Maria Korzeniewska-Koseła
Uogólnione krwawienie pęcherzykowe
Diffuse alveolar hemorrhage
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Diffuse alveolar hemorrhage (DAH) results most frequently from immune – mediated inflammation of the pulmonary microvasculature. DAH occurs in idiopathic pulmonary hemosiderosis, anti-glomerular basement membrane disease, systemic vasculitis, collagen vascular diseases (systemic lupus erythematosus). Autoimmune DAH is often associated with acute glomerulonephritis. Diagnosis of the cause of DAH is based on serologic studies and on renal or lung biopsy. Patients are usually treated with corticosteroids and cyclophosphamide.
Uogólnione krwawienie płucne lub uogólnione krwawienie pęcherzykowe – u.k.p. (ang. diffuse pulmonary hemorrhage, diffuse alveolar hemorrhage) jest zespołem, w którym występuje uogólnione, bez zlokalizowanego źródła, krwawienie z drobnych naczyń płucnych. Krwawienie to najczęściej objawia się krwiopluciami ale jawne krwioplucia nie zawsze występują. O krwawieniu świadczyć może jedynie narastanie niedokrwistości z niedoboru żelaza. W większości przypadków chorzy mają kaszel i duszność. W radiogramach płuc wykonanych w czasie krwawienia widoczne są najczęściej obustronne zacienienia typu wypełnienia pęcherzykowego. Badanie histopatologiczne płuc wykazuje świeże krwawienie do pęcherzyków lub liczne makrofagi zawierające hemosyderynę. Płyn pobrany podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego ma barwę krwistą lub też badaniem mikroskopowym stwierdza się w nim obecność licznych krwinek czerwonych lub syderofagów. U.k.p. występuje w różnych chorobach. Ma odmienne przyczyny u osób bez uchwytnych zaburzeń odporności i u osób z immunosupresją (6, 12, 16).
Rozpoznanie u.k.p. ustala się na podstawie współistnienia objawów klinicznych, radiologicznych i badania płynu pobranego podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (ang. bronchoalveolar lavage – BAL). Za rozpoznaniem u.k.p. przemawia też obecność w tkance płucnej pobranej podczas biopsji licznych makrofagów zawierających hemosyderynę. Pamiętać trzeba, że makrofagi z hemosyderyną wskazują wprawdzie na kapilary pęcherzykowe jako źródło krwawienia, nie wykluczają jednak jego lokalnego charakteru.
U.k.p. należy różnicować ze zlokalizowanymi krwawieniami płucnymi, podczas których doszło do rozległego rozsiewu krwi drogą oskrzelową (11, 12, 16). Leczenie i rokowanie w u.k.p. zależy od przyczyny wywołującej zespół.
Główną grupą chorób, w których występuje u.k.p. są choroby autoimmunologiczne. Są to: choroba z obecnością przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębków nerkowych (ang. anti-glomerular basement membrane disease AGBMD), choroby przebiegające z zapaleniem naczyń i kolagenozy (ziarniniakowatość Wegenera, mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe, toczeń rumieniowaty układowy). Samoistna hemosyderoza płucna także jest chorobą o prawdopodobnej etiologii immunologicznej. Obserwowano u.k.p. wywołane działaniem leków jak penicylamina, amfoterycyna B i amiodaron. Zespół ten może być powikłaniem lymfangiografii. U.k.p. wywołać może bezwodnik kwasu trójmelitowego, stosowany przy produkcji plastików i wdychana kokaina. W bardzo rzadkich przypadkach jest powikłaniem stosowania antykoagulantów.
Przyczyną krwawienia pęcherzykowego mogą być choroby układu krążenia – przewlekła niewydolność lewej komory, stenoza mitralna, nadciśnienie płucne. Krwawienie pęcherzykowe występować może w lymphangioleiomyomatosis, stwardnieniu guzowatym, amyloidozie, skazie małopłytkowej. Bywa przyczyną śmierci w zespole wykrzepiania śródnaczyniowego. Opisano u.k.p. u chorych na mięsaka naczyniowego płuc (7, 12, 15, 21).
U.k.p. u osób z zaburzeniami odporności – u chorych na białaczki, po przeszczepach szpiku, serca, nerek, u zakażonych wirusem HIV jest najczęściej wynikiem zakażenia tkanki płucnej przez: Cytomegalovirus, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii, prątki, Strongyloides stercoralis, Herpes simplex, Legionella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus. U.k.p. bywa powikłaniem mięsaka Kaposiego i nacieków białaczkowych w płucach. W niektórych przypadkach chorych z zaburzeniami odporności nie znajduje się przyczyny krwawienia. Do wystąpienia krwawienia pęcherzykowego usposabia prawdopodobnie leczenie cytoredukcyjne i radioterapia. U.k.p. u chorych na immunosupresji często kończy się śmiercią (6, 12, 21).
Samoistna hemosyderoza płucna jest chorobą o nieznanej przyczynie, charakteryzująca się pojedynczymi lub powtarzającymi się epizodami rozlanego krwawienia pęcherzykowego, powodującymi krwioplucia, niedokrwistość niedobarwliwą i duszność. W s.h.p. nie wykrywa się przeciwciał przeciwko składnikom komórek. Diagnoza s.h.p. stawiana jest przez wykluczenie innych przyczyn krwawienia pęcherzykowego (11).
S.h.p. występuje głównie w dzieciństwie i wieku dojrzewania. Dorośli, zwykle poniżej 30 r.ż., stanowią jedynie 20% chorych. Najmłodsze chore na s.h.p. dziecko miało 4 tygodnie, najstarszy z opisanych chorych – 62 lata. Występuje z jednakową częstością u chłopców i dziewczynek, wśród dorosłych mężczyźni chorują dwukrotnie częściej. Opisano rodzinne występowanie choroby (12, 21).
Wiele danych przemawia za udziałem zaburzeń immunologicznych w patogenezie s.h.p., nie zostały one jednak jednoznacznie określone. S.h.p. towarzyszyć może chorobom autoimmunologicznym jak niedokrwistość hemolityczna i tyreotoksykoza. Stwierdzano u dzieci współistnienie s.h.p. i zaniku kosmków jelitowych lub objawowej choroby trzewnej oraz nadwrażliwości na mleko (zespół Heinera). W przypadkach tych objawy choroby zmniejszały się po wycofaniu mleka z diety. U niektórych dzieci chorych na s.h.p. wykrywano podwyższone poziomy IgA. Skuteczność leczenia immunosupresyjnego w części przypadków także potwierdza udział zaburzeń immunologicznych w patogenezie s.h.p. (12, 13).
S.h.p. przebiega według 4 wzorów, występujących z jednakową częstością, u dzieci zwykle gorzej. 1. Choroba może przebiegać gwałtownie, prowadząc do śmierci z pierwszego lub kolejnego krwotoku. 2. Może postępować wolno, z nawrotami krwiopluć, rozwojem włóknienia i serca płucnego. 3. U części chorych s.h.p. przebiega łagodnie, bez krwiopluć, z niewielką niedokrwistością i dusznością wysiłkową. 4. W części przypadków występuje całkowita remisja (11, 12).
Epizody krwawienia charakteryzują się napadami duszności, kaszlu, krwiopluciami i czasami gorączką. W czasie ostrych napadów choroby obserwuje się bladość powłok, przyspieszenie czynności serca i wzrost liczby oddechów. Pierwszym objawem ukrytych krwawień bywa niedokrwistość niedobarwliwa. Łatwe męczenie i duszność wysiłkowa mogą być wyrazem niedokrwistości lub postępującego włóknienia śródmiąższowego, rozwijającego się w wyniku powtarzających się krwawień. W niektórych przypadkach włóknienia w przebiegu s.h.p. słyszalne są, głównie w dole płuc, obustronne trzeszczenia. Obecne mogą być palce pałeczkowate.
U chorych na s.h.p. obserwuje się niedokrwistość niedobarwliwą mikrocytarną, niski poziom żelaza w surowicy i zwiększoną zdolność wiązania żelaza. U części chorych obecna jest niewielka eozynofilia obwodowa, u około połowy badanych chorych występują zimne aglutyniny.
Zmiany histopatologiczne obserwowane w s.h.p. nie są charakterystyczne. Obecne jest krwawienie do pęcherzyków płucnych i skupienia makrofagów obładowanych hemosyderyną. U chorych z długotrwałym krwawieniem obserwuje się pogrubienie ścian pęcherzyków wskutek rozwoju tkanki łącznej i odkładania złogów hemosyderyny w ścianach naczyń i w przegrodach międzypęcherzykowych. W chorobie przewlekłej widoczne staje się włóknienie śródmiąższowe. U niektórych chorych włóknienie postępuje mimo ustąpienia objawów krwawienia.
W tkance płucnej nie wykrywa się złogów immunoglobulin i kompleksów immunologicznych. W pojedynczych opisanych przypadkach obecne było zapalenie naczyń włosowatych ale u większości chorych nie stwierdza się zmian w naczyniach (12, 16, 21).
W radiogramach obecne mogą być obustronne nacieki typu wypełnienia pęcherzykowego lub zacienienia typu mlecznej szyby, głównie przy wnękach i w dole płuc, co odzwierciedla wypełnienie pęcherzyków świeżą krwią. Górne pola płucne są zwykle prawidłowe. Widoczne są bronchogramy powietrzne. W rzadkich przypadkach zmiany bywają jednostronne lub ograniczone do płata. Opisane zmiany radiologiczne są niecharakterystyczne, podobne występują w zapaleniach i obrzęku płuc. Po ostrym napadzie krwawienia zmiany typu wypełnienia pęcherzykowego ustępują w ciągu kilku dni i są zastępowane przez zmiany drobnoguzkowe i smugowate, rozchodzące się w ciągu około dwóch tygodni. Jeśli krwawienie powtarza się wielokrotnie i postępuje włóknienie, zmiany śródmiąższowe stają się trwałe. Badanie tomokomputerowe klatki piersiowej techniką wysokiej rozdzielczości wykazuje zmiany także w części przypadków, w których konwencjonalne radiogramy są prawidłowe. Obecne mogą być, głównie u dzieci, powiększone węzły chłonne śródpiersia i wnęk, co jest wynikiem ich nacieczenia makrofagami zawierającymi żelazo. Pomocne w ustaleniu krwotocznego charakteru zmian płucnych jest badanie rezonansu magnetycznego(1, 11, 16, 19, 21).
Wyniki badań czynnościowych w s.h.p. są albo prawidłowe, albo też wykazują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego o różnym nasileniu. DLCO w okresie włóknienia jest obniżone, podczas ostrego krwawienia wystąpić może okresowy wzrost tego parametru, co spowodowane jest wzmożonym pobieraniem tlenku węgla przez wolną hemoglobinę obecną w pęcherzykach płucnych. Wzrost DLCO jest dobrym wskaźnikiem świeżego krwawienia.
Metodą z wyboru do potwierdzenia krwawienia pęcherzykowego, szczególnie ukrytego, jest płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. U niektórych chorych BAL wskazuje na krwawienie już makroskopowo. Badaniem mikroskopowym stwierdza się podczas świeżego krwawienia erytrocyty wolne i wewnątrz makrofagów pęcherzykowych. Po epizodzie krwioplucia, najszybciej po 48 godzinach, pojawiają się makrofagi z hemosyderyną. Badania wykonane na dużej grupie chorych z immunosupresją różnej przyczyny wykazały, że obecność w BAL 20% i więcej syderofagów potwierdza rozpoznanie krwawienia pęcherzykowego (6, 8, 11, 21).
Celem wykluczenia krwawienia pęcherzykowego o określonej przyczynie, oznacza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili (ANCA), przeciwciała przeciwko błonie podstawnej (ABMA). W tkance płucnej pobranej przezoskrzelowo lub w czasie otwartej biopsji płuca, wykonuje się badania immunofluorescencyjne na obecność złogów przeciwciał przeciwko błonie podstawnej (8, 10, 11).
Podczas ostrego krwawienia należy podawać tlen i uzupełniać krew. Niektórzy chorzy wymagają mechanicznej wentylacji. Przewlekła niedokrwistość wymaga doustnego leczenia preparatami żelaza. Nie ma kontrolowanych badań oceniających skuteczność długotrwałego leczenia kortykosteroidami. Jak wspomniano, choroba może mieć różny naturalny przebieg. Wydaje się, że długotrwała kortykoterapia nie ma wpływu na przebieg i rokowanie choroby. W ostrym krwawieniu obserwowano działanie kortykosteroidów i azatiopryny lub cyklofosfamidu. Początkowo podaje się dożylnie metylprednizolon (Solumedrol) w dawce 1-2 g na dobę i cyklofosfamid, a następnie prednizon w dawce immunosupresyjnej – 60 mg na dobę. Opisano dobre działanie plazmaferezy u chorego, u którego leczenie immunosupresyjne było nieskuteczne. Plazmafereza, powtarzana według potrzeby, może być też uzupełnieniem farmakoterapii (5, 7, 8, 11).
Choroba z obecnością przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębków nerkowych (a.g.b.m.d.), charakteryzuje się u.k.p., kłębkowym zapaleniem nerek i obecnością przeciwciał przeciwko błonom podstawnym pęcherzyków płucnych i kłębków nerkowych, które łączy pokrewieństwo antygenowe. Współistnienie kłębkowego zapalenia nerek i u.k.p. nazywane bywa zespołem Goodpasture´a. Zapalenie kłębków nerkowych i krwawienie pęcherzykowe występują łącznie w różnych chorobach, toteż obecnie częściej w tej właśnie chorobie stosowany jest termin a.g.b.m.d. A.g.b.m.d. dotyczy głównie młodych mężczyzn. Rozpoznanie choroby ustala się przez wykazanie krążących i związanych z tkankami przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębków. Przeciwciała te należą do klasy IgG1 i IgG4, rzadko do IgM i IgA. Antygenem jest alfa 3 (IV)NC1, fragment łańcucha kolagenu typu IV stanowiącego składnik błony komórkowej kłębków nerkowych i pęcherzyków płucnych. Badanie radioimmunologiczne (RIA) pozwala na wykrycie przeciwciał w surowicy w ponad 90% przypadków. Przeciwciała krążące można oznaczać także metodą ELISA (enzyme-linked immunoassay) i mniej czułą metodą immunofluorescencji pośredniej. Większość chorych (60-80%) ma objawy choroby płuc i nerek, opisano także postacie a.g.b.m.d. o objawach ograniczonych do nerek albo do płuc. Izolowane kłębkowe zapalenie nerek ma 20-40% chorych, około 10% ma jedynie zmiany płucne. Wystąpieniu krwawienia pęcherzykowego sprzyja palenie papierosów. Chorzy nie mają objawów ze strony innych narządów niż nerki i płuca, co może być pomocne w różnicowaniu a.g.b.m.d. i chorób przebiegających z zapaleniem naczyń (5, 12, 16, 18, 21).
W większości przypadków a.g.b.m.d. krwawienie pęcherzykowe wyprzedza na tygodnie a czasami lata rozwój jawnej choroby nerek. Wczesnym objawem zajęcia nerek jest mikroskopowa hematuria. W przypadkach ograniczonych do płuc osad moczu jest prawidłowy. Choroba zaczyna się kaszlem, krwiopluciami, od niewielkich do zagrażających życiu, postępującą dusznością, osłabieniem i niedokrwistością. Ciężkie krwotoki są rzadkie (17).
Biopsja nerek łącznie z badaniami serologicznymi ma decydujące znaczenie w diagnostyce a.g.b.m.d. Zapalenie kłębków nerkowych jest zapaleniem martwiczym z tworzeniem półksiężyców lub zapaleniem rozplemowym. Metodą immunofluorescencji wykazać można, nawet u chorych z prawidłową czynnością nerek i u chorych, u których badanie histologiczne nie wykazuje zapalenia kłębków nerkowych, obecność linijnych złogów immunoglobulin na błonach podstawnych kłębków nerkowych. Podobne złogi spotykane są także w innych chorobach nerek, są one wówczas skąpe. Dla ostatecznego potwierdzenia rozpoznania ważne jest zatem wykazanie obecności ABMA także w surowicy.
Wysoce specyficzne jest wykazanie liniowych złogów IgG w ścianach pęcherzyków płucnych, ale rozkład zmian jest ogniskowy, co czyni interpretację biopsji płuca trudniejszą niż biopsji nerek. Badaniem histopatologicznym stwierdza się krwawienie wewnątrzpęcherzykowe, złogi hemosyderyny, w niektórych przypadkach zapalenie pęcherzykowych naczyń włosowatych (capillaritis) z naciekami granulocytów obojętnochłonnych.
Tkankę płucną można uzyskać transbronchialnie, metodą wideotorakoskopii lub otwartej biopsji płuc. Biopsja płuc jest rzadko wykonywana, ponieważ wiarygodne rozpoznanie a.g.b.m.d. uzyskuje się poprzez biopsję nerek i badania serologiczne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Albelda S.M. et al.: Diffuse pulmonary hemorrhage: a review and classification. Radiology 1985, 154, 289. 2. Burns A.: Pulmonary vasculitis. Thorax 1998, 53, 220. 3. Gibbs A.R., Anderson G.: Pulmonary vasculitis and eosinophilic pneumonia. Respiratory Medicine. Red. Brewis R.A.L., Corin B., Geddes D.M., Gibson G.J., wyd. W.B. Saunders Company Ltd., 1995, 1434-1452. 4. Haput H.H. et al.: The lung in systemic lupus erythematosus. Analysis of the pathologic changes in 120 patients. Am. J. Med., 1981, 71, 791. 5. Kuru T., Lynch J.P.: Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin. Chest. Med., 1999, 20, 623. 6. de Lassence A. et al.: Alveolar hemorrhage. Diagnostic criteria and results in 194 immunocompromised hosts. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1995, 151, 157. 7. Leatherman J.W.: Immune alveolar hemorrhage. Chest., 1987, 91, 891. 8. Leatherman J.W.: Autoimmune diffuse alveolar hemorrhage. Clin. Pulm. Med., 1994, 1, 356. 9. Leavitt R.Y., Fauci A.S.: Pulmonary vasculitis. Am. Rev. Respir. Dis., 1986, 134, 149. 10. Lynch J.P., Hoffman G.S.: Wegener´s granulomatosis: Controversies and current concepts. Compr. Ther., 1998, 24, 421. 11. Lynch J.P., Leatherman J.W.: Alveolar hemorrhage syndromes. Red. Fishman A.P. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. wyd. McGraw Hill, New York, 1998, 1193-1210. 12. Miller R.R.: Diffuse pulmonary hemorrhage. Pathology of the lung. Red. Thurlbeck W.M., Churg A.M., wyd. Thieme Medical Publishers, Inc. 1995, 365 373. 13. Morgan P.G.M., Turner-Warwick M.: Pulmonary hemosiderosis and pulmonary hemorrhage. Br. J. Dis. Chest., 1981, 75, 225. 14. Myers J.L., Katzenstein A-L.A.: Microangiitis in lupus induced pulmonary hemorrhage. Am. J. Clin. Pathol., 1986, 85, 552. 15. Parrot A. et al.: Causes of intra alveolar hemorrhage (IAH) a report of 42 cases. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1995, 151 (4), część 2, A 203. 16. Primack S.L. et al.: Diffuse pulmonary hemorrhage: clinical, pathologic, and imaging features. AJR 1995, 164, 295. 17. Proskey A.J. et al.: Goodpasture´s syndrome. A report of five cases and review of the literature. Am. J. Med., 1970, 48, 162. 18. Rees A.J.: Pulmonary injury caused by antibasement membrane antibodies. Sem. Respir. Med., 1984, 5, 264. 19. Rubin G.D. et al.: Diagnosis of pulmonary hemosiderosis by MR imaging. AJR 1989, 152, 573. 20. Staudt L.S., Silver R.M.: The lung and vasculitis. Systemic vasculitis. The biological basis. Red. LeRoy E.C., wyd. Marcel Dekker, Inc., 1992, 273. 21. Thurlbeck W.M. et al.: Diffuse pulmonary hemorrhage. Diffuse diseases of the lung: a team approach. 1991. Red. Thurlbeck, Miller, Muller, Rosenow. Wyd. B.C. Decker. Philadelphia, Pennsylvania 19106, 94. 22. Young K.R.: Pulmonary hemorrhage syndromes. Interstitial lung diseases. Red. Schwarz M.I., King T.E., wyd. Mosby Year Book Inc. 1993, 1-13. 23. Zamora M.R. et al.: Diffuse alveolar hemorrhage in patients with systemic lupus erythematosus: associations and effect on survival. Am. J. Respir. Dis. Crit. Care., 1995, 151 (4), część 2, A 199.
