Zakończenie wieku, zwłaszcza na przełomie tysiąclecia skłania do refleksji nad wydarzeniami, które kształtowały teraźniejszość i określają przyszłość danej dyscypliny. W naukach biologicznych związanych z medycyną dokonał się niezwykły postęp, zwłaszcza w genetyce i immunologii. Ważne odkrycia w tych dziedzinach będą decydowały o rozwoju nauk medycznych i biologicznych w przyszłym tysiącleciu.

Rozwój medycyny klinicznej jest w dużym stopniu uwarunkowany zdobyczami nauk podstawowych, które są wykorzystywane w praktyce lekarskiej. Szereg nowych idei rodzi się również „sporadycznie” w wyniku odkrywczych obserwacji; wymagają one jednak weryfikacji, często z wykorzystaniem trudnych technik współczesnej nauki.

W pierwszej połowie XX wieku reumatologia klasyczna obejmowała trzy jednostki chorobowe tzn. gorączkę reumatyczną, przewlekłe zapalenie stawów (obecnie reumatoidalne) i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, nie wliczając dny, od dawna zaliczanej do chorób metabolicznych.

Znakomity patolog niemiecki E. Klinge (cyt. wg 3), autor obszernego dzieła, poświęconego patologii chorób reumatycznych w początkach lat 30-tych wyrażał zdecydowany pogląd, iż czynnikiem etiologicznym wszystkich chorób reumatycznych jest zakażenie paciorkowcowe. Autor przyjmował, że zróżnicowanie tej grupy chorób jest spowodowane różną ekspresją objawów, wynikającą z indywidualnej reakcji ustroju na zakażenie paciorkowcem.

Problem udziału zakażenia paciorkowcowego w powstawaniu gorączki reumatycznej stanowił przedmiot badań przez okres kilkudziesięciu lat. Trudności w uzasadnieniu tej tezy wynikały z faktu, iż w żadnym materiale biologicznym nie udawało się wyhodować drobnoustrojów. Wyjaśnienie roli chorobotwórczej paciorkowców, trwało od 1903 roku tzn. od chwili identyfikacji tego drobnoustroju przez Schotmüllera. Duży postęp stanowiło odkrycie licznych szczepów paciorkowców betahemolizujących i ich klasyfikacje (Lancefield ? 1928). Mimo odkrycia związku między zakażeniem paciorkowcem betahemolizującym a powstawaniem gorączki reumatycznej nie wykazano korzystnego działania sulfonamidów (1934) a początkowo również penicyliny (1941), co wskazywało na bardziej złożony mechanizm choroby niż udział bezpośredni zakażenia.

Skuteczność penicyliny została potwierdzona w profilaktyce gorączki reumatycznej, tzn. wówczas, gdy antybiotyk stosowano we wczesnym okresie zapalenia nosogardzieli, jeszcze przed zapaleniem stawów. Mimo wielu prób nie udało się dotychczas uzyskać dostatecznie skutecznej szczepionki zapobiegającej wystąpieniu gorączki reumatycznej (ryc. 1).

Potwierdzenie udziału paciorkowca betahemolizującego w etiopatogenezie gorączki reumatycznej, stało się punktem przełomowym w poznaniu mechanizmów uczestniczących w zapaleniu stawów. Liczne obserwacje wykazały, że powstanie choroby jest reakcją na zakażenie i wiąże się przypuszczalnie z przetrwałym antygenem, który stanowi źródło reakcji patologicznych. Pierwotnie zjawisko to określano mianem hiperergii lub nadwrażliwości, a następnie reakcji autoimmunologicznej. Obserwacje prowadzone przez wiele lat doprowadziły do ważnego stwierdzenia udziału przetrwałego antygenu w reakcji zapalnej („antigen driven inflammation”). Dzięki zastosowaniu sond genetycznych udało się wykazać w komórkach płynu stawowego i błony maziowej DNA drobnoustrojów uczestniczących w zapaleniu.

Tylko w nielicznych chorobach reumatycznych udało się wykryć zakaźny czynnik etiologiczny (ryc. 2). Odczyn zapalny wiąże się z reakcją na antygeny drobnoustroju, podobnie jak to wykazano w gorączce reumatycznej. Niestety w większości chorób reumatycznych czynnik sprawczy nie został zidentyfikowany.

Choroby reumatyczne charakteryzujące się postępującym procesem zapalnym, o umiejscowieniu wielonarządowym, zalicza się obecnie do chorób układowych lub autoimmunologicznych tkanki łącznej. Ta grupa chorób stanowi niezwykle ważny problem współczesnej reumatologii.

W procesie chorobowym uczestniczą komórki układu immunologicznego, stąd zapalenie określa się mianem zapalenia immunologicznego („immunologic inflammation”). Choroby autoimmunologiczne cechuje obecność autoprzeciwciał i komórek autoreaktywnych. Podczas aktywacji komórek dochodzi do uwalniania substancji biologicznie czynnych, głównie cytokin przenoszących sygnały między komórkami. Ważne znaczenie dla wszystkich procesów patologicznych ma ekspresja cząsteczek przylegania (adhezyjnych) zapoczątkowująca proces zapalny (2).

Etiopatogeneza chorób układowych (toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa i inne) ma kluczowe znaczenie dla współczesnej reumatologii; istota tego zjawiska nie została wyjaśniona. Badania wskazują, że mamy do czynienia z procesem „polietiologicznym” (ryc. 3).

Choroby pojawiają się u osób „wrażliwych”, są uwarunkowane wielogenowo, z udziałem cząsteczek regulacyjnych MHC (układ HLA). Nie jest wykluczone, że czynniki indukujące chorobę mogą być różne, jednakże najbardziej prawdopodobny jest udział zakażeń wirusowych.

Wiele oddziaływań spełnia rolę „ułatwiającą” chorobę (czynniki ryzyka): płeć, wiek, obciążenie rodzinne, stres, dieta. Złożony proces chorobowy wynika z samego mechanizmu aktywacji komórek, zwłaszcza układu immunologicznego.