Osteoporoza jest układową chorobą kośćca cechującą się niską masą kostną i nieprawidłową budową mikroskopową, czego konsekwencją jest nadmierna kruchość kości i podatność na złamania.

U chorych z przewlekłymi zapalnymi chorobami tkanki łącznej mogą występować inwolucyjne typy osteoporozy (pomenopauzalna i starcza), jak również osteoporoza wtórna.

Osteoporoza wtórna jest wynikiem działania określonego czynnika etiologicznego wywołującego chorobę o znanej patogenezie, w przebiegu której jednym z objawów jest osteoporoza.

Przyczyny osteoporozy wtórnej:

– zaburzenia endokrynologiczne – hypogonadyzm, zmiany posteroidowe, akromegalia, nadczynność tarczycy, cukrzyca t.1,

– choroby układu pokarmowego – choroba trzewna, jadłowstręt psychiczny,

– choroby hematologiczne,

– choroby genetyczne,

– choroby nerek, chorzy dializowani,

– choroby reumatyczne,

– choroby nowotworowe.

Osteoporoza powstaje w sytuacji, gdy ulegnie zachwianiu równowaga między aktywnością czynników stymulujących tworzenie kości na korzyść czynników pobudzających resorpcję.

Stymulatory odnowy kości:

– estrogeny,

– androgeny,

– kalcytonina,

– insulinopodobne czynniki wzrostowe (IGF-1 i IGF-2),

– transformujący czynnik wzrostu – beta (TGF-b),

– interferon – gamma (IFN- g),

– prostanoidy,

– obciążenia mechaniczne,

– parathormon,

Stymulatory resorpcji kości:

– parathormon (PTH),

– 1,25 (OH)2 D₃,

– hormony tarczycy,

– glikokortykosteroidy,

– prostanoidy,

– interleukina 1 i 6 (Il-1 i Il-6),

– czynnik martwicy nowotworu – alfa (TNF-a),

– transformujący czynnik wzrostowy – alfa (TGF-a),

– wolne rodniki tlenowe,

– unieruchomienie,

– brak obciążeń mechanicznych.

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów często obserwujemy osteoporozę.

Możemy tu wyróżnić osteoporozę miejscową (okołostawową) i uogólnioną, która różni się z punktu widzenia patomechanizmu, lokalizacji i znaczenia klinicznego.

Osteoporoza okołostawowa obejmuje nasady i przynasady kości tworzących staw zajęty procesem reumatoidalnym. Stanowi stale występujący i wczesny objaw choroby, stanowiący kryterium diagnostyczne w jej wczesnej fazie – wtedy, gdy brak jest jeszcze innych cech destrukcji stawów. Powstaje jako bezpośrednie następstwo reakcji zapalnej toczącej się w obrębie stawu. Zmiany występujące w błonie maziowej stawów są wynikiem przewlekłego, immunozależnego procesu zapalnego. Dochodzi do aktywacji limfocytów T i B, co prowadzi do wytwarzania cytokin, produkcji immunoglobulin i tworzenia kompleksów immunologicznych. Następstwem tego jest dalszy rozwój procesu zapalnego. W strukturze kostnej w okolicy zajętego stawu dochodzi do zwiększenia liczby osteoklastów, a także obserwuje się liczne nacieki z komórek zapalnych. Zakwaszenie środowiska oraz powstawanie produktów przemiany kwasu arachidonowego prowadzi do niszczenia okołostawowych struktur kostnych.

Duże zainteresowanie budzi również wpływ cytokin na powstawanie osteoporozy w chorobach zapalnych. Wykazano, że cytokiny wydzielane przez komórki biorące udział w procesie zapalnym, takie jak interleukina 1 (Il-1), interleukina 6 (Il-6) oraz czynnik martwicy nowotworów (TNF-a) mogą odgrywać ważną rolę w patogenezie osteoporozy w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Działają poprzez pobudzenie osteoklastogenezy lub aktywację dojrzałych osteoklastów, prowadząc do zwiększenia resorpcji kości. TNF-a wspólnie z Il-1 wzmaga ekspresję genów dla kolagenazy i stromelizyny. Forslind i wsp. u chorych z wczesnym r. z. s., obserwowanych przez 2 lata, stwierdzili, że obniżenie BMD jest związane z większymi zmianami radiologicznymi wg skali Larsena, co wskazuje na wspólny patofizjologiczny mechanizm rozwoju destrukcji stawowej i obniżenia masy kostnej.

Kilka lat temu badacze amerykańscy wykazali, że osteoblasty lub ich komórki prekursorowe muszą być obecne w procesie różnicowania hematopoetycznych prekursorów osteoklastów w dojrzałe osteoklasty. Wyizolowano osteoklastyczny czynnik osteoprotegerynę (OPG) – cytokinę, należącą do rodziny rozpuszczalnych form receptorów dla TNF. Stwierdzono, że OPG hamuje różnicowanie i aktywność osteoklastów. Wyodrębniono także inną cytokinę z grupy TNF – ligand osteoprotegeryny (OPG-L), który może występować w dwóch formach: rozpuszczalnej i związanej z błoną komórkową komórek prekursorowych osteoblastów, preosteoblastycznych i osteoblastycznych. OPG-ligand (OPG-L) jest silnym aktywatorem resorpcji kości. Wiąże się z obecnym na błonie komórkowej hematopoetycznych prekursorów osteoklastów i osteoklastach, receptorem aktywacji czynnika transkrypcyjnego NFKB (RANK). W wyniku tego dochodzi do przekazania sygnału niezbędnego do różnicowania, dojrzewania i aktywacji osteoklastów. Główną rolą OPG jest wiązanie i neutralizacja OPG-L, a tym samym hamowanie osteoklastogenezy i aktywności osteoklastów. W r. z. s. OPG-L bierze udział w destrukcji stawów. Wykazano, że aktywowane limfocyty CD4 i CD8 produkują OPG-L. Czynnik ten bierze udział w rozwoju osteoporozy okołostawowej i następowej destrukcji stawów za pomocą osteoklastów.

W dalszym przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów pojawia się osteoporoza uogólniona, najprawdopodobniej związana zarówno z rozwojem procesu zapalnego, stosowanym leczeniem, jak również z następowym upośledzeniem sprawności fizycznej.

Jak sugerują wyniki badań histologicznych i biochemicznych w przebiegu r. z.s. dochodzi przede wszystkim do nasilenia resorpcji niż upośledzonego kościotworzenia. W aktywnym r.z.s. znacznie wzrasta wydalanie pirydynoliny i dezoksypirydynoliny, co koreluje ze zmianami gęstości mineralnej kości (BMD), stężeniem białka C-reaktywnego oraz podwyższonym stężeniem Il-1 i Il-6. Ponadto produkcja Il-1b, Il-6 i TNF-a wykazuje pozytywną korelację z osoczowym poziomem osteokalcyny, która jest markerem przebudowy kości. Na skutek postępu choroby, bólu i zniszczenia stawów dochodzi do ograniczenia aktywności ruchowej u chorych z r.z.s. Brak prawidłowych obciążeń mechanicznych prowadzi do zaniku ujemnego potencjału elektrycznego aktywującego osteoblasty. Na r.z.s. chorują głównie kobiety w okresie okołomenopauzalnym, a stosowane leczenie często powoduje zaburzenia miesiączkowania i przedwczesne przekwitanie, co przyczynia się do utraty masy kostnej.

W wielu badaniach wykazano, że aktywność procesu reumatoidalnego stanowi istotny czynnik zagrożenia osteoporozą. We wczesnym okresie choroby, jeszcze przed zastosowaniem leczenia wykazano, że obniżenie gęstości kości zależy od aktywności podstawowego procesu zapalnego, a stopień jej utraty jest dobrą metodą oceny skuteczności leczenia.

Znaczący wpływ na metabolizm kości wywierają leki stosowane w leczeniu układowych chorób tkanki łącznej. Mają działanie przeciwzapalne, ale również wpływają na gospodarkę wapniowo-fosforanową oraz na osteoblasty i osteoklasty.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamują bezpośrednio i pośrednio resorpcję kości poprzez zmniejszenie produkcji prostaglandyny E2, ale równocześnie upośledzają czynność wątroby, obniżając syntezę aktywnych metabolitów witaminy D. Są również przyczyną zaburzeń żołądkowo-jelitowych, powodując ograniczenia dietetyczne.

Osobną, szeroko stosowaną w terapii r. z. s. grupę leków, stanowią leki modyfikujące przebieg procesu zapalnego. Szczególne zainteresowanie budzi metotreksat (MTX), obecnie często wykorzystywany w leczeniu zapalenia stawów. U chorych z chorobami onkologicznymi, leczonymi dużymi dawkami MTX, wykazano jego działanie osteopenizujące. W ostatnich latach przeprowadzono kilka badań mających na celu ocenę wpływu niskich dawek MTX na strukturę kostną. Wykazano, że niskie dawki MTX (średnio 10 mg/tydzień), stosowane przez 12 miesięcy, nie wpływają na obniżenie masy kostnej u chorych z r. z. s. Wyniki badań własnych potwierdzają te obserwacje. Minaur i wsp. ocenili wpływ MTX na linię osteoblastów, wykazując, że lek hamuje proliferację komórek pierwotnych szpiku, ale nie wpływa na ich możliwości różnicowania w komórki osteogenne. Stwierdzili, że MTX nie działa na proliferację i dojrzewanie komórek linii osteoblastów.