Stosowana i powszechnie zaakceptowana definicja osteoporozy zwraca uwagę nie tylko na znaczenie obniżonej gęstości mineralnej kości (bone mieneral density – BMD) jako czynnika ryzyka złamań, ale również na zaburzenia dotyczące jakości tkanki kostnej. Wieloletnie badania wskazują, że BMD jest tylko jednym z wielu czynników i w związku z tym zagrożenie złamaniami może wynikać z przyczyn niezależnych od masy kostnej, jak np. z jakości i zaburzeń mikroarchitektury beleczek kostnych, zmian w zakresie geometrii szkieletu (np. wydłużenie osi szyjki kości udowej), jak również oddziaływania wielu klinicznych czynników ryzyka. Wiadomo również, że utrata masy kostnej nie we wszystkich miejscach szkieletu w tym samym czasie przebiega ilościowo i jakościowo w ten sam sposób. Analizowane dane kliniczne zwracają uwagę, iż tzw. złamania niskoenergetyczne są spotykane u osób z prawidłową masą kostną lub z osteopenią, natomiast często nie budzą większego zainteresowania diagnostycznego i terapeutycznego ponieważ nie wykazywano u nich „T score – 2,5”. Bywają również sytuacje odwrotne, gdy wypełnienie jedynie kryterium densytometrycznego osteoporozy było podstawą do zastosowania leczenia, bez krytycznej weryfikacji oceny zastosowanej techniki i miejsca wykonywanego badania. Nowoczesne postępowanie diagnostyczne powinno być ukierunkowane przede wszystkim na ocenę ryzyka złamań i w następstwie tego na ich zapobieganiu, a nie tylko na spełnieniu densytometrycznego kryterium osteoporozy.

Z uwagi na ograniczone ramy niniejszej publikacji oraz wątpliwą i krytykowaną wartość diagnostyczną badań ultrasonograficznych skoncentrujemy się jedynie na diagnostyce wykorzystującej dwuenergetyczną absorpcjometrię rentgenowską (dual-energy X-ray absorptiometry - DEXA) nadal uważaną za „złoty standard” wśród obrazowych metod badania gęstości mieneralnej kości. Wspominając jednak o badaniach ultradźwiękowych należy zauważyć, że jakkolwiek nie nadają się do rozpoznawania osteoporozy, mogą prawdopodobnie służyć do oceny zagrożenia złamaniami szyjki kości udowej u osób starszych, wyrażając wynik pomiarów w wartości ich ryzyka względnego.

Densytometryczne kryteria masy kostnej opierają się na pomiarach w szyjce kości udowej, porównując ją do wartości referencyjnej, jaką jest szczytowa masa kości zdrowych młodych kobiet w wieku od 20 do 29 lat, a wyniki pomiaru wyraża się odchyleniem standardowym (SD), zwanym „T-score”. Natomiast porównanie do średniej wartości masy kostnej osób w tym samym wieku, wyraża się również odchyleniem standardowym, zwanym „Z-score”.

Zaakceptowane powszechnie normy przedstawiają się następująco:

1. Wartości ± 1 T-score odpowiadają normie.

2. Niska masa kości czyli osteopenia odpowiada wartościom od -1 do -2,5 T-score.

3. Osteroporoza jest rozpoznawana przy T-score poniżej -2,5.

4. Osteoporoza zaawansowana to T-score poniżej -2,5 z potwierdzoną obecnością typowego osteoporotycznego złamania (1).

Po wielu latach stosowania badania DEXA w miarę czytelnie zostały opracowane wskazania do jego przeprowadzenia. Należą do nich:

1. obecność istotnych czynników ryzyka osteoporozy:

– przedwczesna menopauza (<45 rż.),

– przedłużający się wtórny brak miesiączki,

– hipogonadyzm pierwotny,

– leczenie glikokortykosteroidami,

– anorexia nervosa,

– zespół złego wchłaniania,

– nadczynność tarczycy,

– przedłużające się unieruchomienie.

2. Radiologiczne cechy osteoporozy albo zniekształcenia trzonów kręgów.

3. Przebyte złamania kości udowej, kręgosłupa lub nadgarstka.

4. Monitorowanie leczenia.

Poza wymienionymi wskazaniami badanie DEXA należy uwzględniać w przypadku szybkiej utraty wagi ciała o ponad 10% lub przy BMI <19 kg/m², zmniejszenia wzrostu o ponad 3 cm lub pogłębiającej się kifozy piersiowej, wykrycia nadczynności przytarczyc oraz u kobiet po 65 roku życia. Należy również pamiętać o przeciwwskazaniach do tego badania. Uznanym przeciwwskazaniem bezwzględnym jest ciąża. Natomiast wśród najczęściej wymienianych przeciwwskazań względnych znajdują się:

– obecność środków kontrastowych w obrębie tułowia,

– obecność radioizotopów w obrębie tułowia,

– otyłość powyżej 120 kg,

– przebyte złamanie w okolicy poddawanej badaniu (badanie należy przeprowadzić po stronie przeciwległej).

Podobnie jak w przypadku biochemicznych markerów przebudowy kości, IOF wydała zalecenia odnoszące się do badania densytometrycznego (2). Ponieważ były one już przedmiotem wielu ogólnie dostępnych publikacji poniżej przedstawiono tylko te, które mają najistotniejsze znaczenie praktyczne:

– Zakresy diagnostyczne BMD pomiędzy normą, osteopenią, a osteoporozą ustalono na podstawie BMD mierzonego w szyjce kości udowej metodą DEXA. BMD w tym obszarze pozwala ocenić ryzyko złamań innych kości równie dobrze, a nawet lepiej niż BMD zmierzona w tym samym miejscu, ale inną metodą, jak i BMD zmierzona metodą DEXA w innych częściach szkieletu.

– Przyjęcie wieku od 20 do 29 lat jako referencyjnej grupy młodej zdrowej populacji daje podobne dane o występowaniu osteoporozy, jak opublikowane przez WHO i jest zgodne z zaleceniami Międzynarodowego Komitetu Standardów dotyczących pomiarów kości. W związku z tym zalecane jest powszechne stosowanie tej grupy referencyjnej.

– Ponieważ związek pomiędzy BMD, a ryzykiem złamań szyjki kości udowej u kobiet i mężczyzn jest podobny, zaleca się używanie tych samych densytometrycznych kryteriów diagnostycznych dla obu płci (przynajmniej do czasu zweryfikowania tego stanowiska przez nowe badania).

– Pomiary BMD innych kości korelują z BMD szyjki kości udowej, ale niewystarczająco silnie, aby mogły być wykorzystane do prognozowania złamań bliższego odcinka kości udowej.

– Nie można używać zamiennie T-score dla różnych (innych niż szyjka kości udowej) części szkieletu i technik badania (innych niż DEXA). Czyli T-score powinno być zarezerwowane jedynie do pomiarów BMD biodra, wykonywanych techniką DEXA.

– Decyzja o zastosowaniu leczenia powinna się opierać na wszechstronnej ocenie ryzyka złamań, a nie tylko na pojedynczym densytometrycznym kryterium diagnostycznym.

– Ryzyko złamań w różnych miejscach szkieletu można obliczyć z gradientu ryzyka złamania dla każdego 1 odchylenia standardowego poniżej wartości średniej.

– Korzystniejsze dla podjęcia decyzji o leczeniu jest posługiwanie się pojęciem ryzyka bezwzględnego niż względnego. Jeśli stosuje się ryzyko względne, to należy je odnosić do ryzyka w populacji. Nie jest właściwe podejmowanie decyzji o leczeniu na podstawie tzw. ryzyka życiowego. Znajomość ryzyka 10-letniego pozwala zaplanować leczenie na okres 5 lat i przewidzieć następstwa przerwania terapii po tym okresie (np. estrogenami lub bisfosfonianami).

W nowoczesnej diagnostyce osteoporozy zwraca się szczególną uwagę na znaczenie określenia ryzyka złamań. Zgodnie z tym w użyciu funkcjonują dwa terminy, tak zwane ryzyko względne (RWZ) i ryzyko bezwzględne złamań (RBZ). RWZ jest wartością określającą wzrost ryzyka złamania w odniesieniu do równolatków gdy masa kostna ulega obniżeniu o 1 SD od średniej wartości danego przedziału wiekowego (Z-score). Ten sam termin „RWZ” stosowany jest również do oddziaływania klinicznych czynników i wskazuje ile razy zidentyfikowany u danego pacjenta czynnik zwiększa możliwość wystąpienia złamania. Dopiero iloczyn RWZ densytometrycznego i klinicznego określa stopień zagrożenia złamaniem. Natomiast zalecanym przez IOF do powszechnego stosowania sposobem określania zagrożenia złamaniem jest ryzyko bezwzględne złamania (RBZ). Powinno ono być określane w procentach, w perspektywie 10 lat. Do wyliczenia RWZ muszą być znane epidemiologiczne dane źródłowe dla danej populacji określające progi złamania. Niestety nie ma polskich opracowań na ten temat. W związku z tym w chwili obecnej musimy bazować na opracowaniach europejskich, które nie muszą w pełni odpowiadać normom populacji polskiej. Zgodnie z zaleceniami IOF należy przyjąć, iż podstawą wyliczenia RBZ u badanej osoby jest opracowana baza danych o częstości poszczególnych złamań w populacji i w każdym wieku w perspektywie 10 lat. Tę wartość należy pomnożyć przez iloczyn RWZ wynikły z rozpoznania klinicznych czynników ryzyka i badania gęstości mineralnej kości, aby w efekcie otrzymać wartość ryzyka bezwzględnego złamań. Zalecana procedura w chwili obecnej jest jeszcze dość trudna do zastosowania w polskich warunkach, albowiem nie dysponujemy własną bazą danych na ten temat. Do czasu uzyskania takich informacji powinniśmy jednak wprowadzać obliczanie ryzyka bezwzględnego złamań na podstawie źródłowych danych opracowanych dla populacji krajów europejskich.

Podsumowując znaczenie badania densytometrycznego należy zwrócić uwagę na kilka praktycznych zaleceń:

1. Pomiary BMD powinny być wykonywane w tak zwanych lokalizacjach centralnych tj. w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w szyjce kości udowej.

2. Ocena szyjki kości udowej daje lepszy wgląd niż badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa z uwagi na często występujące w nim zmiany zwyrodnieniowe.

3. W przypadku zmian zwyrodnieniowych obejmujących szyjkę kości udowej ocenę można oprzeć na badaniu stawu biodrowego i krętarza.

4. Nie jest zalecane branie pod uwagę BMD w tzw. trójkącie Warda, ponieważ dokonane w tym obszarze pomiary charakteryzują się małą precyzją i podlegają największym błędom powtarzalności.

5. Uważa się, że badania w lokalizacjach obwodowych (np. przedramię) nie powinny służyć do rozpoznawania osteoporozy, natomiast mogą być pomocne do oceny ryzyka złamań.

6. Badanie przedramienia należy wykonywać jedynie w przypadkach gdy lokalizacje centralne są niedostępne.

7. Optymalnym postępowaniem byłoby wykonywanie pomiarów w kilku lokalizacjach centralnych.

8. Okresy pomiędzy poszczególnymi badaniami nie powinny być krótsze niż 12-18 miesięcy.

Zastosowanie klasycznej radiologii w rozpoznawaniu osteoporozy jest bardzo ograniczone. Spotykane do chwili obecnej opisy badań radiologicznych, w których pada np. stwierdzenie „uogólniony zanik kostny, zaawansowana osteoporoza” ma pejoratywne znaczenie w odniesieniu do jakości postawionego rozpoznania. Jakościowa ocena struktury kostnej w aspekcie jej gęstości mineralnej na podstawie zdjęcia radiologicznego jest bardzo subiektywna i praktycznie niemożliwa do wystandaryzowania. Praktycznie jedynie stwierdzone złamanie kręgu upoważnia do rozpoznania osteoporozy jednak już bardzo zaawansowanej. Inaczej ocenia się wartość obrazów radiologicznych w rozpoznawaniu osteoporozy wynikającej z procesu zapalnego jak to ma miejsce np. w układowych chorobach tkanki łącznej. Zagadnienie to jest jednak oddzielnym tematem i wykracza poza ramy niniejszego artykułu. Mimo przedstawionej powyżej krytycznej oceny, w badaniach radiologicznych można obserwować pojawianie się pewnymi etapami zmian związanych z procesem osteoporotycznym. Wynikają one ze stopniowo narastających zaburzeń struktury beleczkowej, co w efekcie daje zmniejszenie wysycenia cienia np. trzonów kręgowych. W miarę narastania osteoporozy obserwujemy w rtg deformacje i złamania kręgów.

W diagnostyce wykonujemy przede wszystkim radiogramy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego w projekcji A-P i bocznej. Czasami jako uzupełnienie należy również ocenić szyjkę kości udowej, ręce i dalsze nasady kości promieniowych.

W początkowym okresie osteoporozy zdjęcia rtg nie wykazują żadnych anomalii. Gdy dochodzi do istotnego zaniku beleczkowania poziomego i zaakcentowania beleczkowania pionowego kręgi stają się przejrzyste. Ocenia się, że dopiero aż 40-procentowy ubytek minerałów daje manifestacje w obrazie radiologicznym. W przypadkach zaawansowanych trzony stają się „puste” (ażurowe) i „obramowane” blaszką zbitą (jakby wyretuszowane).