W perspektywie psychologicznej śmierć jest traktowana jako szczególna kategoria egzystencjalna. I chociaż przez nauki przyrodnicze traktowana jest jako fakt powszechny i naturalny kres życia jednostkowego, to z perspektywy doświadczenia osobowego jest czymś absurdalnym, budzącym sprzeciw, czymś trudnym do zaakceptowania. Szczególnie, gdy dotyka ona kogoś naprawdę bliskiego, i gdy radykalnie skraca się perspektywa czasu, gdy staje się bardzo realna – budzi przerażenie. Trwoga śmierci wynika z doświadczenia ludzkiego dramatu istnienia. Zdaniem Jaspera egzystencjalny wymiar śmierci jako sytuacji granicznej przejawia się również w tym, że może ona być powodem rozpaczy, nihilizmu i poczucia samotności. Rozpacz rodzi się z bezgranicznej woli życia, nihilizm zaś z braku wartości i sensu „kiedy w obliczu śmierci nie potrafię znaleźć już nic ważnego, oddaję się nihilistycznemu zwątpieniu”. Śmierć dla świadomości podmiotowej oznacza nieznane, dla empirycznego istnienia – zniszczenie, dla egzystencji – życie. Tutaj można upatrywać możliwości łagodzenia lęku przed śmiercią, gdy dla jednostkowego podmiotu śmierć oznacza życie, i to takie, które nadaje znaczenie i sens temu, co minęło – życiu, które właśnie dobiega kresu. Nie dotyczy to nagłej śmierci własnej, bo wówczas nie ma czasu na refleksję, ale dotyka tych, którzy zaskoczeni muszą zmierzyć się ze śmiercią i stratą kogoś naprawdę bliskiego. W chorobie nowotworowej jest czas na „mocowanie” się ze śmiercią. Tu człowiek i jego bliscy oraz profesjonaliści mają czas na uświadomienie sobie własnej niemocy wobec nieubłaganej śmierci. Mają czas na przystosowanie, czas by wypracować własną postawę wobec nieuniknionego – często tego czasu jest tak mało, ale niekiedy wydaje się, że aż za dużo.

Przestrzeń lęków człowieka umierającego na raka nie ogranicza się jedynie do lęku przed śmiercią, chociaż implicite zawiera on również lęk przed samym umieraniem i agonią jako ostatnią fazą życia poprzedzającą ostateczne odejście. Podstawą lęków chorego na raka jest utrata poczucia bezpieczeństwa. Pracujący z chorymi na raka wiedzą doskonale jak często i jak bardzo zmieniają się emocje oraz nastrój ich podopiecznych. Niekiedy chory sprawia wrażenie jak by był jednym wielkim lękiem. Lęk bardzo łatwo przeradza się w agresję, wówczas chory przyjmuje postawę walki, lub biernego sprzeciwu z odmową przyjmowania leków, posiłków, kontaktów z innymi, dalej pozostaje tylko płacz z bezsilności. Te i podobne zachowania są wyrazem postawy bierno-agresywnej. Przyczyn tego może być wiele, jak wiele jest ludzkich pragnień i oczekiwań. Dotyczą nie tylko teraźniejszości i przyszłości, ale również przeszłości. Niedoinformowanie chorego o jego poważnej chorobie, rokowaniu i przewidywanym leczeniu wprowadza w błąd chorego, wzbudza w nim nierealne oczekiwania i nadzieje. Kiedy stan się ostatecznie z czasem pogarsza chory zaczyna się coraz bardziej niepokoić, denerwować, podejrzewać, że nie jest leczony w odpowiedni sposób. Przeżywając dysonans pomiędzy tym, co wie, a tym jak się czuje, będąc zdezorientowany, przeczuwa, że jest okłamywany, traci poczucie bezpieczeństwa, a to powoduje niepotrzebną irytację i konflikty. To z kolei budzi kolejną sferę silnych lęków. Obejmują one wszystkie sfery życia i egzystencji człowieka. Lęk umierającego na raka jest jednym z komponentów bólu wszechogarniającego, dotyka sfery fizycznej, psychiczno-społeczno-ekonomicznej i duchowej.

- choroby – jej przebiegu, przewidywanych lub nieprzewidywalnych postępów, bólu, duszności i innych dokuczliwych objawów, utraty zdolności samoobsługi, dokuczliwości terapii, umierania itd.,

- ciała chorego – wyglądu, nieprzyjemnego zapachu, zewnętrznych zmian na ciele.

- utratę jakości życia, możliwości decydowania o sobie i wpływania na to, co się dzieje w domu z dziećmi, współmałżonkiem, starszymi rodzicami, o zapewnienie w miarę normalnego funkcjonowania rodziny mimo choroby,

- utratę kontaktów społecznych, zawodowych, środowiskowych, lęk przed reakcją z ich strony, bycia ciężarem dla najbliższych, uzależnienie od innych, utratę atrakcyjności osobistej,

- wydatki związane z leczeniem, utratę pracy, zapewnienie nie gorszego jak do tej pory statusu ekonomicznego,

- utratę pozycji i roli pełnionej dotychczas w rodzinie, w pracy, w swoim środowisku, lęk przed wywiezieniem do szpitala, lęk przed opuszczeniem, izolacją.

- utratę wysoko cenionych wartości, utratę godności, wartości samego siebie, o przedmiotowe traktowanie niekiedy,

- o wartość i sensowność kończącego się już życia, o spełnienie życia, a nawet o to, czego w mijającym życiu zabrakło, aż wreszcie,

- lęk o przyszłość – o to, co czeka go po śmierci, lęk przed karą za życie nie całkiem doskonałe.

Jak widzimy świat lęków człowieka umierającego na raka, to nie tylko lęk przed samą śmiercią, ale cała galaktyka powiązanych ze sobą lęków i obaw, pragnień i dążeń, spełnionych i niespełnionych marzeń. Mają one fundamentalne znaczenie dla jakości życia w chorobie, i jakości umierania. Lęki te, jak i inne stany emocjonalne, łatwo udzielają się osobom towarzyszącym umierającemu tj. krewnym chorego, odwiedzającym go, ale szczególnie tym, którzy go pielęgnują i opiekują się nim – tym, którzy najwięcej poświęcają mu czasu. Dlatego wydaje się ważnym zrozumienie natury tego lęku, by jako profesjonaliści, umieć lepiej sobie z nim radzić, a tym samym poprawić jakość sprawowanej opieki nad chorym terminalnie i jego krewnymi, którzy na swój sposób przeżywają te same lub podobne lęki co chory.

Lęk przed śmiercią rozumie się jako uczucie zagrożenia przez zjawisko przemijania i końca życia. Jednym z komponentów lęku wobec śmierci jest tzw. zachowanie oczekujące, czyli antycypacja przyszłego nieszczęścia lub niekorzystnego wydarzenia o niewiadomym przebiegu. W języku potocznym, jak i w literaturze tanatologicznej lęk i strach są traktowane zamiennie. Należy jednak rozróżnić pomiędzy lękiem i strachem. Chociaż mają one tę samą podstawę fizjologiczną różnią się w swojej treści obrazem psychologicznym. Strach występuje, gdy niebezpieczeństwo jest widoczne, konkretne, obiektywne, natomiast lęk, gdy jego przedmiot jest niekonkretny, „ukryty”, subiektywny. Lęk może być stanem chwilowym lub przejściowym, albo też stanem stałym wówczas występuje jako cecha osobowości. Mówimy wówczas o osobach lękliwych, ciągle niepewnych, zaniepokojonych, pełnych obaw. U tych osób lęk jest niejako bezprzedmiotowy, trudno poddaje się perswazji, zwłaszcza gdy jego źródłem był brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnych fazach indywidualnego rozwoju. Jest konsekwencją braku poczucia bezpieczeństwa. Niekiedy lęk o dużym nasileniu, niezależny od świata zewnętrznego, jawi się jako przejaw zaburzeń patologicznych i należy go odróżnić od przejawów lęków będących antycypacją wydarzeń przyszłych lub reakcją na sytuację zewnętrzną. Ten rodzaj lęku jest związany z utratą kontroli nad sytuacją choroby, panowania nad własnym ciałem, czynnościami fizjologicznymi itd. To również brak kontroli poznawczej – przewidywalności tego, co przyniesie czas, kolejny dzień choroby.

W perspektywie śmierci, a zwłaszcza w jej bezpośredniej bliskości pojawia się szczególne zainteresowanie tym, co rzeczywiście dobre, a co złe, co godne, a co uwłaczające człowiekowi. Pojawia się pytanie o prawdziwe wartości. Ulegają weryfikacji stare kryteria postępowania – życie poddawane jest krytycznej, niekiedy surowej ocenie. Często przypominają się dawno zapomniane krzywdy i winy wyrządzone lub/i doznane, a z nimi obawy, czy zdołam to naprawić, o ile jest to w ogóle możliwe. Dokonuje się życiowego bilansu i weryfikacji planów na przyszłość, oceny własnych osiągnięć i zmarnowanych szans. Ocenie podlega również stosowany w życiu system wartości, który miał istotny wpływ na jego przebieg. Wspomniane oceny rozgrywają się w wewnętrznym dialogu, a wszystko dzieje się przed sobą samym, potem przed historią lub/i tymi, którzy po mnie pozostaną, aż wreszcie – przed samym Bogiem-sędzią. To wszystko oczywiście związane jest z działaniem sumienia, które staje się wówczas bezpośrednim i bezkompromisowym oskarżycielem człowieka. Perspektywa rozliczenia się z życia jest więc kolejnym źródłem lęku przed śmiercią. Wszystko to może mieć miejsce pod warunkiem, że zainteresowane osoby w większym lub mniejszym stopniu są świadome zbliżającej się nieuchronnie śmierci.

Powszechnym zjawiskiem w życiu społecznym jest zanik obustronnych komunikacji między grupami aktywnymi życiowo i osobami starszymi i chorymi. Sytuację pogarszają próby zatuszowania lub ukrywania prawdy przed chorym, które sprawiają, że między bliskimi a chorym powstają barykady we wzajemnej komunikacji. Brak porozumienia i konflikty zawsze prowadzą do samotności. Perspektywa osamotnienia jest więc następnym źródłem lęku wobec śmierci. Najbliżsi stają się dalecy, między nimi powstała „przepaść”. Temu procesowi może towarzyszyć ambiwalencja sprzecznych uczuć.

Z perspektywy psychologii analitycznej ogólniejszą kategorią, wyjaśniającą ambiwalentność uczuć względem drugiego człowieka jest gra pomiędzy popędem życia (Eros) a popędem śmierci (Tanatos). Freudowski konflikt pomiędzy tymi instynktami – jak przypuszcza Makselon – staje się źródłem lęku przed śmiercią. Obok którego Freud wyróżnia jeszcze jedną jego formę, jest nią lęk oddzielenia. Jego istotą jest obawa przed utratą jakiegoś wysoko cenionego obiektu. Oddzielenie od pierwotnego przedmiotu miłości (matki) jest pierwowzorem lękowych reakcji wiążących się ze śmiercią, które występują w formie obawy przed byciem porzuconym, zdaniem się tylko na siebie. W tym znaczeniu lęk przed śmiercią oznacza bojaźń najbardziej radykalną, spośród tych, jakie są do pomyślenia, gdyż jest totalnym oddzieleniem jednostki od jej dotychczasowych relacji względem świata i ludzi.

Dla osób towarzyszących i pomagających umierającemu „śmierć jest dobitnym przejawem mocy, nad którą nie mamy żadnej kontroli, jest jak olbrzym, w którego objęciach jesteśmy słabi, którego bliskość może być łagodna, ale którego wezwanie musi być wykonane. Jest ona niewidzialna, nieuchwytna, niezrozumiała i stąd w pewnej mierze nieznana, pobudzająca do lęku, jest czymś, co zawsze prowadzi do zatrwożenia”. Od czasu wypowiedzenia tych słów minęło sporo czasu, a jednak są one ciągle aktualne mimo ogromnego postępu w dziedzinie leczenia i pielęgnacji ciężko chorych i umierających.

Łagodzenie lęków i niepokojów chorych na raka przypomina pracę legendarnego Syzyfa. Gdy udaje się opanować jeden lęk, na jego miejsce powstaje nowy. Z pokonywaniem lęku jest podobnie jak z leczeniem przeciwbólowym w terminalnej fazie choroby nowotworowej – trzeba to robić nieustannie i w sposób adekwatny do powstającego bólu. Drugie podobieństwo polega na tym, że gdy ból nie jest w porę leczony rozszaleje się w sposób niekontrolowany, wtedy jest trudny do opanowania, i aby go uśmierzyć trzeba stosować o wiele większe dawki leków i bardziej skomplikowane procedury. Podobnie jest z lękiem. Trzeba go uśmierzać ciągle, i w zależności od jego pochodzenia używać adekwatnych metod – niekoniecznie zaraz farmakologicznych. Lęki i niepokoje pozostawione sobie po pewnym czasie mogą przerodzić się w panikę lub rozpacz o wiele trudniejsze do opanowania. Chory zaczyna być tzw. trudnym pacjentem. Oczywiście wiele jest lęków natury fizjologicznej, i te należy opanowywać za pomocą środków medycznych, jak i psychologicznych, takie skojarzone działanie daje najlepsze rezultaty. Dostarcza choremu dodatkowo emocjonalnego wsparcia i przywraca mu poczucie bezpieczeństwa, tym samym łagodzi się niepokój i lęk. Ta sfera oddziaływania psychicznego jest często niedoceniana przez personel medyczny, lekarzy i pielęgniarki. Niektórzy jednak zauważają siłę swojego oddziaływania i poświęcają choremu nieco więcej czasu. Nie chodzi tu o wydłużanie czasu pobytu przy łóżku chorego w nieskończoność, ale bardziej chodzi tu o jakość tego kontaktu. Nie należy też szukać żadnych „sztuczek” psychologicznych, bo takich po prostu nie ma. Potrzeba raczej empatycznego tj. zwykłego, nacechowanego szczerością, życzliwością, przyjaźnią i kulturą osobistą kontaktu, który zawiera odpowiednią dozę delikatności i szacunku wobec chorego. Tego typu obecność jest kontaktem leczącym, jest spotkaniem dwóch osób pomagającej i otrzymującej pomoc. Można poprawić swoje umiejętności na kursach z komunikacji interpersonalnej. Nic jednak nie zastąpi szczerej motywacji i rzeczywistego zainteresowania pomocą choremu terminalnie i jego rodzinie. Osoby te łatwo rozpoznać, są lubiane i „rozchwytywane” przez chorych i cierpiących krewnych, a cenione w zespołach hospicyjnych. Takie właśnie podejście należy między innymi do istoty ruchu hospicyjnego i dobrej opieki paliatywnej, co wyróżnia je spośród innych form opieki zdrowotnej.

Niemałą rolę w dziedzinie redukcji lęków chorego mają organizatorzy służby zdrowia dla terminalnie chorych na raka. Mają oni bowiem duży wpływ na warunki i klimat pracy. W obniżaniu lęku przed śmiercią atmosfera pracy jest tu niezmiernie ważna. Zgodnie z zasadą, że nikt nie może dać tego, czego nie posiada, to jeżeli w zespole panują napięcia, konflikty, niezdrowa rywalizacja albo, gdy problemy organizacyjne, chaos, niesprawiedliwy podział ról i obowiązków, a także niejasny system wynagradzania i premiowania, panują niesprawiedliwe podziały (ważniejszych i mało ważnych, lepszych – pracujących przy chorym, i tych gorszych – służebnych) lub uniemożliwia wzajemne kontakty podzespołów, to sama atmosfera pracy staje się pełna napięć i tym samym lękorodna¹. Ale też z drugiej strony, tam gdzie atmosfera pracy jest „zbyt dobra”, gdzie praca traktowana jest niemal jako spotkanie towarzyskie i najważniejsze wydaje się miłe spędzenie czasu, tam zespół jest tak zajęty sobą, że dla chorego pozostają jedynie okruchy czasu. Czynności wykonywane są rutynowo, w pośpiechu a ten nie sprzyja delikatności. Chory tak traktowany czuje się jak przedmiot, zepchnięty na margines, rozmowy toczą się nad jego głową w czasie wykonywania niezbędnych czynności. Na wezwanie długo musi czekać, aż wreszcie ktoś przyjdzie. Tymczasem chory nie mogąc się doczekać kogoś, kto się nim opiekuje zaczyna odczuwać lęk. Gdy takie sytuacje się powtarzają, lęk i niepokój skutecznie utrwala się i trudno go potem opanować. W obydwu przypadkach można raczej mówić o generowaniu lęków, niż o ich rozpraszaniu. Niezrozumiałe dla chorych napięcia budzą lub wzmacniają już istniejące lęki. Roznoszone są niczym emocjonalne (psychiczne) zarazki z całym personelem, po domach i po ośrodkach lub oddziałach. Brak tego, co się nazywa higieną psychiczną okazuje się w konsekwencji kolejnym źródłem lęków, tym razem, przenoszonych na chorego.

Takie postawy są oczywiście obce idei hospicyjnej, co więcej, ruch hospicyjny jest właśnie zanegowaniem takiego stosunku do chorego. Tu najważniejszy jest pacjent. Chorego traktuje się jako podmiot, a nie przedmiot opieki, to on jest tu najważniejszy. On i jego najbliżsi krewni równie cierpiący i potrzebujący opieki, znajdują się w centrum zainteresowania całego zespołu. Profesjonalność na wysokim poziomie, a przy tym ofiarność, poświęcenie i oddanie, a nadto wzajemna życzliwość, to codzienność w pracy hospicyjnej wszystkich jego pracowników i wolontariuszy, bez tych przymiotów hospicjum przestałoby być tym, czym ono jest. Dlatego hospicja stwarzają odpowiednie środowisko, które pomaga łagodzić lęk przed śmiercią, jak i rozliczne lęki oraz niepokoje wynikające z sytuacji choroby nowotworowej, zwłaszcza fazy terminalnej.

Kolejną kwestią mającą znaczenie dla redukcji lęku chorego terminalnie jest komunikacja interpersonalna a szczególnie język komunikacji. Nie sposób w tym krótkim wystąpieniu przekazać wszystkich zasad prawidłowej komunikacji, które stanowią profilaktykę lękową w leczeniu i pielęgnacji chorego na raka. Przypomnę jedynie ogólną zasadę. Chodzi o to, by rozmowa czy spotkanie z chorym wzmacniało w nim poczucie bezpieczeństwa, a przynajmniej go nie naruszało. By chory miał poczucie panowania (kontroli) nad tym, co się z nim i wokół niego dzieje. By miał czas przystosować się do nowej sytuacji².

Nie jesteśmy w stanie zlikwidować wszystkich lęków i obaw u chorych terminalnie dotyczących sfery fizycznej, chociaż są one najbardziej konkretne i namacalne. Naszym zadaniem jest w porę je uśmierzać używając do tego całej naszej profesjonalnej wiedzy i umiejętności. Lęki ze sfery psychiczno-społecznej, o których była mowa wyżej, są mniej konkretne, trudniejsze niekiedy do zwerbalizowania i do rozproszenia. Za tymi lękami stoi zazwyczaj troska o kogoś lub o coś dla chorego ważnego. Do ich opanowania potrzebna jest już praca interdyscyplinarna – pracowników medycznych i niemedycznych (np. pracowników socjalnych, prawników, doradców rodzinnych, psychologów i in.) oraz wolontariuszy różnych specjalności i umiejętności.

Najbardziej subtelną i najtrudniejszą do uśmierzenia lęków jest sfera duchowa: moralna, egzystencjalna, religijna. Te lęki są najmniej „namacalne”, trudniejsze do zlokalizowania. Chociaż na gruncie polskiej psychologii podjęto próby badania i opisu tej sfery życia ludzkiego, to brak w nich bezpośrednich odniesień do chorych terminalnie. To, co staje się najważniejsze dla człowieka w obliczu śmierci jest najmniej poznane i opracowane.

Lęki wywołane przez chorobę np. lęk przed bólem, są najbardziej krzykliwe, domagające się niemal natychmiastowej interwencji. Te natury psychicznej – bardzo dotkliwe, mogą nawarstwiać się i rozciągać w czasie, stając się źródłem dodatkowego cierpienia. Lęki natury duchowej są bardzo zróżnicowane, od bardzo konkretnych do bardzo uogólnionych, nieświadomego pochodzenia. Jedne łatwo zlokalizować i uporać się z nimi, inne okazują się niemożliwe do opanowania aż do śmierci. Większość daje się jednak uśmierzyć, ale trzeba mieć świadomość, że nie da się z nimi rozprawić raz na zawsze, a gdy wrócą znowu trzeba będzie je uśmierzać, podobnie jak uśmierza się ból w terminalnej fazie choroby nowotworowej.

Śmierć i przemijanie w swoim wymiarze egzystencjalnym, zawsze pozostaje w wyraźnej sprzeczności z wolą życia. Trafnie wyraził to Rollo-May jako zwolennik psychologii fenomenologiczno-egzystencjalnej podkreśla on ścisły związek między miłością i doświadczeniem śmierci. Egzystencjalny wymiar śmierci ukazuje się także przez zestawienie jej z miłością, a więc z tym aspektem istnienia, który jest brzemienny w znaczenie psychologiczne. Doznanie głębokiej miłości jest naprawdę możliwe dopiero wówczas, gdy w obliczu śmierci doświadcza się przyjaźni i poświęcenia. Śmierć powoduje to, że miłość jest bardziej intensywna: „miłość nie tylko wzbogaca się przez doświadczenie śmierci, ale przez nie się konstytuuje. Miłość istnieje na przecięciu śmiertelności i nieśmiertelności, dlatego Eros jest półbogiem i półczłowiekiem” jakby jedną nogą jest jeszcze tu, a drugą już po tamtej stronie.