Anna Krychniak-Soszka
Współczesne poglądy na leczenie sarkoidozy
The treatment of sarcoidosis
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Sarcoidosis is a multisystem disorder characterized by the presence of noncaseating granulomas.
Many patients with verified sarcoidosis recover spontaneously. There is, however, a subgroup of patients who gradually deteriorate and develop irreversible fibrosis, and functional impairment. These patients need treatment, which should be started as soon as the unfavourable clinical course has been identified.
Until now corticosteroids have been the mainstay of treatment. Unfortunately, however, their long-term administration leads to many complications. Thus an effective alternative therapy for patients with progressive sarcoidosis would be a useful addition to the current pharmacologic armamentarium. Other drugs, which have a steroid – sparing capacity, are azathioprine, cyclophosphamide, methotrexate and chlorambucil.
Sarkoidoza jest chorobą o nieznanej etiologii, charakteryzującą się ziarniniakowym zapaleniem, które najczęściej dotyczy płuc, węzłów chłonnych, narządu wzroku i skóry, ale może zajmować także inne narządy (2, 34).
U prawie 75% chorych sarkoidoza ulega samoistnej remisji lub wykazuje łagodny przebieg i nie wymaga leczenia (35). Prawie 10% chorych wymaga terapii z powodu zajęcia ważnych dla życia narządów – takich jak oko, mózg lub serce, a 15% – z powodu progresji zmian płucnych (35).
Według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej wskazania do leczenia stanowią: zmiany w płucach nie ustępujące po 6 miesiącach, zaburzenia czynności oddychania, sarkoidoza oka, serca i OUN, hiperkalcemia i hiperkalciuria, przewlekłe zmiany skórne, znaczne powiększenie śledziony, długotrwały lub nawracający rumień guzowaty (34). Sarkoidoza płuc może mieć dwojaki przebieg (14). Postać ostrą choroby cechuje zwykle nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej, obecność objawów lub/i zaburzeń czynnościowych. Przewlekła sarkoidoza jest definiowana jako choroba trwająca ponad 2 lata. Rokowanie w ostrej płucnej sarkoidozie jest związane z kilkoma czynnikami pozapłucnymi. Obecność rumienia guzowatego, zapalenia stawów lub gorączki na początku choroby rokuje dobrze, podczas gdy splenomegalia albo zmiany kostne znacznie pogarszają rokowanie (3, 26). Gorsze rokowanie dotyczy rasy czarnej i chorych, u których choroba rozwija się po 40 roku życia. Samoistna remisja występuje u 75% pacjentów z postacią ostrą, a w przypadku obecności rumienia guzowatego i zapalenia stawów – nawet u 85% chorych (35). Jednak u 16-32% chorych z rumieniem guzowatym sarkoidoza przechodzi w postać przewlekłą (26). Chorzy z hepatomegalią, splenomegalią, zajęciem OUN, kości lub nerek oraz toczniem odmrozinowym mają więcej niż 25% szans na remisję w ciągu 2 lat (35). Remisje występują zwykle w ciągu 6 miesięcy od ustalenia rozpoznania, chociaż zdarzają się także po 2-5 latach (14). Częstość remisji zależy także od fazy radiologicznej choroby. Na przykład chorzy w stadium I sarkoidozy mają 80% szans na spontaniczną remisję w ciągu 2 lat, choroba w fazie II cofa się samoistnie u 65% chorych, a w stadium III – tylko u 30% chorych (35). Z powyższych rozważań wynika problem, których chorych na sarkoidozę płuc należy leczyć. Na podstawie objawów klinicznych, badań radiologicznych klatki piersiowej i czynnościowych sformułowano ostatnio następujące wytyczne co do leczenia sarkoidozy płuc (35):
– bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie powinni być leczeni,
– chorzy ze znacznymi objawami ze strony układu oddechowego, nieprawidłowymi parametrami czynnościowymi i rozsianymi zmianami w radiogramie klatki piersiowej powinni być leczeni,
– chorzy z niewielkimi objawami ze strony układu oddechowego powinni być kontrolowani co 3 miesiące i otrzymać leczenie w momencie progresji choroby,
– chorzy z ponad dwuletnim czasem trwania choroby i ze spadkiem wartości parametrów czynnościowych (spadek FVC> 10%, spadek TLCO> 20%) powinni być leczeni.
Szczegółowe wytyczne odnośnie leczenia sarkoidozy płuc z uwzględnieniem faz radiologicznych choroby, sformułowane przez Selroosa brzmią następująco (30):
– FAZA I – zwykle nie wymaga leczenia – leczenie może być wdrożone, gdy są zaburzenia czynnościowe i/lub przewlekłe objawy (kaszel, ból w klatce piersiowej);
– FAZA II – leczenie stosuje się, gdy są objawy i/lub zaburzenia czynnościowe lub progresja radiologiczna;
– FAZA III – chorzy wymagają leczenia, bo najczęściej mają objawy i zaburzenia czynnościowe;
– FAZA IV – obowiązuje próba leczenia mimo obrazu radiologicznego sugerującego włóknienie, bo istnieje możliwość poprawy ze względu na obecność aktywnego procesu zapalenia pęcherzyków płucnych (23, 31).
Powyżej sformułowane wskazania do leczenia powinny być w każdym przypadku dokładnie rozważone i rozpatrzone indywidualnie (19, 35). Dokładna ocena postępu choroby na terenie płuc pozwala lekarzowi uchronić chorego przed zbyt pochopnym wdrożeniem leczenia u pacjenta, który ma szansę na samoistną remisję albo podjąć terapię odpowiednio wcześnie w przypadku, gdy choroba ma przebieg przewlekle postępujący (35).
Leczenie jedynie z powodu zmian radiologicznych albo nieprawidłowych parametrów oddechowych przy braku objawów klinicznych choroby nie powinno być podejmowane – chyba, że sarkoidoza trwa dłużej niż 2 lata i ma charakter progresywny (35). Należy jednocześnie podkreślić, że zastosowanie leczenia u chorych bezobjawowych i z prawidłowymi wynikami badań czynnościowych jest niecelowe i błędne (19). Od ponad 50 lat lekami z wyboru w leczeniu sarkoidozy są sterydy (7, 14, 21, 24, 30, 31). Działają one na zmiany sarkoidalne w narządach poprzez zahamowanie uwalniania cytokin i fosfolipazy, co prowadzi do wygaszenia procesu zapalenia pęcherzyków płucnych i tworzenia się ziarniniaków (7, 21, 28). Tylko zapalenie pęcherzyków płucnych i powstawanie ziarniniaków są podatne na leczenie sterydami, podczas gdy włóknienie płuc nie odpowiada na leczenie lub odpowiada tylko w niewielkim stopniu (14). A więc skuteczność sterydoterapii w sarkoidozie zależy od chwili jej rozpoczęcia (13, 14, 19, 28, 30). Jednak nawet w IV stadium choroby należy podjąć próbę leczenia – szczególnie wtedy, gdy widoczna jest progresja choroby i są dowody na obecność czynnego zapalenia pęcherzyków (19). Podstawową drogą podawania sterydów jest stosowanie doustne. W przypadkach znacznych zaburzeń czynnościowych, sarkoidozy OUN, serca, oka lub dużej hiperkalcemii stosuje się prednizon w dawce 1 mg/kg wagi ciała – tzn. 60-80 mg/dobę (1, 11, 13, 31, 34). W pozostałych przypadkach podaje się początkowo 30-40 mg prednizonu na dobę (1, 14, 28, 30). Judson wyróżnił 6 faz sterydoterapii w sarkoidozie (14):
1) okres leczenia intensywnego – stosowanie dawki wstępnej do zahamowania zapalenia;
2) stopniowa redukcja dawki wstępnej aż do dawki podtrzymującej (najniższej dawki, która utrzymuje poprawę);
3) okres leczenia podtrzymującego;
4) odstawienie sterydów;
5) obserwacja w celu uchwycenia ewentualnego nawrotu;
6) leczenie nawrotu.
Poprawę kliniczną w trakcie sterydoterapii zwykle obserwuje się po 4-8 tyg. leczenia (1, 14, 19). Leczenie sarkoidozy powinno być prowadzone przez okres od 18 do 24 miesięcy, ze względu na duże niebezpieczeństwo nawrotu (13, 14, 28, 30, 31). Niektórzy autorzy sugerują, że zbyt krótkie leczenie może być przyczyną nawrotu (3, 4, 13). Gottlieb wysunął hipotezę, że samo leczenie sterydami zwiększa ryzyko nawrotów (3, 4). Ta sugestia odwołuje się do możliwości zakaźnej etiologii sarkoidozy. Sterydy obniżając odporność powodują przetrwanie antygenu w ustroju. Przypadki nawrotu sarkoidozy w przeszczepionych narządach u chorych z sarkoidozą wydają się potwierdzać tę hipotezę. Chociaż uważa się, że chorzy po zakończeniu leczenia powinni być monitorowani przez rok, bo wtedy pojawia się większość nawrotów, to 20% nawrotów odnotowuje się po roku od odstawienia leków, a 10% nawrotów po 2 latach od zakończenia terapii (3, 14). Częstość nawrotów u chorych poddanych sterydoterapii ocenia się na 20-50% (14, 26). W przypadku wieloletniego leczenia sterydami – 5 lat i dłużej – chorych z przewlekłą sarkoidozą płuc nawrót po odstawieniu leków występuje aż u 75% chorych (14). W badaniach retrospektywnych zaobserwowano, że faza radiologiczna choroby nie koreluje z częstością nawrotów (14, 26). W przypadku wystąpienia nawrotu podczas przyjmowania małej dawki sterydów, zostaje ona zwiększona do dawki wyższej, wystarczającej do kontroli choroby, a następnie zredukowana do dawki podtrzymującej (31). Dawka początkowa sterydu w przypadku wystąpienia nawrotu po odstawieniu leków nie powinna być niższa niż dawka początkowa, stosowana podczas poprzedniego kursu leczenia (14). Niektórzy autorzy rekomendują wyższe dawki podtrzymujące albo przedłużenie leczenia dawką podtrzymującą u chorych, u których wystąpił nawrót (14). Ze względu na obserwowaną w grupie chorych z przewlekłą płucną sarkoidozą tendencję do rozwoju włóknienia płuc, sterydy powinny być odstawiane bardzo powoli ze ścisłym monitorowaniem objawów klinicznych, zmian radiologicznych i czynności płuc. U tych chorych, nawet bezobjawowa progresja radiologiczna albo pogorszenie czynnościowe, pojawiające się podczas redukcji dawki sterydów wymagają zwiększenia dawki leków, aby zapobiec włóknieniu płuc i trwałym uszkodzeniom czynnościowym. Często chorzy ci wymagają długoletniej sterydoterapii – nawet do końca życia (13, 14, 30, 31). Niektórzy autorzy proponują zastąpienie leczenia codziennego leczeniem alternatywnym – sterydami co drugi dzień (13, 14, 33). Ten schemat terapii zmniejsza wprawdzie ryzyko działań ubocznych, ale ze względu na małą poprawę podatności zaleca się leczenie codzienne (14, 31).
W 1986 roku Selroos wprowadził do leczenia sarkoidozy budezonid w inhalacji (29). Okazało się jednak, że stosowanie budezonidu w dawce 1600 mikrogramów na dobę, w pojedynczej inhalacji rano przez 18 miesięcy jest leczeniem zbyt słabym (7, 16, 21). Można go zastosować dopiero w fazie leczenia podtrzymującego po wstępnym okresie leczenia doustnego u chorych z sarkoidozą płuc (21, 29, 35, 39). Wziewne sterydy odgrywają też pewną rolę w przypadkach kaszlu, zmian zapalnych w drzewie oskrzelowym albo nadreaktywności oskrzeli w przebiegu sarkoidozy (19, 21). Według zwolenników stosowania budezonidu w terapii sarkoidozy, najlepszym dowodem jego skuteczności byłoby leczenie wziewne nawrotów sarkoidozy płuc, bo wtedy nigdy nie występuje samoistna remisja (25). Dowodem skuteczności budezonidu jest spadek liczby limfocytów T oraz wzrost proporcji CD4/CD8 w popłuczynach oskrzelikowo-pęcherzykowych (7, 8, 16, 21, 32). W trakcie leczenia budezonidem mogą wystąpić tylko miejscowe objawy uboczne – takie jak chrypka, grzybica jamy ustnej czy kaszel (29). W przeciwieństwie do sterydów doustnych bardzo rzadko występują ogólne objawy uboczne, bo stężenie leku w tkance płucnej jest kilkakrotnie wyższe niż w surowicy (21, 29, 35). W trakcie sterydoterapii doustnej najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi jest przyrost masy ciała, cukrzyca, osteoporoza, zaćma i nadciśnienie tętnicze (24, 31).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. American Thoracic Society: Statement on sarcoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 160, 736-755. 2. Baltzan M. et al.: Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in advanced pulmonary sarkoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 160, 192-197. 3. Baughman R.P., Lower E.E.: Treatment of sarcoidosis with corticosteroids: who is going to relapse and why? Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1998, 15, 19-20. 4. Baughman R.P., Lower E.E.: The effect of corticosteroid or methotrexate therapy on lung lymphocytes and macrophages in sarcoidosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 142, 1268-1271. 5. Baughman R.P., Lower E.E.: A clinical approach to the use of methotreksate for sarcoidosis. Thorax, 1999, 54, 742-746. 6. Cagnoni M.L. et al.: Melatonin for treatment of chronic refractory sarcoidosis. Lancet, 1995, 346, 1229-1230. 7. Du Bois R.M.: Corticosteroids in sarcoidosis: friend or foe? Eur. Respir. J., 1994, 7, 1203-1209. 8. Erkkila S. et al.: Inhaled budesonide influences cellular and biochemical abnormalities in pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis, 1988, 5, 106-110. 9. Gibson G.J. et al.: British Thoracic Society Sarcoidosis Study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax, 1996, 51, 238-247. 10. Harkleroad L.E. et al.: Pulmonary sarcoidosis. Long-term follow-up of the effects of steroid therapy. Chest, 1982, 82, 84-87. 11. Hunninghake G.W. et al.: Outcome of the treatment for sarcoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1994, 149, 893-898. 12. Hunninghake G.W.: Goal of the treatment for sarcoidosis. Minimize harm for the patient. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1997, 156, 1369-1370. 13. Jaroszewicz W.: Sarkoidoza. PZWL, 1976. 14. Judson M.A.: An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids. The six phases of treatment. Chest, 1999, 115, 1158-1165. 15. Kataria Y.P.: Chlorambucil in sarcoidosis. Chest, 1980, 78, 36-43. 16. Kirsten D.: Inhaled steroids for sarcoidosis? Eur. Respir. J., 1995, 8, 679-681. 17. Lewis S.J. et al.: Efficacy of azathioprine as second-line treatment in pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1999, 16, 87-92. 18. Lower E.E., Baughman R.P.: Prolonged use of methotrexate for sarcoidosis. Arch. Intern. Med., 1995, 155, 846-851. 19. Lynch J.P. et al.: Pulmonary sarcoidosis. Clin. Chest. Med., 1997, 18, 755-785. 20. Marques L.J. et al.: Pentoxifylline inhibits TNF-alfa production from human alveolar macrophages. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1999, 159, 508-511. 21. Milman N.: Oral and inhaled corticosteroids in the treatment of pulmonary sarcoidosis – a critical reappraisal. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1998, 15, 150-157. 22. O´Callaghan C.A. et al.: Effective use of cyclosporin in sarcoidosis: a treatment strategy based on computed tomography scanning. Eur. Respir. J., 1994, 7, 2255-2256. 23. Odlum C.M., Fitzgerald M.X.: Evidence that steroids alter the natural history of previously untreated progressive pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis, 1986, 3, 40-46. 24. Pia G. et al.: Evaluation of the efficacy and toxicity of the cyclosporine A – flucortolone – methotrexate combination in the treatment of sarcoidosis. Sarcoidosis vasculitis and diffuse lung diseases 1996, 13, 146-152. 25. Pietinalho A., Selroos O.: Inhaled corticosteroids and pulmonary sarcoidosis. Eur. Respir. J., 1996, 9, 180-181. 26. Rizzato G. et al.: The late follow-up of chronic sarcoid patients previously treated with corticosteroids. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung. Dis., 1998, 15, 52-58. 27. Rizzato G. et al.: Long-term therapy with deflazacort in chronic sarcoidosis. Chest 1991, 99, 301-309. 28. Selroos O.: Glucocorticosteroids and pulmonary sarcoidosis. Thorax, 1996, 51, 229-230. 29. Selroos O.: Inhaled budesonide for maintenance treatment of pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis, 1994, 11, 126-131. 30. Selroos O.: Treatment of sarcoidosis. Sarcoidosis, 1994, 11, 80-83. 31. Sharma O.P., Alam S.: Diagnosis, pathogenesis and treatment of sarcoidosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1995, 1, 392-400. 32. Spiteri M.A. et al.: Inhaled corticosteroids can modulate the immunopathogenesis of pulmonary sarcoidosis. Eur. Respir. J., 1989, 2, 218-224. 33. Spratling L. et al.: Daily vs. alternate day prednisone therapy for stage II sarcoidosis. Chest 1985, 88, 687-690. 34. Studdy P.R.: Sarcoidosis [W:] Respiratory Medicine Brewis R.A.L. et al., W.B. Saunders, London, 1995, 1403-1434. 35. Winterbauer R.H. et al.: Treatment with corticosteroids. Clin. Chest. Med., 1997, 18, 843-851. 36. Wyser C.P. et al.: Treatment of progressive pulmonary sarcoidosis with cyclosporin A. A randomized controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1997, 156, 1371-1376. 37. York E.L. et al.: Cyclosporine and chronic sarcoidosis. Chest 1990, 98, 1026-9. 38. Zabel P. et al.: Pentoxifylline in treatment of sarcoidosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1997, 155, 1665-1669. 39. Zych D. i wsp.: Porównanie skuteczności budesonidu i prednisonu w podtrzymującym okresie leczenia sarkoidozy płuc. Pol. Arch. Med. Wewn., 1992, 88, 30.
