Dorota Bańkowska-Polak, Mariusz Sałamacha
Hypodermoclisis i podskórne podawanie leków w opiece paliatywnej – nasze doświadczenia
HYPODERMOCLISIS AND SUBCUTANEOUS DRuG ADMINISTRATION IN PALLIATIVE CARE – OUR EXPIERIENCE
Społeczny Zakład Opieki Hospicyjnej „Hospicjum Dobrego Samarytanina” w Lublinie
Kierownik: lek.med. Dorota Bańkowska-Polak
Streszczenie
Hypodermoclisis is a method of subcutaneous fluid administration particularly useful in palliative care of elderly patients when intravenous access may be difficult. Subcutaneous fluid and drug administration is safe, easy, suitable and less distressing to the patient. This method is particularly useful in home care.
WSTĘP
Jest rzeczą naturalną, że postęp w dziedzinie medycyny powoduje wypieranie niektórych metod terapeutycznych i zastępowanie ich nowymi. Olbrzymim krokiem było wprowadzenie wkłuć z zastosowaniem materiałów syntetycznych, pozwalających na długotrwałe i bezpieczne podawanie płynów infuzyjnych i leków. Zaniechano i zapomniano o starej i dawniej bardzo popularnej metodzie nawadniana z wykorzystaniem rezerwuaru tkanki podskórnej. Nikogo nie dziwi podskórne podawanie insuliny, czy drobnocząsteczkowych heparyn i innych leków. Obserwuje się nawet renesans przezskórnego podawania leków, a wprowadzenie do terapii farmaceutyków w postaci plastrów o powolnym uwalnianiu leków uważa się za nowoczesną i bardzo wygodną metodę terapii. Przykładem są powszechnie stosowane opioidy (Durogesic, Transtec) czy hormonalna terapia zastępcza. Natomiast podskórne podawanie płynów infuzyjnych wydaje się szokować nie tylko chorych, ale także personel medyczny. O tej możliwości nawodnienia nie informuje się już studentów medycyny. Jednak hypodermoclisis może znaleźć ponownie zastosowanie głównie w opiece paliatywnej i geriatrii.
DEFINICJA
Hypodermoclisis jest bezpieczną i efektywną metodą podskórnego nawadniania chorych w stanie średnio nasilonego odwodnienia, stosowaną głównie w geriatrii i opiece paliatywnej. Tą drogą podawane są również niektóre leki stosowane w terapii objawowej.
HISTORIA
Dość powszechnie hypodermoclisis jako metoda nawadniania i podawania leków stosowana była w latach 40. początkowo u dzieci a potem u dorosłych. W latach 50. w wyniku powszechnego stosowania płynów hiperto- nicznych oraz hipotonicznych i dużych ich objętości obserwowano i opisywano wiele działań ubocznych, miejscowych i ogólnych. Na pewien czas odstąpiono od tej metody terapeutycznej (1, 10, 12). W latach 80. w wielu artykułach opisywano potencjalne korzyści stosowania tej metody nawadniania a Rochom (16) w 1997 r. opublikował przegląd literatury na ten temat.
PRZYCZYNY ODWODNIENIA
U osób w starszym wieku obserwuje sie zaburzenia homeostazy w konsekwencji przejawiające się niechęcią do przyjmowania płynów. Stan ten nasilają styl i tryb życia oraz zaburzenia i choroby tego okresu, jak: demencja, choroba Alzheimera, cukrzyca, choroby przebiegające z podwyższeniem temperatury i długotrwałym unieruchomieniem. Jak donosi Arizon (1) odwodnienie rozpoznawane jest u 6,7% osób starszych hospitalizowanych, a w 1,4% przypadków jest przyczyną hospitalizacji. Odwodnienie jest w USA drugą po zapaleniu płuc przyczyną zgonu w domach opieki typu nursing home, a wskaźnik śmiertelności w przypadkach nieleczonego odwodnienia sięga 50% w domach opieki długoterminowej.
Zmniejszenie doustnego przyjmowania płynów i odwodnienie jest częstym objawem zaawansowania choroby nowotworowej. Przyczyną może być kacheksja, wstręt do przyjmowania płynów, nudności i wymioty (nawet w 80% przypadków), biegunki, przetoki, choroby jamy ustnej, zespół małego żołądka, zaparcia, dysfagia czy zaburzenia nastroju i zaburzenia psychiczne.
ROZPOZNANIE I SKUTKI ODWODNIENIA
Przed interwencją terapeutyczną należy rozpoznać i oszacować stan odwodnienia biorąc pod uwagę:
1. Podaż płynów.
2. Wydanie i utratę płynów.
3. Stan ogólny chorego.
4. Objawy odwodnienia.
5. Badania laboratoryjne.
Dzienne zapotrzebowanie na płyny u dorosłego pacjenta o normalnej budowie ciała (ok. 75 kg), przebywającego na oddziale intensywnej terapii czy oddziale chirurgicznym wynosi około 2300-2500 ml. Natomiast u chorych w stanie terminalnym często dochodzi do krytycznej utraty masy ciała w wyniku kacheksji nowotworowej pierwotnej lub wtórnej. Szacuje się, że przy spadku wagi o 30 kg dobowe zapotrzebowanie na płyny zmniejsza się do około 870 ml. Towarzyszące ciężkiemu stanowi ogólnemu zaburzenia a szczególnie wymioty wpływają na utratę wewnątrzkomórkowej wody, co pobudza osmoreceptory podwzgórza do stymulacji wydzielania ADH. Konsekwencją tego stanu jest hiponatriemia w granicach 125-137 mmol/L. Podobne działanie obserwuje się przy stosowaniu morfiny (22).
Przy utracie płynów należy przede wszystkim wziąć pod uwagę diurezę, pocenie się, biegunki i ocenę objętości wymiotów oraz temperaturę ciała i hiperwentylację. Do najczęstszych objawów klinicznych odwodnienia należy: obniżenie sprawności fizycznej i psychicznej, uczucie pragnienia, suchość jamy ustnej, zmniejszenie elastyczności skóry, hipotensja przy pionizacji, zmiany ciśnienia, tachykardia, oliguria czy wzrost temperatury niezwiązany z infekcją. Część tych objawów jest wywołana przez inne przyczyny, czego przykładem jest suchość jamy ustnej przy oddychaniu przez usta, infekcje, awitaminozy czy stosowanie opioidów, antydepresantów czy neuroleptyków. Wiotkość skóry może być spowodowana chudnięciem czy starzeniem się.
W badaniach laboratoryjnych, u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej, często spotykamy się z obniżeniem poziomu protein, hemoglobiny, hematokrytu, sodu i mocznika oraz kreatyniny. Z tego powodu badania laboratoryjne nie zawsze są pomocne w ocenie stanu chorego. Niski poziom kreatyniny jest często wynikiem spadku masy mięśniowej a niski poziom mocznika może świadczyć o niewydolności wątroby. Poziom sodu jest więc najczęściej niski (stymulacja wydzielania ADH) przy prawidłowym lub obniżonym poziomie kreatyniny i mocznika.
Reasumując ocena stopnia odwodnienia w zaawansowanej chorobie nowotworowej jest dość trudna a objętość podawanych płynów należy regulować oceniając klinicznie stan ogólny chorego. Często bierzemy pod uwagą nie tylko ciśnienie czy stan błon śluzowych, ale konieczne jest dość częste badanie fizykalne ze szczególną oceną obrzęków kończyn, obrzęków wzdłuż tułowia i zastoju nad płucami. Oceniając zapotrzebowanie na płyny można przyjąć opcję, która dość dobrze sprawdza się w praktyce: zapotrzebowanie dobowe na płyny powinno być o 500 ml większe niż diureza.
TECHNIKA I MIEJSCE PODAWANIA
Do podskórnego podawania płynów stosowane są powszechnie używane syntetyczne wkłucia dożylne typu venflon o średnicy 25 G i długości 40 mm (niebieskie). Mała średnica wkłucia zapobiega przypadkowemu, zbyt szybkiemu wlewowi płynów. Ponadto syntetyczna kaniula nie rani tkanki podskórnej i może przebywać w ciele chorego dość długo. Stosowane są również wkłucia z metalową igłą typu butterfly. Tego typu wkłucia zakładane są zwykle w miejscach stabilnych ruchowo. Przed założeniem wkłucia skórę tej okolicy należy dokładnie oczyścić i odkazić stosując powszechnie dostępne środki dezynfekcyjne. Używanie sterylnych rękawiczek nie jest konieczne, ale staramy się by wkłucie założone było jałowo (4, 22). Do ufiksowania najlepiej jest stosować transparentny opatrunek w celu oceny wystąpienia ewentualnego stanu zapalnego. Igłę wkłuwamy głęboko w tkankę podskórną pod kątem 45 stopni. Bardzo ważne jest jak najbardziej jałowe przechowywanie i używanie koreczków – szczególnie, gdy leki i płyny podaje przeszkolona rodzina chorego. Zapobiega to infekcjom tkanki podskórnej.
Do hipodermoclisis stosujemy w naszym hospicjum wkłucia w okolicę jamy brzusznej, które zakładamy głęboko w tkankę podskórną brzucha w pewnej odległości od linii pośrodkowej, ale niezbyt daleko, by umożliwić choremu spoczynek w pozycji na boku. Staramy się również zakładać wkłucie w pewnej odległości od blizn pooperacyjnych ze względu na swobodne rozprzestrzenianie się płynów oraz w oddaleniu od stomii i ran czy przetok. Miernie nasilone wodobrzusze nie jest przeciwwskazaniem do założenia wkłucia. Umiejscowienie wkłucia w tkance podskórnej brzucha jest korzystne ze względu na dość dużą rozciągliwość i pojemność tkanki podskórnej. Innymi opisywanymi w literaturze miejscami wkłuć do wlewów podskórnych są: boczno-przednia powierzchnia uda, przednia powierzchnia klatki piersiowej, boczna powierzchnia ramienia czy okolica podłopatkowa. Wkłucia typu butterfly (motylek) zakładane są tylko na klatce piersiowej ze względu na obecność metalowej igły. Zazwyczaj skąpy rezerwuar tkanki podskórnej klatki piersiowej i innych okolic uniemożliwia podawanie większej ilości płynów infuzyjnych. Stosowanie wkłuć typu motylek jest przeciwwskazane w obrębie jamy brzusznej ze względu na przemieszczanie się igły przy zmianach pozycji.
WSKAZANIA
W przypadkach, gdy szybkie i ratujące życie nawodnienie nie jest konieczne i występują trudności z założeniem wkłucia obwodowego lub centralnego – podskórne podawanie płynów i niektórych leków wydaje się zasadne i wskazane. Szczególnym wskazaniem ze względu na bezpieczeństwo i łatwość obsługi jest stosowanie hipodermoklizy i podskórnego podawania leków u chorych przebywających w domu, nad którymi opiekę sprawuje rodzina.
W opiece paliatywnej spotykamy się z trudnościami w założeniu wkłucia obwodowego i innymi wskazaniami u pacjentów:
1. po licznych chemioterapiach,
2. wyniszczonych,
3. otyłych,
4. z niewyczuwalnym tętnem obwodowym,
5. z zaburzeniami krążenia obwodowego,
6. z obrzękami limfatycznymi,
7. pobudzonych psychoruchowo i niewspółpracujących.
8. chorych z szybko pojawiającym się odczynem zapalno-zakrzepowym przy stosowaniu wkłucia dożylnego,
9. objętych opieką domową niekwalifikujących się do transportu celem założenia wkłucia centralnego czy obwodowego,
10. w przypadku braku wykwalifikowanego personelu,
11. przy uporczywych nudnościach i wymiotach,
12. w przypadkach częstych wymian wkłuć z uwagi na ich szybko powstającą niedrożność,
13. przy osłabieniu uniemożliwiającym doustne przyjmowanie leków,
14. przy zaburzonym wchłanianiu z przewodu pokarmowego.
Dość często występują poważne trudności z założeniem wkłucia do żył centralnych z dostępu nadobojczykowgo, podobojczykowego czy szyjnego z powodu:
1. rozległych ran i nacieków nowotworowych w regionie wkłucia,
2. pakietów węzłów chłonnych,
3. przewlekłej sterydoterapii,
4. nasilonego zespołu żyły głównej górnej,
5. zaburzeń krzepnięcia,
6. chorób płuc narażających na przypadkowe nakłucie osklepka opłucnej,
7. braku współpracy i pobudzenia chorego.
INFUZJE PŁYNÓW
Nie zaleca się podawania hipertonicznych i wolnych od elektrolitów płynów ze względu na przemieszczenia wody i elektrolitów w organizmie. Literatura donosi o podawaniu tą drogą do 3000 ml płynów na dobę przy zastosowaniu jednocześnie dwóch wkłuć. W większości przypadków takie ilości płynów u chorych w stanie terminalnym są niewskazane (z wyjątkiem masywnych biegunek czy wymiotów), a wręcz szkodliwe (11,18, 22). Przyjmuje się trzy główne sposoby nawodnienia podskórnego (22):
1. 24-godzinny wlew z prędkością około 40 ml/h – ta metoda wymaga unieruchomienia chorego w łóżku.
2. Wlew 12-godzinny, najczęściej nocny z przepływem około 80 ml/h.
3. Bolusy 500 ml roztworów od 1 do 3 razy dziennie we wlewach trwających około 2-3 godzin.
Gilli (10) zauważył, że wolny przepływ do 75 ml/h zapobiega powstawaniu miejscowego obrzęku. Opierając się na naszych doświadczeniach w większości przypadków w daleko zaawansowanej chorobie nowotworowej jako uzupełnienie doustnego przyjmowania płynów wystarczające jest podawanie 500 ml roztworu na dobę. W naszym hospicjum stosowaliśmy głównie wlewy 500ml roztworów podawane w ciągu 2 godzin. Obserwowaliśmy ich dobrą tolerancję. Z powodzeniem stosowaliśmy również 1500 ml wlew nie obserwując działań ubocznych i powikłań infuzji. Podobnie Arizon (1) stosował hipodermoclisis u 57 chorych głównie z powodu odwodnienia i gorączki, a średni okres podawania wynosił 15,9 dni, przy średniej objętości płynów 1161 ml w ciągu doby.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Arinzon Z., Feldman J., et al.: Hypodermoclisis (subcutaneous infusion) efective mode of treatment of dehydratation in long-term care patient. Arch. Gerontol. Geriat., 2004, 38, 167-173. 2. Ashby M., Fleming B.G., et al.: Subcutaneous fluid infusion (Hypodermoclisis) in palliative care new role for an old trick. Med. J. Aus., 1992, 156, 669. 3. Berger E.Y.: Nutrition by hipodermoclisis. J. Am. Geriatr. Soc., 1984, 32, 199-203. 4. Brown, Mary K.: Hypodermoclisis: another way to replace fluid. Nursing 2000, 30(5), 58-59. 5. Bruera E., Stoutz N.: Comparison of Two Different Concentrations of Hialurinidase in Patients Receiving One-Hour Infusion of Hialuronidase. J. Pain. Symt. Man., 1995, 10(7), 505-509. 6. Bruera E., Stoutz N., et al.; Concentraton of hialutonidase in patients recervin one our hypodermoclisis. J. Pain. Symptom Man., 1995, 10, 505-9. 7. Champoux N DuSach., et al.: Single-dose pharmacokinetics of ampicillin and tobramycin administrated by hypodermoclisis in young and older health volunteers. Br. J. Clin. Pharm., 1996, 42, 325-331. 8. Ferry M., Leverve C.: Comparison of subcutaneous and intravenous administration of solution of amino acids in older patients. J. Am. Geriatr. Soc., 1997, 45, 957-960. 9. Frisoli A.J., de Paulo A.P.: Subcutaneous Hydratation by hypodermoclisis: a protocol and low cost treatment for elderly patients. Drug & Aging 2000, 16 (4), 313 -320. 10. Gill, Sudeep.: Hypodermoclisis in the Treatment of Dehydratation. Am. Family Phys., 11/1/2001, 64 issue 9, p.1516, p3. 11. Huffman, Brook.: Hypodermoclisis: A Cure for Moderate Dehydratation. Am. Family Phys., 1999/01/05, 59 (9), 2617-2619. 12. Jain S., Mansfield M.H.: ?Subcutaneous fluid administration ? better than the intravenous approtch?. J. Hospital Infection 1999, 41, 269-273. 13. Kujawska-Tenner, Łuczak J., i wsp.: Zwalczanie bólów nowotworowych MZiOS Warszawa 1994, 27-29. 14. O´Keeffe S.T., Lavan J.N.: Subcutaneos fluids in elderly hospital patients with cognitive impairment. Gerontology 1996, 42, 36-9. 15. Regnard C.: Letters ? Re: Comparisons Concentration of Hialuronidase. J. of Pain. Sympt. Man., 1996, 12(3), 147. 16. Rochan P.A., Gill S.S., et al.: A systematic revive of the evidence for hypodermoclisis to treat dehydratation in older people. J. Gerontol. Med. Sci., 1997, 52A, M169-M.176. 17. Roemer-Becuwe C., Vigano A., et al.: Safety of Subcutaneous Clodronate and Efficacy in Hypercalcemia of Malignancy. A Novel Route of Administration. J. Pain Sympt. Man., 2003, 26, 843-847. 18. Sasson, Memahem.: Hypodermoclisis: An Alternative Infusion Technique. A Family Phys. 11/1/2001, 64, issue9, p1575, p4. 19. Schen R.J., Arielli.: Administration of potassium by subcutaneous infusion in elderly patients. BMJ 1982, 285, 1167-8 and p.1516. 20. Schen R.J., Singer-Edelstein M.: Subcutaneous infusion in the elderly. J. Am. Geriatr. Soc., 1881, 24, 583-585. 21. Slesak G., Schniirle J.W.: Comparison of subcutaneous and intravenous rehydratation in geriatric patients: a ramdomised trial. J. Am. Geriatr. Soc., 2003, 52(2), 155-160. 22. Steiner N., Bruera E.: Methods of Hydratation in Palliative Care Patients. J. Palliat. care 1998, 14(2), 6-13. 23. Twycross R., Frampton D.: Opieka paliatywna nad terminalnie chorym. Abedik Bydgoszcz 1996, 77-78. 24. Twycross R Lack S.: Leczenie terminalnej fazy choroby nowotworowej. PZWL 1991, 36-37. 25. Twycross R.: Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press 1997, 170-171.
