Urszula Jafiszow1, Stanisław Sierakowski1, Jolanta Małyszko2, Karol Kita1, Bogdan Lewandowski1, Izabela Domysławska1, Agnieszka Sulik1, Piotr Adrian Klimiuk1
Osteomalacja
Osteomalacia
1z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Sierakowski
2z Kliniki Nefrologii i Transplantologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof.dr hab. med. Michał Myśliwiec
Streszczenie
Osteomalacia is a generalized metabolic bone disorder characterized by defective mineralization. As a result, unmineralized osteoid accumulates and bone strength declines. The major cause of osteomalacia is vitamin D deficiency. Although, osteomalacia may result from alteration in the metabolism of vitamin D, phosphate deficiency or toxic effects on osteoblast function. The diagnosis of osteomalacia may easily be missed becouse of its non-specyfic symptoms commonly associated with the reumatic disorders. The authors present the clinical and biochemical abnormalites, radiological features, histological changes and treatment of osteomalacia.
DEFINICJA
Osteomalacja (OM) jest to zespół chorobowy charakteryzujący się upośledzonym dojrzewaniem i mineralizacją nowo powstałej tkanki osteoidalnej w wyniku niedoboru witaminy D, wapnia bądź fosforu w ustroju oraz występujący po zakończeniu wzrostu ciała. W konsekwencji dochodzi do gromadzenia się nadmiernej ilości osteoidu, miękkiej nieumineralizowanej tkanki kostnej w miejscach jej przebudowy oraz zmniejszenia wytrzymałości kości. Odpowiednikiem OM u dzieci jest krzywica, cechująca się gromadzeniem tkanki chrzęstnej w częściach przynasadowych kości.
Termin OM obejmuje heterogenną grupę zaburzeń, poczynając od deficytów pokarmowych, upośledzenia wchłaniania i metabolizmu witaminy D, a kończąc m.in. na defektach kanalików nerkowych.
Fakt, iż objawy kliniczne OM często występują u ludzi starszych, przyczynia się często do błędnego rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawów. Ponadto pacjenci z OM prezentują wiele objawów związanych z chorobami reumatycznymi tj. uogólnione bóle, męczliwość, miopatię proksymalną, tkliwość okołostawową i polineuropatię czuciową (1).
W zaawansowanych przypadkach już sam obraz kliniczny wystarcza do ustalenia rozpoznania OM. U pozostałych chorych diagnostykę można poszerzyć o badania rentgenowskie i biochemiczne. W przypadkach trudnych diagnostycznie zaleca się badanie histomorfometryczne bioptatów kości. Umożliwia ono bezbłędne rozpoznanie prawie wszystkich przypadków OM.
PATOGENEZA
W OM z niedoboru wit. D dochodzi do ujemnego bilansu wapnia. Początkowo normokalcemia jest utrzymywana poprzez rozwój wtórnej nadczynności przytarczyc. PTH przyczynia się również do zwiększenia fosfaturii. W stanach zaawansowanych, wskutek zwiększonej ilości osteoidu, powierzchnie kostne stają się niedostępne resorbcyjnemu działaniu osteoklastów. Wówczas PTH nie jest w stanie zapewnić prawidłowego poziomu wapnia w surowicy (2). W konsekwencji stwierdza się hipokalcemię i hipofosfatemię.
Nieco inny mechanizm patogenetyczny OM obserwujemy w pierwotnym niedoborze fosforanów przebiegającym z normokalcemią. W zaburzeniach tych nie stwierdza się bodźca stymulującego sekrecję PTH, a więc nie dochodzi do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc. Hypofosfatemia stymuluje natomiast nerkową 1a-hydroksylazę, co wyraża się zwiększonym stężeniem 1,25(OH)2D, wzmożoną resorpcją tkanki kostnej i hiperkalciurią (3).
PRZYCZYNY
Podstawowe przyczyny z patomechanizmem prowadzącym do OM zebrano w tabeli 1.
Tabela 1.
Niedobór witaminy D:
1. deficyty pokarmowe
2. zmniejszona ekspozycja skóry na
światło ultrafioletowe
3. upośledzone wchłanianie | Ad.1 okres ciąży, laktacji, dojrzewania
Ad.3
chirurgiczna resekcja
żołądka, choroby trzustki, dróg żółciowych (żółtaczka mechaniczna, stosowanie cholestyraminy, pierwotna marskość
żółciowa, przewlekłe zapalenie wątroby), choroba trzewna, zespół złego
wchłaniania, leki przeczyszczające |
Zaburzony metabolizm witaminy D:
1. obniżone stężenie 25 (OH) cholekalcyferolu
2.
obniżone stężenie 1,25(OH)2 cholekalcyferolu
3. zaburzenia struktury receptorów dla 1,25(OH)2D3 w komórkach docelowych | Ad.1 choroby
wątroby, zespół nerczycowy, leki indukujące enzymy mikrosomalne wątroby: leki przeciwpadaczkowe - fenobarbital, fenytoina (2), oraz glutetymid, wiele preparatów sedatywnych rifampicyna, diazepam, fenylbutazon, wszystkie
długo działajace barbiturany (1, 3)
Ad.2 przewlekła niewydolność nerek, VDDR t.I = wit. D-zależna krzywica typu I polegająca na wrodzonym defekcie hydroksylacji 25(OH)D
Ad.3 VDDR
t.II = wit. D-zależna krzywica typu II |
Niedobór fosforanów:
1. deficyty pokarmowe
2. nadużywanie leków wiążących fosforany
3. zmniejszona resorpcja fosforanów w kanalikach nerkowych
- wrodzona
- nabyta | Ad.2 wodorotlenek glinu
Ad.3
wrodzona krzywica hipofosfatemiczna; nabyta - czynniki nefrotoksyczne (zatrucia metalami cięźkimi - bizmut, miedź, kadm, tetracykliny w dawkach nadmiernych, choroba Wilsona), wtórny
zespół Fanconiego, kwasice kanalikowe (spotykane w przewlekłych dysproteinemiach
związanych z z. Sjögrena, SLE, monoklonalnymi gammapatiami i zatruciem metalami ciężkimi (1), onkogenna osteomalacja *
W tej grupie przyczyn zmiany OM stwierdzane są w badaniu radiologicznym i histologicznym tkanki kostnej, przy
prawidłowych stężeniach Ca i P w surowicy i braku cech niedoboru wit.D (2) |
Różne defekty mineralizacji:
1. Inhibitory mineralizacji
2. Hipofosfatazja
3. Pierwotna nadczynność przytarczyc | Ad.1
fluorki, bisfofoniany
(etidronate), glin (przy zażyciu dawek toksycznych, przy stosowaniu odżywiania
parenteralnego zawierającego glin, często występujące u dializowanych osób z przewlekłą
niewydolnością nerek )
Ad.2 niedobór fosfatazy zasadowej |
*Osteomalacja onkogenna jest rzadziej spotykaną postacią OM, której towarzyszy obecność niewielkiego guza 1-2 cm, najczęściej o charakterze łagodnym (pochodzenia mezenchymalnego lub endodermalnego). Opisywane jest też współistnienie guzów złośliwych: szpiczaka mnogiego, raka prostaty, raka owsianokomórkowego, raka piersi (9) oraz osteosarcoma, hemangiopericytoma, osteosarcoma, chondroblastoma, guza olbrzymiokomórkowego (10). W obrazie klinicznym dominują silne bóle kostne i osłabienie mięśniowe. Usuniecie guza powoduje ustąpienie objawów podmiotowych i biochemicznych. Istnieje hipoteza, iż guz jest źródłem czynnika humoralnego, który hamuje wychwyt nerkowych fosforanów (11).
OBJAWY KLINICZNE
W obrazie klinicznym dominują uogólnione bóle kostne o charakterze stałym, dotyczące zwłaszcza miednicy, żeber i kręgosłupa, nasilające się podczas obciążenia kości. Towarzyszące osłabienie proksymalnych mięśni kończyn dolnych może być przyczyną kołyszącego chodu; szybciej ujawnia się podczas wykonywania prostych czynności typu podnoszenie się z krzesła, wchodzenie lub schodzenie po schodach. Dolegliwości te, szczególnie u ludzi starszych, są często traktowane jako objaw choroby zwyrodnieniowej stawów.
Początkowo badaniem fizykalnym stwierdza się jedynie żywą bolesność uciskową kości, zwłaszcza miednicy i żeber. W postaciach zaawansowanych pojawiają się następujące deformacje kośćca: nadmierna kyfoza czy kyfoskolioza kręgosłupa w odcinku piersiowym (z możliwością ucisku i podrażnienia korzonków nerwowych), spłaszczenie i zwężenie miednicy, lejkowata klatka piersiowa, wygięcie kości długich, zwłaszcza kończyn dolnych, obniżenie wzrostu. Sporadycznie hipokalcemia może prowadzić do objawów utajonej tężyczki (2, 4, 5).
OBRAZOWANIE RTG
Patognomoniczną cechą radiologiczną zaawansowanych postaci OM są strefy Loosera-Milkmanna (Looserowskie strefy przebudowy), czyli poprzeczne, linijne, często symetryczne rozrzedzenia utkania kostnego o nieostrych granicach. Są to mikrozłamania z silnie zaznaczonym nowotworzeniem kostniny, obserwowane najczęściej w obrębie żeber, łopatek, kości łonowych, kulszowych, udowych, piszczelowych, śródstopia (4, 5). Należy pamiętać, że zmiana ta może ulec pełnej remisji, bez pozostawienia śladu, co nie zdarza się w przypadku innych objawów (4). Jednak pseudozłamania mogą być nie do odróżnienia od tych związanych z osteogenesis imperfecta, chorobą Pageta, włóknistą dysplazją kości, długotrwałą sterydoterapią, a także zaawansowaną postacią pierwotnej nadczynności przytarczyc (2, 5). Rzadziej spotyka się złamania kości gąbczastej trzonów kręgowych, które mogą uwidaczniać się pod postacią kręgów w kształcie dwuwklęsłych soczewek, guzków Schmorla oraz kompresyjnych złamań kręgów (kręgi klinowate, plasterkowate). Ponadto w ciężkich postaciach OM wejście do miednicy przez wtłoczone panewki biodrowe i szpiczaste spojenie łonowe może przybierać kształt „serca karcianego”. Natomiast kości długie, zwłaszcza kończyn dolnych mogą być łukowato wygięte (5). Obecność wapnicy nerek może sugerować nerkową kwasicę kanalikową (1).
BADANIA BIOCHEMICZNE
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Hahn Bevra H.: Osteopenic Bone Diseases. In: Arthritis and Allied Conditions. Eleventh Edition. Editor: D. J. McCarty, Lea & Febiger, Philadelphia, 1989, 1835-1837. 2. Galus K.: Krzywica i osteomalacja. W: Choroby metaboliczne kości. Red. K. Galus, Med. Tour Press International, Warszawa, 1994, 246-274. 3. Francis R.M., et al.: Osteomalacia. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1997, 11(1):145-63. 4. Świątkowski J. i wsp.: Diagnostyka obrazowa zaburzeń metabolicznych tkanki kostnej. Postępy Nauk Medycznych, Wydawnictwo Medyczne Borgis, 2/2000. 5. Chwalińska- Sadowska H.: Choroby przebiegające z demineralizacją i przebudową struktury kości. W: Choroby narządu ruchu. Red. W. Brühl, PZWL, Warszawa, 1969, 581-584. 6. Reginato A.J., et al.: Musculosceletal manifestation of osteomalacia: raport of 26 cases and literature review. Semin.Arthritis Reum.1999, 28(5):287-304. 7. Gruber H. E.: Diagnosis of Bone Disease by Core Biopsies. Semin Hematol. 1981, 18(4):258-78. 8. Campbell Gordon A.: Osteomalacja: diagnosis and management. British Journal of Hospital Medicine. 1990, 44(5):332-3, 336-8. 9. LeBoff Meryl S.: Metabolic Bone Disease. In: Textbook of Rheumatology. Fifth Edition. Editors: W.N. Kelley, E.D. Harris, S. Ruddy, C. Sledge, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997, 1572-1574. 10. Park Y.K., et al.: Oncogenic osteomalacja: a clinicopathologic study of 17 bone lesions. J. Korean Med. Sci. 1994, 9(4):289-98. 11. Nelson A.E., et al.: Oncogenic osteomalcja: is there a new phosphate regulating hormone? Clin. Endocrinol (Oxf). 1997; 47(6):635-42. 12. Matuszkiewicz-Rowińska J.: Leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo- fosforanowej i zapobieganie rozwojowi osteodystrofii nerkowej. Standardy Medyczne, Media Press Sp. z o. o., 4/2001.
