Brygida Kwiatkowska, Anna Filipowicz-Sosnowska
Patogenność gatunków Chlamydiae z uwzględnieniem zapalenia stawów
Pathogenicity of species Chlamydiae in the aspect of arthritis
z Kliniki Reumatologii Instytutu Reumatologicznego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska
Wstęp
Nazwa bakterii wywodzi się od greckiego chlamydos ? płaszcz i od łacińskiego chlamydatus ? ubrany w płaszcz (co w przenośni oznacza: nierozpoznany, ukryty, zamaskowany). Wynika to z faktu, że bakterię tę wykryto nie znając dobrze jej morfologii i cyklu życiowego.
Powiązanie infekcji Chlamydia trachomatis z seronegatywnym zapaleniem stawów wykazano dopiero na początku lat osiemdziesiątych mimo, że Schacter i inni dokonali izolacji bakterii z płynu stawowego u chorego z zespołem Reitera w 1966 r.
Taksonomia i charakterystyka gatunków
Rodzaj Chlamydia obejmuje aktualnie 4 gatunki: Chlamydia psitacci, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia pecorum. Tylko w przypadku Chlamydia trachomatis, gatunek ten został podzielony na 15 serotypów na podstawie antygenów typowo swoistych występujących na powierzchni komórki. U pozostałych gatunków nie wykazano występowania różnych serotypów.
1. Chlamydia psitacci opisana w 1930 r. równocześnie przez wielu badaczy (Bedson, Simpson, Western; Levinthal, Coles, Lillie), od których powstały wcześniejsze nazwy ? Bedsonia (badacz Bedson), lub zarazek LCL (badacze Levinthal, Coles, Lillie). Aktualna nazwa wywodzi się od gr. psittake ? papuga, ze względu na duże rozpowszechnienie wśród ptaków. U ludzi wywołuje chorobę odzwierzęcą (ornitozę) tzw. chorobę papuzią (opisaną przez Rakego w 1948 roku ? jedna ze starszych nazw Rakeia).
Zakażenie tym gatunkiem odbywa się poprzez wdychanie suchego pyłu odchodów ptasich lub kontakt bezpośredni. Człowiek zakażony podczas kaszlu zakaża drogą kropelkową innych. Po wniknięciu do dróg oddechowych, przez śluzówki układu oddechowego bakterie dostają się do krwioobiegu i przez ok. 2 tygodnie obecne są we krwi i w plwocinie. Wynikiem zakażenia jest często ciężkie zapalenie płuc z posocznicą o dużej śmiertelności (do 20%).
2. Chlamydia pneumoniae (wcześniej znany jako szczepy TWAR; TW ? izolowany z oka dziecka z Tajwanu i AW ? izolowany od młodego chorego z zapaleniem płuc) wykryta w 1986 r. Gatunek ten uważany jest za ważny czynnik etiologiczny zakażeń dróg oddechowych. Odpowiedzialny jest za ok. 10% przypadków zapaleń płuc nabytych poza szpitalem jako tzw. atypowe zapalenie płuc. Ponadto powoduje zapalenie gardła, oskrzeli i zatok obocznych nosa. Zakażenia mogą mieć charakter endemiczny. Wykazano również związki między infekcją Chlamydia pneumoniae i astmą, nowotworami płuc, ostrym zespołem płucnym u chorych na anemię sierpowatą, zapaleniem wsierdzia, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem ucha środkowego. W latach dziewięćdziesiątych dzięki rozpowszechnieniu metody PCR potwierdzono obecność kwasów nukleinowych (DNA, RNA, mRNA) tej bakterii w płynie stawowym. Pierwsze doniesienia kliniczne o związku zakażenia Chlamydia pneumoniae z zapaleniem stawów pochodzą z 1993 r. i zostały przedstawione przez Grana i innych. Aktualnie uważa się, że w 10% wszystkich reaktywnych zapaleń stawów czynnikiem indukującym może być Chlamydia pneumoniae. Natomiast ostatnie lata wykazały powiązanie zakażenia tą bakterią ze zmianami naczyniowymi w chorobie wieńcowej i w chorobie Alzheimera. W ścianie naczyniowej wykryto metodą PCR, DNA, Chlamydia pneumoniae w obu typach schorzeń.
3. Chlamydia pecorum występująca u przeżuwaczy, o nieznanym jeszcze wpływie na organizm ludzki. Pierwsze doniesienia o wyizolowaniu tego gatunku pojawiły się w 1996 r. (Peeling i inni).
4. Chlamydia trachomatis ? została wykryta przez Busacca w 1935 r. natomiast jedną z pierwszych, opisanych chorób wywołanych przez Chlamydia trachomatis jest jaglica (trachoma). W 1907 r. Halberstaedter i Prowazek wykazali obecność charakterystycznych wtrętów w komórkach będących w wydzielinie z worka spojówkowego u chorych na jaglicę.
Gatunek Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) obejmuje 15 serotypów wywołujących różne jednostki chorobowe. Serotypy A, B, Ba i C wywołują jaglicę (trachoma). Wrotami zakażenia są spojówki i jest to zakażenie pierwotne dające ciężkie wtrętowe zapalenie spojówek i rogówki, zlokalizowane na powiekach dolnych. Powoduje wywijanie się powiek i rzęs oraz bliznowate zmiany na rogówce, doprowadzające do ślepoty. Na jaglicę choruje ok. 600 milionów ludzi. Występuje ona głównie w Afryce i Azji (jako rejony endemiczne), USA zaś rzadko w Europie. Około 5-15% ludzi po przebyciu zakażenia ma trwałą ślepotę.
Serotypy D, E, F, G, H, I, J i K wywołują zakażenia układu moczowo-płciowego, PID (pelvic inflammatory disease), zapalenie gardła, odbytnicy, perihepatitis (zespół Fitz-Hugh-Curtisa) ? po raz pierwszy opisany w 1919 r., kiedy to nie znano jeszcze czynnika przyczynowego), wtrętowe zapalenie spojówek u noworodków i dorosłych, zakażenia okołoporodowe noworodków (zapalenie płuc, ucha środkowego, przetrwałe infekcje układu moczowo-płciowego), reaktywne zapalenie stawów, zmiany naczyniowe podobne do Chlamydia pneumoniae, rzadziej zakażenia układu oddechowego i dróg żółciowych.
Serotypy L1, L2 i L3 odpowiedzialne są za LGV (lymphogranuloma venerum). Choroba ta może mieć postać węzłową i uogólnioną (choroba Nicolas-Favre). Ostatnio wykazano, że serotypy te odpowiedzialne są również za zapalenie odbytu i jelita grubego u homoseksualistów (proctocolitis).
Cykl rozwojowy Chlamydiae
Wszystkie gatunki Chlamydiae są bezwzględnymi wewnątrzkomórkowymi pasożytami. Do swojego rozwoju wykorzystują ATP komórki gospodarza. Cykl rozwojowy trwa od 24 do 48 godzin (w badaniach in vitro). Bakteria występuje w 2 postaciach:
? formie metabolicznie nieaktywnej, zakaźnej ? ciałko elementarne (EB ? elementary body), które odpowiedzialne jest za rozprzestrzenianie się zakażenia mając zdolność uwalniania się z komórek zainfekowanych i wnikanie do innych dotychczas zdrowych komórek;
? formie metabolicznie aktywnej ? ciałko siateczkowate (RB ? reticulate body) ? postać wewnątrzkomórkowa.
Zakażenie odbywa się drogą fagocytozy ciałka elementarnego, zawierającego nukleoid. Wielkość jego wynosi tylko 300 nm. Po 6-8 h powstaje ciałko siateczkowate wielkości 0,5-1 mm ? pozbawione nukleoidu (jest to wodniczka z ciałka elementarnego i błon powierzchniowych komórki gospodarza). Po 18-24 h ciałka siateczkowate ulegają wielokrotnym podziałom z powstaniem nowych ciałek podstawowych (EB). Czasami mogą być widoczne ciałka pośrednie (IB ? intermediate body) obok ciałek siateczkowatych (RB). Z jednej zakażonej komórki pod wpływem lizy uwalniane jest od 100 do 1000 ciałek elementarnych.
Specyficzną cechą Chlamydiae jest bytowanie wewnątrz fagosomu cytoplazmy i uniemożliwienie powstania fagolizosomu tzn. połączenia się fagosomu z lizosomem komórki fagocytującej. Uniemożliwia to zniszczenie komórki bakteryjnej na drodze nieswoistnej odpowiedzi immunologicznej. Błona wodniczki jest zawsze obecna i otoczona jest przez mitochondria komórki gospodarza, które są wykorzystywane do odżywiania bakterii (wykorzystanie ATP, które nie może być wytwarzane przez bakterię).
Odporność na lizę wewnątrz komórki gospodarza powoduje, że bakterie te dają przewlekłe zakażenia, o charakterze nawracającym, utrzymujące się przez lata.
Częstość występowania infekcji Chlamydiae
Brak jest danych dotyczących częstości występowania zakażenia Chlamydiae trachomatis w populacji ludzi w Polsce. W badaniach własnych wykazano u 14% ludzi zdrowych podwyższony poziom przeciwciał dla C. trachomatis. Badania epidemiologiczne wskazują, że w Niemczech, liczba świeżych zakażeń w roku wynosi 300 000. w Szwecji 40 000, zaś w USA około 40 000 000. Procentowo zakażenie u kobiet pozornie zdrowych (bez objawów chorobowych) szacowane jest na 3-5%, natomiast u kobiet hospitalizowanych z jakichkolwiek powodów na oddziałach ginekologicznych około 20%, zaś u kobiet w ciąży w 9%. Ze względu na duże koszty leczenia i powikłań po przebytym zakażeniu, oszacowane na kilkaset milionów dolarów rocznie, w USA opracowany został kompleksowy program prewencji zakażeń C. trachomatis. 80% infekcji C. trachomatis u kobiet, a 50% u mężczyzn ma przebieg bezobjawowy (16).
Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Anglii nad częstością występowania zakażenia C. pneumoniae wykazują podwyższone miano przeciwciał dla tej bakterii u 70% ludzi zdrowych (14).
Przebieg kliniczny zakażenia C. trachomatis (serotypów D-K) (16, 19):
1. U kobiet.
Najczęściej zakażenia C. trachomatis powoduje wystąpienie zapalenia szyjki macicy, które może nie dawać żadnych objawów klinicznych i być wykrywane tylko w trakcie okresowych badań ginekologicznych. Jedynym objawem takiego zapalenia może być nieprawidłowa (często żółtawa wydzielina)i/lub krwawienie kontaktowe. Przy przewlekłym zapaleniu szyjka macicy jest zaczerwieniona z widocznym rysunkiem naczyń krwionośnych. Przewlekłe zapalenie szyjki macicy spowodowane zakażeniem Chlamydia trachomatis, podobnie jak zakażenia szyjki macicy spowodowane Papilloma wirusem może predysponować do rozwoju zmian nowotworowych. U co najmniej połowy zarażonych kobiet dochodzi do zapalenia błony śluzowej macicy (endometritis), co może manifestować się dyskretnymi bólami w podbrzuszu lub niewielkim krwawieniem międzymiesiączkowym. W dalszym etapie dochodzi do rozprzestrzeniania się infekcji na drodze wstępującej doprowadzając do uszkodzenia jajowodów. Z reguły chlamydiowe zapalenie przydatków ma ubogą symptomatologię kliniczną. W ostrym zapaleniu jajowodów, C. trachomatis izolowana jest aż w 40%. Typowe są występujące o zmiennym nasileniu bóle podbrzusza z lekko podwyższonym OB i niewielką leukocytozą. Ryzyko bezpłodności czy ciąży jajowodowej zwiększa się w infekcjach C. trachomatis ponad 10-krotnie.
Często infekcjom układu moczowo-płciowego towarzyszy zapalenie gardła o charakterze nawracającym i nietypowym przebiegu.
Zakażenie Chlamydia trachomatis w 20-30% wywołuje PID (pelvic inflammatory disease ? zapalną chorobę miednicy małej) objawiające się bólami podbrzusza, zwiększoną ilością wydzieliny z pochwy, wzrostem ciepłoty ciała, bólami na ucisk w podbrzuszu ze zwiększonym napięciem powłok brzusznych w rzucie przydatków, bolesnością szyjki macicy przy badaniu.
W obrębie jamy brzusznej może dojść do zapalenia torebki wątrobowej (zespół Fitza-Hugha-Curtisa) dającej bóle w prawym nadbrzuszu. W badaniu palpacyjnym stwierdza się zwiększenie oporu powłok brzusznych, czasami z wyczuwalnym tarciem. W badaniach dodatkowych można stwierdzić wzrost aktywności enzymów wątrobowych w surowicy. Laparoskopowo stwierdza się objaw tzw. struny skrzypiec („violin string”) powstały z powodu wytworzenia się zrostów torebki wątrobowej z częścią otrzewnej.
2. U noworodków.
Aktualnie istnieją doniesienia o wykryciu komórek Chlamydia trachomatis w łożysku. Wskazuje to na dużą inwazyjność tych bakterii i konieczność leczenia kobiet w ciąży zakażonych Chlamydia trachomatis z powodu możliwości zakażenia płodu, nie tylko drogą kontaktową w trakcie porodu, ale również zakażenia drogą krwiopochodną przez łożysko.
Około 20-40% dzieci urodzonych z ciąż u kobiet z współistniejącym i nie leczonym zakażeniem C. trachomatis ma zapalenie spojówek, które może przejść w postać przewlekłą. U około 20% rozwija się zapalenie płuc. Ponadto często występuje zapalenie ucha środkowego, czy zatok o skąpych objawach klinicznych, mogące przejść w zmiany przewlekłe. Przewlekłe bezobjawowe zmiany mogą również dotyczyć układu moczowo-płciowego.
3. U mężczyzn.
U mężczyzn zakażenie C. trachomatis manifestuje się najczęściej zapaleniem cewki moczowej często bezobjawowego. Badania wykazały, że u partnerów seksualnych kobiet z udokumentowaną infekcją C. trachomatis zakażenia układu moczowo-płciowego potwierdzono w 80%. Zapalenie prostaty (prostatis), zapalenie najądrzy (epididimitis) z wtórną bezpłodnością są głównymi powikłaniami infekcji C. trachomatis.
Ponieważ nie przeprowadzono dotychczas badań epidemiologicznych, jak również serologicznych u mężczyzn, częstość zachorowań i powikłań nie jest dobrze znana.
4. U kobiet i mężczyzn.
Wspólnymi objawami zakażenia Chlamydia trachomatis u mężczyzn i kobiet są:
? Zapalenie gardła często towarzyszące zapaleniu w obrębie układu moczowo-płciowego może być również skąpoobjawowe.
? Wtrętowe zapalenie spojówek o charakterze ostrym, skąpoobjawowym lub przewlekłym, które powstaje na skutek kontaktu oczu z wydzieliną z układu moczowo-płciowego i jest zakażeniem wtórnym, w przeciwieństwie do jaglicy. U 75% kobiet i 50% mężczyzn z infekcją układu moczowo-płciowego stwierdza się wtrętowe zapalenie spojówek.
Zapalenie spojówek może objawiać się: powiększeniem węzłów chłonnych przyusznych, przekrwieniem spojówek, wydzieliną ropną z oczu, zapalnymi zmianami grudkowatymi na rogówce, waskularyzacją rogówki.
Późne powikłania zakażenia C. trachomatis i C. pneumoniae
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Anttila T.I. et al.: Serological evidence of an association between chlamydial infections and malignant lymphomas 1998, 1031):150-6. 2. Bardin T., Schumacher H.R.: Antibiotic trials in reactive arthritis. Rev. Rheum. Ed. 1999, 66( supl. 1):63-66. 3. Gupta S.: Chronic infections in the aetiology of atherosclerosis ? focus on Chlamydiae pneumoniae 1999, 143(1):1-6. 4. Hannu T. et al.: Chlamydia pneumoniae as a triggering infection in reactive arthritis. Reumatology Oxford 1999, 38(5):411-4. 5. Inman R.D., Chiu B.: Synoviocyte ? packaged Chlamydia trachomatis induced a chronic aseptic arthritis. J. Clin. Invest. 1998, 102(10):1776-82. 6. Johnston S.I.: The role of viral and atypical pathogenes in asthma pathogenesis. 1999, Pediatr. Pulmonol, Suppl. 1999, 18:141-3. 7. Kousa M. et al.: Freguent association of chlamydial infection with Reiter´s syndrome. Sex. Tranm. Dis. 1978, 5(2):57-61. 8. Kvien T.K. et al.: The natural hiostory of reactive arthritis. 1995, Rheumatol in Europe 24 (1):15-19. 9. Leirisalo-Repo M.: Antibiotics in the treatment of reactive arthritis. The Journal of Rheum., 1998, vol, 25 suppl. 54:25. 10. Leirisalo-Repo M.: Therapeutic aspects of spondyloarthropathies. A review. Scand. J. Rheumatol. 1998, 27:323-8. 11. Markowska J. Et al.: The role of Chlamydia trachomatis infection in cancer development. Eur. J. Gynaecol. Oncol 1999, 20(2):144-6. 13. Markus H.S. et al.: Chlamydia pneumoniae infection and early asymptomatic carotid artherosclerosis. Circulation 1999, 100(8):832-7. 14. O´Neill C. Et al.: Epidemiology of Chlamydia pneumoniae infection in a randomly selected population in a developed country. Epidemiol. Infect 1999, 122(1):111-6. 15. Perpina-Tordera M. et al.: Chlamydia pneumoniae: an agent involved in the pathogenesis of asthma. Rev. Clin. Esp. 1998, 198 suppl 1:24-9. 16. Peterson E., Clad A.: Genitale Chlamydien-Infektionen. Deutsches Arzteblatt 92, Heft 5, 3. Februar 1995, (35):B-205-B-210. 17. Schumacher R.: Persistence of Chlamydia in the synovium. The Journal of Rheum. 1998, 25, suppl. 54:14. 18. Toivanen A., Toivanen P.: Aetiopathogenesis of reactive arthritis. Rheumatology in Europe 1995, 24/1:5-8. 19. Torgano G. et al.: Treatment of Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae infections decreases fibrinogen plasma level in patients with ischemic heart disease. 1999, 99(12):1555-9. 20. Wolley P. et al.: Chlamydia trachomatis. British Journ of Sexual Med. Suppl. 1992. 21. Zeidler H. Et al.: Bacterial antigens in reactive arthritis and spondarhritis. Clinical Rheumatology 1998, 12(4):638-540. 22. Zaremba M.L., Borowska J.: Mikrobiologia lekarska 1997, 341-348.
