Paweł Baranowski
Współczesne postępowanie lecznicze w urazach kręgosłupa i rdzenia
z Oddziału Neuroortopedii Centrum Rehabilitacji im. prof. Mariana Weissa w Konstancinie
Dyrektor: dr n. med. Janusz Garlicki
Wstęp
Budowa anatomiczna kręgosłupa oraz jego cechy biochemiczne pozwalają na ogromny zakres jego ruchomości nawet podczas normalnego ruchu i obciążenia. Ta niezwykle skomplikowana, a zarazem delikatna architektura kostna kręgosłupa, jego trzonów, nasad, wyrostków stawowych oraz łuków i wyrostków kolczystych, jak również słabo rozwinięty gorset mięśniowy szyi i/lub tułowia oraz duży zakres ruchomości sprawia, że przy nadmiernym ruchu i działaniu gwałtownych sił może dojść do przekroczenia jego wytrzymałości, uszkodzenia jego budowy anatomicznej i naruszenia funkcji stabilności i funkcji ochrony rdzenia i naczyń krwionośnych (18). Dzieje się tak dlatego, że kręgosłup, będąc kolumną wspierającą gorset mięśniowy, jest pod ciągłym obciążeniem ciężaru ciała. Jak podaje Roaf (33), główne siły zewnętrzne powodujące uraz kręgosłupa to kompresja, rozciąganie oraz skręcenie dośrodkowe i odśrodkowe. Siły te mogą działać zarówno w pozycji wyprostowania lub zgięcia, jak i rotacji kręgosłupa.
Gdy kręgosłup na skutek obciążeń fizjologicznych we wszystkich stopniach swobody nadmiernie zwiększa swoją ruchomość mówimy o jego niestabilności. W zależności od poziomu anatomicznego kręgosłupa skutki niestabilności mogą być różne. Pod tym względem każdy segment kręgosłupa posiada swoją specyfikę, zarówno ortopedyczną, jak i neurologiczną. Odcinek szyjny odpowiada za ruchy głowy, piersiowy za utrzymanie żeber i ochronę klatki piersiowej, natomiast lędźwiowy zapewnia ruchy lokomocyjne. Złożoność unerwienia całego ciała przez rdzeń kręgowy sprawia, że im wyżej jest zlokalizowany uraz rdzenia, tym poważniejsze są następstwa dla obwodowego układu nerwowego, z trwałym kalectwem lub śmiercią pacjenta włącznie.
Postępowanie przedoperacyjne
Niezwykle ważne jest właściwe postępowanie od chwili wypadku, poprzez transport, postępowanie diagnostyczne, leczenie operacyjne, właściwą opiekę medyczną i rehabilitację (14, 17, 20, 22, 34, 36). Takie postępowanie jest niezbędne, szczególnie we wczesnym etapie leczenia, gdyż od 3 do 25% urazów rdzenia kręgowego powstaje w okresie po pierwotnym urazie rdzenia. Są to uszkodzenia wtórne, do których dochodzi w czasie transportu lub podczas udzielania pierwszej pomocy (32).
Wczesna pomoc zaczyna się zaraz na miejscu wypadku, co jest związane z postawieniem pierwszej diagnozy i zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniego środka transportu. Każdego nieprzytomnego należy traktować jako potencjalnego pacjenta z urazem rdzenia (18, 19). W pierwszym okresie, jeśli stwierdza się uraz rdzenia, należy go traktować jako uszkodzenia niepełne.
Jeżeli pacjent jest przytomny, przy badaniu należy uwzględnić skargi pacjenta na ból w szyi, w plecach i w kończynach. Mogą występować: słabość mięśni, porażenie lub zmienione czucie na tułowiu i/lub na kończynach (22). Nie wolno zapominać, że objawy mogą być bardzo dyskretne, tak więc badanie neurologiczne powinno być pełne i dokładne.
Przy badaniu należy uwzględnić zewnętrzne rany, a w przypadku kręgosłupa widoczne skręcenie i zbyt duży kąt pochylenia w jednym kierunku (36). Brak tych objawów nie przesądza jednak o możliwości występowania uszkodzenia kręgosłupa (34). Urazy te mogą być bowiem zamaskowane przez współistniejące obrażenia innych narządów, np. głowy, czy klatki piersiowej i brzucha, jak również spożyte środki odurzające, jak alkohol czy narkotyki (19) lub środki przeciwbólowe.
Każdy pacjent z podejrzeniem urazu rdzenia kręgowego powinien dostać tlen podczas transportu. Podczas reanimacji głowę należy utrzymywać w pozycji neutralnej (tj. nie wykonywać ruchów maksymalnego przygięcia i odgięcia).
We wstrząsie neurogennym należy ograniczyć płyny podawane dożylnie, gdyż może to doprowadzić do przeciążenia układu krążenia i spowodować niewydolność krążeniowo-oddechową (obrzęk płuc, zawał mięśnia sercowego) (2). Niezwykle istotne jest prowadzenie bilansu płynów.
Najważniejsze jest jednak natychmiastowe włączenie Solu-Medrolu (metylprednisolon) w zalecanych dawkach (zob. poniżej).
Celem priorytetowym postępowania szpitalnego przedoperacyjnego jest przywracanie tzw. homeostazy fizjologicznej. Istotne jest normalizowanie funkcji życiowych organizmu i poziomu tlenu w krwi oraz ułożenie pacjenta w neutralnej, fizjologicznej pozycji (19, 26). Często w przypadkach urazów rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym dochodzi do niewydolności krążeniowo-oddechowej. W takim przypadku najlepiej jest dokonać intubacji chorego i prowadzić oddech kontrolowany. Jeżeli u chorego objawy te utrzymują się dłużej, najlepiej wykonać tracheostomię (10, 22). U pacjentów z urazem wielonarządowym niezbędne jest zastosowanie intubacji nosowo-żołądkowej w celu odbarczenia żołądka i zabezpieczenia dróg oddechowych przed wymiotami, kontynuowanie bilansu płynnego oraz założenie cewnika do pęcherza (15, 27). Pomiary gazometryczne krwi są niezbędnym badaniem u tych chorych. Według niektórych autorów (36) stanowi to najważniejszy czynnik w leczeniu uszkodzonej tkanki nerwowej, oprócz usunięcia mechanicznego ucisku na rdzeń i naczynia krwionośne. Niedokrwienie wraz z niedotlenieniem stanowi bowiem jedną z głównych przyczyn niepowodzenia w leczeniu chorego po urazie rdzenia kręgowego (19).
Obserwacje kliniczne prowadzone w wielu krajach na świecie, jak również obserwacje własne udowodniły, że niezwykle istotne jest właściwe stosowanie metylprednisolonu (Solu-Medrol). Czas odgrywa ogromną rolę, przy czym najbardziej istotna jest pomoc w tzw. pierwszej złotej godzinie po urazie. Według badań amerykańskich w programie NASCIS I i II włączenie leczenia farmakologicznego Solu-Medrolem, przy stwierdzeniu objawów uszkodzenia rdzenia, powinno nastąpić jak najszybciej, nie dłużej niż do trzech godzin od urazu. Maksymalnie czas ten nie powinien przekroczyć 8 godzin (11, 12, 13). Po tym okresie podawanie Solu-Medrolu jest bezpodstawne (30).
Solu-Medrol powinien być podany w dawce wstępnej tzw. bolus 30 mg/kg przez 15 minut, a następnie po 45 minutach we wlewie ciągłym w dawce 5,4 mg/kg przez 23 godziny, najlepiej w pompie infuzyjnej (11). Wszelkie zmniejszanie lub zwiększanie dawki wpływa negatywnie na skutki leczenia i może nie przynosić zamierzonego efektu terapeutycznego (ryc. 1).
Ryc. 1. Efekty podawania metylprednisolonu na poziom enzymów oksydacyjnych w rdzeniu kręgowym (z: Hall 1992, za zgodą autora).
Korzystne wyniki leczenia preparatem obserwowano zarówno w częściowych, jak i całkowitych uszkodzeniach rdzenia kręgowego. Średnio wynik leczenia przy podawaniu Solu-Medrolu jest lepszy o około 20%, niż u chorych, którzy nie otrzymali takiego leczenia (7, 12, 13).
Ostatnie badania NASCIS III wykazały, że chorzy, u których leczenie Solu-Medrolem włączono do trzech godzin, powinni otrzymywać ten lek przez 24 godziny, natomiast chorzy, którzy otrzymali leczenie po trzech ale przed ośmioma godzinami powinni mieć podtrzymaną dawkę preparatu przez 48 godzin (12, 13). Autorzy zauważają, że w tych przypadkach efekt terapeutyczny jest statystycznie korzystniejszy, ale wzrastają również efekty uboczne. Przypominają również, że postępowanie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie wtórnych uszkodzeń rdzenia poprzez blokadę reakcji lawinowych uszkodzeń błon komórkowych w niedokrwionym rdzeniu. Nie jest to środek leczący rdzeń z już doznanych obrażeń, ale blokujący rozwój wtórnego uszkodzenia rdzenia (12, 13, 25).
Zalecana jest ocena stanu neurologicznego pacjenta, o ile to możliwe według międzynarodowej, standardowej klasyfikacji neurologicznej urazów rdzenia kręgowego (4, 6, 28). Częste powtarzanie badań w celu odnotowania poprawy czy pogorszenia w funkcjach neurologicznych jest warunkiem koniecznym trafnej diagnozy i kwalifikacji do operacji (38).
Jak słusznie uważają Haher i wsp. (24), niezwykle ważne jest to, aby wszystkie badania były wykonane – o ile to możliwe – przez jedną i tę samą osobę, gdyż daje to bardziej wiarygodną ocenę wyników leczenia.
W diagnostyce radiologicznej po urazie kręgosłupa zwykłe zdjęcia rentgenowskie stanowią podstawowy i najszybszy sposób oceny stanu kostnego kręgosłupa. Badanie MRI stanowi obecnie najlepszą technikę, gdyż ocenia nie tylko stan kostny kręgosłupa, ale również zakres uszkodzeń tkanki nerwowej. Jest to badanie, które umożliwia chirurgowi postawienie właściwej diagnozy i podjęcie decyzji co do rodzaju i rozległości interwencji chirurgicznej.
Leczenie chirurgiczne
Podjęcie decyzji dotyczącej leczenia operacyjnego jest uzależnione od rodzaju stwierdzonego uszkodzenia struktur kostnych i układu nerwowego.
W literaturze światowej można znaleźć podzielone zdania na temat warunków wskazujących na konieczność ingerencji chirurgicznej (18). Niektórzy autorzy uważają, że operacja chirurgiczna u osób z lekkimi urazami rdzenia bez ewidentnych cech przemieszczeń kostnych nie prowadzi do poprawy stanu neurologicznego pacjenta (14, 21), a w związku z tym nie jest wskazana. Inni zaś twierdzą, że mimo braku ciężkich uszkodzeń tkanki nerwowej przy istniejących uszkodzeniach kostnych konieczna jest interwencja chirurgiczna, prowadząca do stabilizacji kręgosłupa, która umożliwia wczesne uruchomienie chorego oraz zapobiega wtórnym deformacjom kostnym (3, 18).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ai M. et al.: Treatment of cervical spine injuries with anterior plating. Indications, technique and results, Spine 1991, 16:538-545. 2. Andreshak T.G., An H.S.: Complications of cervical spine surgery. [W:] An H.S., Simpson J.M. (red.) Surgery of the Cervical Spine, Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 3. Asharf J., Crocard H.A.: Transoral fusion for high cervical fractures. J. Bone Joint Surg. 1990, 72B:76-79. 4. ASIA – American Spinal Injury Association. Standards for Beurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. Chicago: American Spinal Injury Association 1996. 5. Baranowski P.: Leczenie niestabilności połączenia czaszkowo-kręgosłupowego za pomocą różnych metod chirurgicznych. Nieopublikowana praca doktorska. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 1998. 6. Baranowski P.: Zastosowanie Międzynarodowych Standardów Neurologicznej i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia Kręgowego (Skala ASIA). Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2000, 2:31-34. 7. Baranowski P. i wsp.: Leczenie chirurgiczne spondylozy lędźwiowej w okresie późnym. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja (w druku). 8. Bohlman H.H., Anderson P.A.: Anterior decompression and arthrodesis of the cervical spine: Long-term motor improvement. Part I – Improvement in incomplete treumatic quadriparesis. J. Bone Joint Surg., 1992, 74A: 671682. Part II – Improvement in complete treumatic quadriparesis 683-892. 9. Bohlman H.H. et al.: Spine and spinal cord injuries [W:] Rothman R.H., Simone F.A. (red..) The Spine. II wyd. Philadelphia: W.B. Saunders 1982. 10. Bonney G., Williams J.P.R.: Trensoral approach to the upper cervical spine. Jour of Bone and Joint Surg. 1985, 67B:691. 11. Bracken M.B. et al.: A randomized, controlled trial ofmethylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury: 1-year follow up data. N. Engl. J. Med., 1990, 322:1405-1411. 12. Bracken M.B. et al.: Administration of methyloprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the third National Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injuries Study. JAMA 1997, 28:277(20):1597-1604. 13. Bracken M.B. et al.: Methyloprednisolone or tirilazad mesylate administration after acute spinal cord injury: 1year follow up/ Results of the third National Acute Spinal Cord Injury randomized controlled trial. J. Neurosurgery. 1998, 89(5):699-706. 14. Brooks M.B., Ohry A.: Conservative vs. Surgical treatment of cervical and thoracolumbar spine in spinal trauma. Paraplegia 1992, 30:46-49. 15. Buczyński A.Z.: Zasady postępowania urologicznego u chorych po urazach rdzenia kręgowego. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2000, 2:57-60. 16. Clayton K., Chubob R.: Factors associated with the quality of life of long-term spinal cord injuried persons. Arch. Phys. Med. Rehab., 1994, 75:633-638. 17. Closson J.B. et al.: Rehabilitation in spinal cord disorders. 3. Comprehensive management in sinal cord injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1991, 72:S298-S308. 18. Dickson R.A.: Spinal cord injuries: Early surgical treatment. Paraplegia 1992, 30:43-45. 19. Dyson-Hudson T.A., Stein A.B.: Acute management of traumatic cervical spinal cord injuries. Mount Sinai Journal of Medicine 1999, 66:170-178. 20. Frankel H.L. et al.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1969, 7(3):179-192. 21. Geisler F.H. et al.: Past and current clinical studies with GM-1 ganglioside in acute spina; cord injury. Ann Emerg Med. 1993, 22:1041-1047. 22. Green B.A. et al.: Efficacy of cervical spine immobilization methods. J. Trauma 1983, 23:461-465. 23. Haftek J.: Dojście przednie w zabiegach operacyjnych na kręgosłupie szyjnym. Neur. Neurochir. Pol. 1972, 6: 873878. 24. Haher T.R. et al.: Thoracic and lumbar fractures: Diagnosis and Management [W:] Bridwell K.H., DeWald R.L. (red.). The Textbook of Spinal Surgery. 1991, vol. II, Filadelfia, J.P. Lippincott. 25. Hall E.D.: The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone. J. Neurosurg. 1992, 76:13-22. 26. Kaye J.J., Nance E.P. Jr: Cervical spine trauma. Orthop. Clin. North Am. 1990, 21:449-462. 27. Lundgren J. et al.: The importance of osmolality for intermittent catheterization of the urethra. Spinal Cord. 2000, 38:45-50. 28. Maynard F.M. Jr et al.: International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, Spinal Cord 1997, 35:265-274. 29. McAfee P.C., Bohlman H.H.: One stage anterior cervical decompression and posterior stabilisation with circumferential arthrodesis. A study of twenty-four patients who had a traumatic or neoplastic lesion. J. Bone Joint Surg. 1989, 71A:78-88. 30. Meyer P.R. Jr: The integral relationship between emergency medical systems and acute spinal cord injury care. [W:] Apple D.F., Hudson L.M. (red.). Spinal cord injury: The model. Proceedings of the National Consensus Conference on Catastrophic Illness and Injury, December 1989. Atlanta, Georgia, USA: The Georgia Regional Spinal Care System, Shepard Center for Treatment of Spinal Injuries, Inc. 1990, 22-30. 31. Pąchalska M. et al.: A program of integrated rehabilitation for cervical SCI patients [W:] Proceedings of the 3rd International Spinal Repair and Regeneration Conference, Brescia (w druku). 32. Podolsky S. Et al.: Efficacy of cervical spine immobilization methods. J. Trauma 1983, 23:461-465. 33. Roaf R.: A study of the mechanics of spinal injuries. J. Bone Joint Surg. 1960, 42B, 810. 34. Saruhashi Y. et al.: Clinical outcome of cervical spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma. Spinal Cord. 1998, 36:567-573. 35. Snowdy H.A. Jr, Snowdy P.H.: Stabilization procedures in the patients with acute spinal cord injury. Crit Care Clin. 1992, 3(3):449-462. 36. Soderstrom C.A., Brumback R.J.: Early care of the patient with cervical spine injury. Orthop. Clin North Am. 1986, 17(1):3-13. 37. Sonntag V.K.H., Francis P.M.: Patient selection and timing of surgery. [W:] Benzel E.C., Tator C.H. (red.), Contemporary Management of Spinal Cord Injury. Park Ridge, Illinois: American Association of Neurological Surgeons, 97-107. 38. Wagner F.C. Jr, Chehrazi B.: Spinal cord injury: Indication for operative intervention. Surg. Clin. North. Am. 1980, 60(5):10491054.
