Dorota Michałowska-Mitczuk
Rozpoznawanie gruźlicy
Diagnosis of tuberculosis
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
The article describes signs and symptoms of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis and methods of its diagnosis.
W Polsce częstość zachorowań na gruźlicę maleje. W 1998 roku zarejestrowano 13 302 nowych przypadków, wskaźnik zapadalności wyniósł 34,4 na 100 tys. ludności (7). Zmniejszająca się liczba zachorowań jest wynikiem poprawy sytuacji epidemiologicznej gruźlicy, zmniejszania się liczby gruźlicy pierwotnej. Obniżanie się zapadalności na gruźlicę powoduje, że coraz rzadziej lekarze pierwszego kontaktu biorą pod uwagę gruźlicę w diagnostyce różnicowej. Zmniejsza się również doświadczenie lekarzy w stosowaniu różnych, szczególnie nowych technik diagnostycznych.
Najczęściej gruźlica dotyczy układu oddechowego: płuc i opłucnej (96% rejestrowanych przypadków). Z pozapłucnych lokalizacji najczęstsze to węzły chłonne, kości i stawy oraz układ moczowy (7).
Artykuł ten ma na celu przypomnienie podstaw diagnostyki różnicowej gruźlicy płuc oraz najczęściej występujących pozapłucnych lokalizacji.
Diagnostyka gruźlicy obejmuje badania radiologiczne, badania bakteriologiczne, w niektórych przypadkach badanie histologiczne oraz odczyn tuberkulinowy. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest podstawą diagnostyki gruźlicy, gdyż gruźlica najczęściej dotyczy układu oddechowego. Przy lokalizacji pozapłucnej, również często stwierdza się zmiany guzkowe w miąższu płuc czy zwapnienia w węzłach chłonnych co sugeruje przebytą gruźlicę i może ukierunkować diagnostykę przy innej lokalizacji choroby (3, 12). Badanie radiologiczne jest jedynie wstępem w diagnostyce gruźlicy. Dopiero badania bakteriologiczne lub histologiczne pozwalają potwierdzić rozpoznanie. Materiałem do badań bakteriologicznych mogą być wszelkie płyny ustrojowe jak również wszelkie materiały tkankowe. Pierwszym etapem badania mikrobiologicznego jest badanie mikroskopowe materiału niezagęszczonego (materiały tkankowe) lub zagęszczonego (plwocina, mocz). Badanie mikroskopowe trwa kilka godzin i pozwala wykryć prątki gdy w 1 ml materiału jest ich 10 tys.-100 tys. (18). Następnym etapem badania mikrobiologicznego jest posiew na podłożach standardowych lub w systemie BACTEC (17, 19, 20). W posiewach na podłożach konwencjonalnych stwierdza się wzrost prątków gdy jest ich 100-1000 w 1 ml materiału. Czas trwania badania wynosi do 12 tygodni (12). Posiew w systemie BACTEC ma czułość porównywalną z próbą biologiczną (pozwala wykryć pojedyncze prątki w materiale). Czas badania wynosi do 6 tygodni (3, 20).
Materiał do badania histologicznego pobiera się stosownie do lokalizacji zmian. W przypadku prosówki, która jest rozsiewem krwiopochodnym, ziarnię stwierdza się w materiale z biopsji transbronchialnej, śledziony oraz szpiku. Materiał z biopsji powinien być oceniany histologicznie oraz badany bakteriologicznie (12, 13).
Wielkość odczynu tuberkulinowego wymaga interpretacji w zależności od sytuacji klinicznej. Dodatni odczyn świadczy o kontakcie z prątkiem, co obejmuje przebyte szczepienie, zakażenie prątkiem gruźlicy, zakażenie prątkami niegruźliczymi, oraz czynną gruźlicę. Natomiast ujemny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza zachorowania na gruźlicę. Ujemny odczyn obserwuje się we wczesnym okresie (do 3 miesięcy) od zakażenia prątkiem, w bardzo ciężkich postaciach gruźlicy takich jak prosówka lub serowate zapalenie płuc, u pacjentów bardzo młodych oraz w starszym wieku, obarczonych innymi chorobami jak choroby ziarniniakowe czy nowotwory szczególnie układu chłonnego, oraz u pacjentów przyjmujących przewlekle leki immunosupresyjne i kortykosteroidy (3). Potwierdzenie bakteriologiczne udaje się w Polsce uzyskać u około połowy pacjentów z nowo rozpoznawaną gruźlicą. U pozostałych potwierdzeniem rozpoznania jest poprawa obserwowana w trakcie leczenia przeciwprątkowego (7).
Badanie genetyczne prątków umożliwia stwierdzenie obecności i zidentyfikowanie nawet pojedynczych prątków w badanym materiale. PCR (polymerase chain reaction) umożliwia namnożenie materiału genetycznego prątków, który następnie może być zidentyfikowany przy użyciu sond genetycznych. Ma to znaczenie szczególnie w potwierdzeniu rozpoznania z materiałów trudno dostępnych i zwykle skąpoprątkowych np. płyn mózgowo-rdzeniowy. Ponieważ jednak badanie wykrywa również prątki martwe, stanowiące zanieczyszczenie, trzeba się liczyć z fałszywie dodatnimi wynikami PCR (18, 20). Ocena przydatności klinicznej testów genetycznych wymaga czasu i dalszych badań.
Badaniem „genetycznego odcisku palca” można porównać sekwencje materiału genetycznego prątków pochodzących od różnych chorych. Badanie służy ocenie epidemiologicznej szerzenia się zakażenia prątkiem gruźlicy (3, 18).
Badania serologiczne mogą być przydatne w diagnostyce gruźlicy pozapłucnej oraz gruźlicy u dzieci. Ich zastosowanie jest ograniczone u pacjentów z obniżoną odpornością oraz u pacjentów po przebytej gruźlicy (test nie różnicuje przebytej i czynnej choroby) (18).
GRUŹLICA PŁUC
Cechy kliniczne: W 20-30% przypadków przebieg jest bezobjawowy (6, 7). Obserwowane objawy ogólne to stany podgorączkowe i gorączkowe, osłabienie, utrata apetytu, chudnięcie, poty. Objawy ze strony układu oddechowego są również niespecyficzne: kaszel często z wykrztuszaniem, bóle w klatce piersiowej, rzadziej krwioplucie (12).
Badanie radiologiczne: Zmiany gruźlicze zwykle lokalizują się w segmentach szczytowych i tylnych płata górnego lub szczytowych płata dolnego. Najczęstszą postacią gruźlicy płuc jest gruźlica naciekowa (19). Radiologicznie obserwuje się nieostro odgraniczone zacienienie z przejaśnieniem, jeśli doszło do rozpadu, zwykle otoczone drobnymi guzkami. Obraz gruźlicy naciekowej wymaga różnicowania z innymi zmianami o charakterze cienia okrągłego. Są to: gruźliczak, nowotwór pierwotny płuca, przerzuty nowotworowe do płuc z odległych narządów, zmiany zapalne o innej niż gruźlica etiologii (gronkowce, Mycoplasma pneumoniae, mikobakteriozy), choroby ziarniniakowe, nacieki kwasochłonne, zawał płuca, przetoka tętniczo-żylna, zmiany w ścianie klatki piersiowej (17, 19).
Rzadsze postacie gruźlicy płuc to prosówka, gruźlica włóknisto-jamista oraz gruźlicze zapalenie płuc. Prosówka radiologicznie daje obraz równomiernie rozproszonych w całych płucach zmian o charakterze drobnoguzkowym. Obraz wymaga różnicowania z pylicami organicznymi, pylicami nieorganicznymi, sarkoidozą, samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc, rozsiewem nowotworowym, zapaleniami wirusowym lub Mycoplasma pneumoniae, kolagenozami (13, 21).
Jamy i zmiany włóknisto-jamiste występują w przebiegu gruźlicy, ale również zakażeniu prątkami niegruźliczymi, zakażeniach bakteryjnych jak gronkowce, bakterie beztlenowe oraz pałeczki G(-), oraz w przebiegu zachłystowego zapalenia płuc. Inne choroby, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej to ZZSK, guz płuca, twory torbielowate (19, 20).
Serowate zapalenie płuc jest zapaleniem odoskrzelowym, może obejmować płat, płuco. Gruboplamiste, zlewające się zacienienia z szybko powstającymi obszarami rozpadu obserwowane w przebiegu serowatego zapalenia płuc wymagają różnicowania ze zmianami zapalnymi o innej etiologii jak zapalenie bakteryjne czy grzybicze. Inne choroby przebiegające z podobnym obrazem radiologicznym to rak pęcherzykowo-oskrzelikowy (19, 20).
Badanie CT jest uzupełnieniem badania radiologicznego, pozwala uwidocznić rozpad w obrębie zmian niewidoczny w badaniu konwencjonalnym, uwidacznia powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia (14).
Badanie bakteriologiczne: Najczęściej materiałem do badania bakteriologicznego jest plwocina. W przypadku pacjentów, którzy nie umieją odkrztusić plwociny metodą pobrania materiału jest wykonanie popłuczyn żołądkowych (3). Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy jest możliwe u ponad 50% chorych w badaniu mikroskopowym, a w posiewie u ponad 90% chorych, u których gruźlica przebiega z rozpadem (obejmuje to serowate zapalenie płuc, gruźlicę włóknisto-jamistą, gruźlicę naciekową z rozpadem). Gdy nie doszło do rozpadu potwierdzenie bakteriologiczne można uzyskać u 30% pacjentów badaniem mikroskopowym i u 70% pacjentów posiewami. W prosówce gruźliczej posiewy często są ujemne (6, 8, 13).
Problem stanowią pacjenci nie wykrztuszający plwociny. Można próbować prowokować kaszel i wykrztuszanie stosując inhalacje z hipertonicznej soli lub wykonać bronchoskopię w celu pobrania popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych. Materiał może być posiany na podłożu klasycznym lub w systemie BACTEC (6).
Badanie histologiczne: Bronchoskopia pozwala uwidocznić zmiany pogruźlicze (blizny antrakotyczne, zwężenia) oraz zmiany świadczące o czynnym procesie (rozsiew, owrzodzenia, polipy) w oskrzelach (12). Pobrane wycinki powinny być oceniane histologicznie (obejmuje to również wykonanie barwienia preparatów histologicznych na obecność prątków), ale również rozpoznanie może potwierdzić dodatni posiew z wycinków z oskrzeli.
OT: Odczyn tuberkulinowy zwykle jest dodatni z wyjątkiem ciężkich postaci gruźlicy takich jak prosówka czy serowate zapalenie płuc (17).
GRUŹLICZE ZAPALENIE OPŁUCNEJ
Cechy kliniczne: Początek choroby jest zwykle ostry z gorączką, bólem opłucnowym, suchym kaszlem, dusznością. Płyn opłucnowy jest zwykle jednostronny, gromadzi się w ilości niewielkiej lub umiarkowanej (20).
Cechy radiologiczne: W przypadku podejrzenia zapalenia opłucnej należy wykonać zdjęcie w pozycji tylno-przedniej i boczne, gdyż małą ilość płynu można stwierdzić w tylnym kącie przeponowo-żebrowym (14). W początkowym okresie choroby obserwuje się zacienienie kąta przeponowo-żebrowego odpowiadające wolnemu płynowi w opłucnej. Jeśli choroba trwa dłużej, płyn nie jest ewakuowany, nie zastosowano gimnastyki oddechowej radiologicznie stwierdza się obraz otorbionego płynu i/lub fibrothorax (12).
Nawet małą ilość płynu, której nie udaje się stwierdzić w badaniu radiologicznym, można wykryć za pomocą ultrasonografii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej pozwala wykryć zmiany niewidoczne na zdjęciu przeglądowym, a przemawiające za gruźlicą jak powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia lub naciek miąższowy (11, 14, 20).
Badanie ultradźwiękowe opłucnej poza potwierdzeniem obecności płynu pozwala wybrać miejsce nakłucia (14, 20).
Badanie bakteriologiczne: Gruźlicze zapalenie opłucnej potwierdza się dodatnim wynikiem posiewu płynu lub tkanki pobranej podczas biopsji. Badanie bakterioskopowe płynu jest zwykle ujemne. Dodatnie wyniki posiewu płynu występują w połowie przypadków (6).
W każdym przypadku podejrzenia gruźlicy opłucnej należy również wykonać posiew plwociny w kierunku prątków (20).
Badanie histologiczne: Biopsja powinna być wykonana przed całkowitym opróżnieniem jamy opłucnowej z płynu. Pobranie większej liczby wycinków zwiększa szanse na rozpoznanie, dlatego zaleca się pobranie najmniej trzech wycinków. Można pobrać wycinki drogą ślepej biopsji igłowej lub pod kontrolą wzroku metodą torakoskopii lub wideotorakoskopii lub metodą biopsji otwartej (6). Stwierdzenie ziarniny potwierdza rozpoznanie gruźlicy, co udaje się uzyskać w około 70% przypadków (6, 13).
OT: Chorzy na gruźlicze zapalenie opłucnej mają zwykle dodatni odczyn tuberkulinowy lub staje się on dodatni w czasie choroby (3).
Inne badania: Badanie płynu opłucnowego: początkowo w płynie dominują neutrofile, po kilku dniach limfocyty. Płyn opłucnowy jest wysiękiem, stężenie białka wynosi więcej niż 5 g w 100 ml u 70% chorych, stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego jest podwyższone, stężenie glukozy bywa obniżone w porównaniu z poziomem w surowicy. Chorzy na gruźlicze zapalenie opłucnej mają wysokie stężenia dezaminazy adenozyny (ADA). Stężenie ADA ponad 70 U/L jest specyficzne dla gruźlicy w 90% przypadków. Stężenie ADA poniżej 40 U/L wyklucza gruźlicę (6).
Różnicowanie: Płyn pochodzenia nowotworowego może być wysiękiem o dużej zawartości białka i dehydrogenazy kwasu mlekowego, nie wykazuje jednak obniżonego stężenia glukozy. Znaczenie rozstrzygające ma biopsja. Płyn w bakteryjnym zapaleniu opłucnej ma liczne neutrofile, badaniami bakteriologicznymi można wykazać bakterie. Najtrudniejszym zadaniem jest różnicowanie płynu w opłucnej, będącego wynikiem zapalenia wirusowego i gruźliczego (13).
GRUŹLICA WĘZŁÓW CHŁONNYCH
Cechy kliniczne: Objawy ogólne jak stany podgorączkowe i gorączkowe, złe samopoczucie, utrata apetytu, chudnięcie występują u 20-60% pacjentów. Objawy miejscowe zależą od lokalizacji zmian. Przy zajęciu obwodowych węzłów pierwszym objawem jest bezbolesne powiększenie, początkowo pojedynczych, po pewnym czasie pakietów węzłów. Zwykle mija kilka tygodni zanim zmiany zostaną zauważone. Początkowo powiększone węzły chłonne są twarde, skóra nad nimi jest nie zmieniona. Z czasem obserwuje się objawy rozmiękania w obrębie zajętych węzłów, a następnie tworzenie przetok skórnych, które nie mają tendencji do gojenia (6). Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń objawiających się zwiększonym wydzielaniem ropnej treści z przetok (20). Przy zajęciu węzłów śródpiersia występują bóle w klatce piersiowej. Objawy towarzyszące zajęciu węzłów chłonnych okołooskrzelowych lub okołotchawiczych zależą od wieku. U dzieci, szczególnie dzieci poniżej 4 roku życia, zwykle występują napadowy kaszel oraz cechy zwężenia dróg oddechowych takie jak świsty, duszność aż do niewydolności oddychania (15). U dorosłych zwykle objawy zwężenia dróg oddechowych nie występują (2, 20). Przebieg ostry z wysoką gorączką przypominający ropną bakteryjną infekcję obserwuje się szczególnie u chorych leczonych immunosupresyjnie (3). Gruźlica zajmuje w 90% przypadków węzły chłonne okolicy głowy i karku. Najczęściej zajęte są węzły przednie i tylne szyi (70% przypadków) (9).
Cechy radiologiczne: Stwierdzenie powiększonych obwodowych węzłów chłonnych jest wskazaniem do wykonania rtg klatki piersiowej. Zmiany radiologiczne w obrębie klatki piersiowej stwierdza się u 40-50% chorych z gruźlicą węzłów chłonnych. Najczęściej stwierdza się zajęcie węzłów chłonnych okołotchawiczych oraz jednostronne lub obustronne powiększenie węzłów wnęk (2, 9). W rtg klatki piersiowej można również stwierdzić zwapnienia w obrębie klatki piersiowej lub w obwodowych węzłach chłonnych, nacieki miąższowe oraz pogrubienie opłucnej (2, 3).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Al Soub H.: Retropharyngeal abscess associated with tuberculosis of the cervical spine. Tuber. Lung. Dis., 1996, 77:563-565. 2. Chung-I Liu et al.: Tuberculosis mediastinal in adults. Radiology 1978, 126:369-371. 3. Davies P.D.O.: Clinical tuberculosis, 2 ed. Chapman and Hall, London 1998, 175-205. 4. Dhand S. et al.: Intrathoracic tuberculosis lymphadenopathy in adults. JAMA 1979, 241:505-7. 5. Dziubek D.: Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL, Warszawa 1996. 6. Friedman L.N.: Tuberculosis: Current Concepts and Treatment, CRC Press, Boca. Raton., 1994, 113-151. 7. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 1998 roku. Zakład Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 1998. 8. Hopewell P.C., Bloom B.R.: Tuberculosis and other mycobacterial disease. W: Murray J.F., Nadel J.H. Textbook of respiratory medicine. 2 ed. W.B. Saunders, Philadelphia 1994, 1094-1160. 9. Huhti E. et al.: Tuberculosis of the cervical lymph nodes: a clinical, pathological and bacteriological study. Tubercle 1975, 56:27-36. 10. Ip M. et al.: Unusual rib destruction in pleuropulmonary tuberculosis. Chest., 1989, 95:242-4. 11. Jung-Gi I.M. et al.: Satoshi Noma Pulmonary tuberculosis: CT findings – early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology 1993, 186:653-660. 12. Krakówka P., Rowińska-Zakrzewska E.: Gruźlica. PZWL, Warszawa 1988. 13. Lutwick L.I.: Tuberculosis, Chapman and Hall Medical, London 1995. 14. Naidich D.P. et al.: Computer Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. Lippincott-Raven, Philadelphia, New York 1999. 15. Nakvi A.J., Nohl-Oser H.C.: Surgical treatment of bronchial obstruction in primary tuberculosis in children; report of seven cases. Thorax 1979, 34:464-9. 16. Reede D., Bergeron R.T.: Cervical Tuberculous adenitis: CT manifestation. Radiology 1985, 154:701-4. 17. Rom W.N., Garay S.M.: Tuberculosis. Little, Brown and Co., Boston 1996. 18. Roth A. et al.: Molecular diagnosis of tuberculosis; current clinical validity and future perspectives. Eur. Respir. J., 1997, 10:1877-1891. 19. Rowińska-Zakrzewska E., Kuś J.: Choroby układu oddechowego. PZWL, Warszawa 1997. 20. Schlossberg D. et al.: Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4 ed. W.B. Saunders, Philadelphia 1999. 21. Shwarz M.I., King T.E.: Interstitial Lung Disease, B.C. Decker Inc., Hamilton, London 1998.
