© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2004, s. 28-33
Krzysztof Duda1, Andrzej Sokołowski2, Agnieszka Kubisz1, Marek Mizianty1, Barbara Machowska1
Dawka leku znieczulenia miejscowego na segment rdzeniowy a rozmiary części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa w znieczuleniu podpajęczynówkowym dorosłych
Relationship between the dose of local anaesthetic agent and lumbo-sacral dimensions of the spine during spinal anaesthesia
1 Oddział Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie – Oddział w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. med. K. Duda
2 Zakład Statystyki Akademii Ekonomicznej w Krakowie
Summary
Background. The purpose of the study was to calculate the segmental dose (DR) in a large group of patients receiving spinal anaesthesia, and to analyse how this dose relates to simple anthropometrical measurements, particularly of the lumbo-sacral segment of the spine. Methods. 138 adult patients of both sexes received standardized spinal anaesthesia (same anaesthetic solution, level of injection and patient position) for cancer surgery performed within the lower body. We noted sex, age, body height and weight, spine length, position and length of Tuffier´s line, and the length of the sacral part of the spine (i.e. from the point of Tuffier´s line crossing the spine to the tip of the coccyx). After 30 minutes and stabilization of the level of block, the dose of an anaesthetic agent per segment was calculated. To assess the relationship between the length of the sacral part of the spine on the distribution of the block, multiple regression analysis was performed. Results. It was found that DR correlated positively with body height and spine length, and negatively – with age and a relative lumbo-sacral segment length, which means that the extent of a block is partly dependent on the morphometry of lumbo-sacral spine. Conclusions. Higher spinal block can be expected with a narrow, or "slim” sacral bone and high lumbar vertebral bodies (high position of intercrestal Tuffier´s line); lower block occurs in patients with a wide pelvis, low, "thick” lumbar vertebrae, low position of the intercrestal line, and a wide sacral bone canal.
Anest Inten Terap 2004; 36, 28-33
Jednym z warunków bezpiecznej analgezji podpajęczynówkowej jest przewidywanie rozległości bloku. Dawkę środka znieczulającego miejscowego, adekwatną do zakresu operacji, wylicza się na podstawie danych antropometrycznych chorego i podaje w określonej przestrzeni międzykręgowej lędźwiowego odcinka kręgosłupa [1].
Dawkując podpajęczynówkowo mieszaninę 0,5% bupiwakainy z „ciężką” lidokainą u dorosłych [1] oraz prognozując tę dawkę w mililitrach na segment rdzeniowy (DR) zwrócono uwagę, że m.in. wkłucie powyżej przestrzeni L3-L4 ma istotny wpływ na przewidywalność rozległości znieczulenia [2]. Tymczasem wyznaczenie trzeciej lędźwiowej przestrzeni międzykręgowej przez linię międzygrzebieniową Tuffiera jest niepewne [1, 2, 3]. Ponadto, dzięki tomografii komputerowej i rezonansowi magnetycznemu wykazano, że istnieją znaczne różnice w pojemności kanału kręgowego [4, 5, 6, 7]. Przypuszcza się, że od objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym może zależeć rozległość znieczulenia podpajęczynówkowego [5, 6, 7].
Rodzi się pytanie, czy dodatkowe proste pomiary w odcinku krzyżowym kręgosłupa i dokładne oznaczenie położenia linii Tuffiera (wysokości wkłucia) mogą poprawić przewidywanie zasięgu znieczulenia. Ustalenie wysokości wkłucia może chronić m.in. przed uszkodzeniem rdzenia [8, 9] i większym zasięgiem blokady. Dokładne dawkowanie, zwłaszcza w przypadku znieczulenia osób starszych, pozwala uniknąć zbyt rozległego bloku i jego konsekwencji [10, 11, 12, 13].
Celem pracy było obliczenie dawki na segment rdzeniowy (DR) w dużej grupie chorych znieczulanych podpajęczynówkowo i analiza związków tej dawki z prostymi pomiarami antropometrycznymi, w tym zwłaszcza części krzyżowej kręgosłupa.
Chorzy i metody badania
Badaniem objęto 138 kolejnych dorosłych chorych, znieczulanych podpajęczynówkowo do operacji onkologicznych w dolnej połowie ciała. Było wśród nich 76 mężczyzn i 62 kobiety, w wieku od 20 do 92 lat. Z badania wyłączono chorych z cukrzycą, z nadciśnieniem oraz tak otyłych, że nie udało się u nich odszukać orientacyjnych punktów kostnych i dokonać planowanych pomiarów.
Analgezję podpajęczynówkową wykonywały w ujednolicony sposób cztery osoby, używając przygotowanej ex tempore mieszaniny 0,5% bupiwakainy z „ciężką” lidokainą w proporcji objętościowej 6,5:1. Należną dawkę roztworu wyliczano w oparciu o wiek, wzrost chorego i przewidywaną do znieczulenia ilość segmentów rdzeniowych (przesłanka anestezjologiczna) oraz w oparciu o planowaną rozległość i czas operacji (przesłanka chirurgiczna) [1, 2]. Niedostateczną rozległość znieczulenia nazwano więc „anestezjologiczną” (gdyby planowany przez anestezjologa obszar znieczulenia był niedostateczny) lub „chirurgiczną” (gdy zwiększył się zakres lub czas operacji).
Przed wkłuciem, u chorego leżącego na boku, przy użyciu centymetra krawieckiego dokonywano następujących pomiarów: (K) = długości kręgosłupa od vertebra prominens do cornua sacralia; (M) = długości linii międzygrzebieniowej pomiędzy najwyższymi wyczuwalnymi punktami grzebieni biodrowych; (S) = długości dolnego odcinka kręgosłupa od skrzyżowania linii międzygrzebieniowej z linią kręgosłupa do cornua sacralia. Ustalano, z możliwie największą dokładnością, którędy w stosunku do wyrostków ościstych kręgów lędźwiowych, przebiega międzygrzebieniowa linia Tuffiera i przypisywano jej odpowiedni numer. Linie ponumerowano następująco:
1 – linia biegnąca przez dolny brzeg wyrostka ościstego kręgu L2,
2 – linia biegnąca w środku pomiędzy linią 1 i 3,
3 – linia biegnąca przez górny brzeg wyrostka ościstego kręgu L3,
4 – linia biegnąca w środku pomiędzy liniami 3 i 5,
5 – linia biegnąca przez dolny brzeg wyrostka ościstego kręgu L3 itd. aż do linii 13, biegnącej przez dolny brzeg wyrostka ościstego kręgu L5.
Znieczulenie wykonywano w sposób standardowy [1, 2], głównie z wkłucia w trzeciej przestrzeni lędźwiowej. Wyliczoną dawkę mieszaniny znieczulającej podawano podpajęczynówkowo w ułożeniu bocznym horyzontalnym, przez igłę 25 G, z prędkością około 1 ml przez 5 sek. Bezpośrednio po wstrzyknięciu odwracano chorego na plecy i oceniano rozległość blokady, badając czucie kłucia do 30 minuty od wstrzyknięcia i po zakończeniu operacji. Dawkę na segment DR obliczano, dzieląc podaną podpajęczynówkowo objętość roztworu znieczulającego przez rzeczywistą rozległość analgezji w 30 minucie od wstrzyknięcia.
Wyniki analizowano statystycznie (program Statistica). Badano następujące zmienne niezależne, mogące wpływać na wielkość DR: płeć, wiek, wzrost, BMI, długość kręgosłupa K, długość odcinka krzyżowego kręgosłupa S, względne długości odcinka krzyżowego kręgosłupa S/K i S/H, teoretyczną objętość „części krzyżowej” kręgosłupa V (obliczaną jako objętość stożka = 1/3 pr2h) oraz względną objętość części krzyżowej kręgosłupa V/K. Wykonując analizę jedno- i wieloczynnikową, weryfikowano przydatność różnych modeli regresji wielokrotnej, m.in. modelu liniowego i logarytmicznego. Jako poziom istotności przyjęto w analizie wstępnej a = 0,1, a w analizie modeli ostatecznych – a = 0,05.
Wyniki
Ogólną charakterystykę antropometryczną chorych znieczulanych podpajęczynówkowo, z podziałem wg płci, przedstawiono w tabeli I. Badane zmienne cechuje znaczny rozrzut przy istotnie niższym wzroście i mniejszej masie ciała płci żeńskiej.
Tabela I. Charakterystyka antropometryczna chorych
| Zmienna | Mężczyźni (n = 76) | Kobiety (n = 62) | p |
| x | SD | min-maks | x | SD | min-maks |
Wiek (lat)
Długość ciała (cm)
Masa ciała (kg)
BMI (kg m-2) | 55
172
79
26,6 | 17
7
11
3,7 | 20-85
156-187
53-110
18,2-38,2 | 59
160
70
27,1 | 15
7
14
5,2 | 22-92
143-176
45-108
17,5-41,2 | 0,229
0,0000
0,0001
0,515 |
x = średnia arytmetyczna, SD = odchylenie standardowe, min-maks = wartość minimalna i maksymalna zmiennej
Średnie wyniki pomiarów kręgosłupa, ich zakres zmienności oraz położenie linii międzygrzebieniowej Tuffiera zestawiono w tabeli II.
Tabela II. Wyniki pomiarów kręgosłupa, teoretycznej objętości odcinka krzyżowego oraz położenie linii międzygrzebieniowej Tuffiera (x ± SD, min-maks)
| Wymiary kręgosłupa i linii międzygrzebieniowej | Teoretyczne objętości części "krzyżowej" kręgosłupa | Położenie linii Tuffiera |
| K | M | S | S/K | V =
pM2 (S/12)10-3 | (V/K)
102 | Numer linii |
64 ? 5
52-80 | 38 ? 5
27-50 | 17 ? 3
10-24 | 0,27 ? 0,04
0,17-0,36 | 6,84 ? 2,44
2,85-13,30 | 10,6 ? 3,4
4,8-20,4 | 7 ? 2
3-12 |
Długość K jest istotnie większa u mężczyzn (66,8 ± 5,0 cm vs. 60,9 ± 4,0 cm, p = 0,000), ale przy nieistotnie dłuższym odcinku krzyżowym S u mężczyzn (17,4 ± 3,1 cm vs. 16,8 ± 3,1 cm, p = 0,338); względna długość odcinka krzyżowego S/K jest większa u kobiet (0,275 ± 0,043 vs. 0,260 ± 0,038, p = 0,027).
Najczęściej linia międzygrzebieniowa jest linią 7, tj. przechodzi przez górny brzeg wyrostka ościstego L4, ale może sięgać jedną przestrzeń wyżej lub niżej. Jej położenie nie różni się istotnie pomiędzy płcią męską i żeńską (odpowiednio 7,1 ± 2,1 vs. 6,6 ± 2,2, p = 0,147).
Wysokość wkłucia i podaną objętość roztworu znieczulającego oraz charakterystykę uzyskanego znieczulenia podpajęczynówkowego przedstawiono w tabeli III.
Tabela III. Charakterystyka znieczulenia podpajęczynówkowego
| Cecha znieczulenia | n lub x ? SD | Zakres zmienności |
Wysokość wkłucia: L1-L2, L2-L3
L3-L4, L4-L5
Planowana rozległość bloku [segment rdzeniowy]
Podana objętość roztworu [ml]
Rozległość bloku uzyskana po 30 minutach [segmentów]
Dawka na segment DR [ml (segment rdzeniowy)-1]
Niedostateczna rozległość bloku:
anestezjologiczna (a priori)
chirurgiczna (a
posteriori)
samoistny zbyt "niski" blok
Konieczność użycia efedryny i/lub atropiny:
dawka efedryny [mg]
dawka atropiny [mg] | 16
122
12,6 ? 1,0
3,32 ? 0,62
14,6 ? 1,9
0,231 ? 0,050
3
2
1
15
n = 7, 8,6 ? 2,4
n = 11, 0,6 ? 0,3 | -
-
10-15
2,0-5,0
10-19
0,135-0,383
-
-
-
-
5-10
0,3-1,2 |
Pomiędzy grupą 122 chorych znieczulonych z wkłucia poniżej L3 i grupą 16 chorych, u których wstrzykiwano powyżej L3, nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy średnimi pomiarów.
U trzech chorych znieczulenie było niedostatecznie wysokie z powodu błędu anestezjologa przy planowaniu dawki roztworu, u dwóch innych – z powodu zwiększenia rozległości i czasu operacji. Ponadto u 55-letniego mężczyzny (H = 165 cm, K = 63 cm, S = 16 cm, znieczulanego po raz wtóry podpajęczynówkowo), pomimo poprawnego planowania i obliczenia dawki, blok był zbyt niski: do limfangiektomii biodrowo-pachwinowej zaplanowano znieczulenie obejmujące 14 segmentów (do Th9) i podano 3,6 ml roztworu. Blok sięgnął jedynie do wysokości Th12 (11 segmentów) i w czasie etapu „biodrowego” limfangiektomii dodawano dożylnie fentanyl. Efedrynę i/lub atropinę użyto u 11% chorych.
Współczynniki korelacji prostoliniowej pomiędzy pomiarami antropometrycznymi a dawką na segment rdzeniowy przedstawiono w tabeli IV.
Tabela IV. Korelacje prostoliniowe DR ze zmiennymi antropometrycznymi
| Zmienna niezależna | r | p |
| Wiek | - 0,711 | 0,000 |
| Wzrost (= H) | + 0,472 | 0,000 |
| Masa ciała | + 0,088 | 0,302 |
| BMI | - 0,211 | 0,013 |
| Długość kręgosłupa (= K) | + 0,350 | 0,000 |
| Długość krzyżowego odcinka kręgosłupa (= S) | - 0,071 | 0,410 |
| Względna długość odcinka krzyżowego (= S/H) | - 0,207 | 0,015 |
| Względna długość odcinka krzyżowego (= S/K) | - 0,292 | 0,001 |
| Objętość krzyżowego odcinka kręgosłupa (= V) | - 0,031 | 0,719 |
| Względna objętość odcinka krzyżowego (= V/K) | - 0,125 | 0,144 |
Trzeba zaznaczyć, że długość ciała H koreluje z długością kręgosłupa K (r = 0,595 p = 0,000), ale nie koreluje z długością odcinka krzyżowego S (r = 0,048 p = 0,580), natomiast K koreluje z S (r = 0,566 p = 0,000). Innymi słowy, lepszym wyznacznikiem długości odcinka krzyżowego (którego rozmiary/pojemność wiążą się – jak się sądzi – z zasięgiem znieczulenia podpajęczynówkowego) niż wzrost H jest długość kręgosłupa K.
Nie stwierdzono korelacji pomiędzy wysokością wkłucia a DR (r = 0,054), ani pomiędzy planowaną rozległością znieczulenia a DR (r = 0,076).
Sądząc z zależności korelacyjnych, przedstawionych w tabeli IV, dawka na segment rośnie wraz z długością ciała H i kręgosłupa K, nie ma związku z długością odcinka krzyżowego S, ale maleje, jeśli odnosić ją do względnej „długości krzyżowej” S/H lub S/K. Poszukiwano więc, czy „wymuszona” długością ciała H, tak u mężczyzn jak i u kobiet, dawka na segment DR jest adekwatna do objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, zawartego w różnie pojemnym kanale krzyżowo-lędźwiowym. W tym celu zastosowano wieloczynnikową analizę regresji, uwzględniając w niej wyjściowo wszystkie wymienione zmienne niezależne. Następnie eliminowano kolejno z analizy zmienne nie wykazujące istotnego wpływu, aż do uzyskania modelu z wszystkimi parametrami istotnymi. Wyniki końcowej analizy regresji dla modelu liniowego (w którym pozostały trzy zmienne) i logarytmicznego (obejmującego 5 zmiennych) przedstawiono w tabeli V.
Tabela V. Analiza regresji wielokrotnej dawki na segment (0,231 ± 0,050)
| Zmienna niezależna | Podsumowanie regresji zmiennej zależnej DR: dawka (ml) (segment rdzeniowy)-1 |
| N = 138 | B | SDB | t | p |
Model liniowy
Wyraz wolny
Wiek
Płeć (kobieta = 0, mężczyzna = 1)
S/K |
0,37998
-0,00204
0,01780
-0,15937 |
0,02117
0,00018
0,00582
0,07242 | t134
17,9502
-11,4127
3,0578
-2,2007 |
0,0000
0,0000
0,0027
0,0295 |
Model logarytmiczny
Wiek
Długość kręgosłupa K
Teor. obj. cz. krzyżowej kręgosłupa V
V/K
S/K |
-0,00855
-0,01132
0,17509
-0,11493
-0,97092 |
0,00082
0,00135
0,02688
0,01965
0,40035 | t133
-10,3698
-8,3951
6,5140
-5,8488
-2,4252 |
0,0000
0,0000
0,0000
0,0000
0,0166 |
Na podstawie modelu liniowego można obliczyć dawkę [ml] na segment rdzenia wg wzoru:
DR = (0,38 – 0,002 ´ A) + (0,0178 ´ płeć) – (0,16 ´ S/K),
gdzie
A = wiek w latach,
płeć: mężczyzna = 1,
kobieta = 0
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Duda K, Sokołowski A, Kubisz A, Mizianty M, Machowska B, Janowski J: Podpajęczynówkowe dawkowanie mieszaniny 0,5% bupiwakainy z „ciężką” lidokainą u dorosłych według przesłanek Bromage´a. Anest Inten Terap 2000; 32: 177-182.
2. Duda K, Sokołowski A, Kubisz A: Prognozowanie dawki na segment rdzeniowy mieszaniny 0,5% bupiwakainy z „ciężką” lidokainą w analgezji podpajęczynówkowej u dorosłych. Anest Inten Terap 2000; 32: 235-238.
3. Hogan QH: Tuffier´s line: the normal distribution of anatomic parameters. Anesth Analg 1994; 78: 194-195.
4. Santiago FR, Milena GL, Herrera RO, Romero PA, Plazas PG: Morphometry of the lower lumbar vertebrae in patients with and without low back pain. Eur Spine J 2001; 10: 228-233.
5. Lee RR, Abraham RA, Quinn CB: Dynamic physiologic changes in lumbar CSF volume quantitatively measured by three-dimensional fast spin-echo MRI. Spine 2001; 26: 1172-1178.
6. Hogan QH, Prost R, Kulier A, Taylor ML, Liu S, Mark L: Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996; 84: 1341-1349.
7. Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J: Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 1998; 89: 24-29.
8. Reynolds F: Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001; 56: 238-247.
9. McDonald A., Ellis H: Level of termination of the spinal cord and the dural sac. Clin Anat 1999; 12: 149-153.
10. Pollard JB: Cardiac arrest during spinal anesthesia: common mechanisms and strategies for prevention. Anesth Analg 2001; 92: 252-256.
11. Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T, Marchevsky Y, Volpin G: Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged. Anesthesiology 2000; 92: 6-10.
12. McNamee DA, Parks L, McClelland AM, Scott S, Milligan KR, Ahlén K, Gustafsson U: Intrathecal ropivacaine for total hip arthroplasty: double-blind comparative study with isobaric 7.5 mg ml-1 and 10 mg ml-1 solutions. Br J Anaesth 2001; 87: 743-747.
13. Veering BT, Immink-Speet TTM, Burm AGL, Stienstra R, van Kleef JW: Spinal anaesthesia with 0,5% hyperbaric bupivacaine in elderly patients: effects of duration spent in the sitting position. Br J Anaesth 2001; 87: 738-742.
14. Cameron AE, Arnold RW, Ghoris MW, Jamieson V: Spinal analgesia using bupivacaine 0,5% plain: variation in the extend of the block with patient age. Anaesthesia 1981; 36: 318-322.
15. Logan MR, McClure JH, Wildsmith JAW: Plain bupivacaine: an unpredictable spinal anaesthetic agent. Br J Anaesth 1986; 58: 292-296.
16. Duda K, Mizianty M, Machowska B: Rozwój, rozległość i długotrwałość analgezji podpajęczynówkowej 0,5% bu-piwakainą. Anest Inten Terap 1990; 22: 184-188.
17. Duda K, Mizianty M, Machowska B, Kubisz A: Wpływ zawartości ciężkej lidokainy w mieszaninie z 0,5% bupiwakainą na rozwój i rozległość analgezji podpajęczynówkowej. Anest Inten Terap 1999; 31: 7-10.
18. Hogan Q: Size of human lower thoracic and lumbosacral nerve roots. Anesthesiology 1996; 85: 37-42.
19. Sakura S: Factors influencing the level of spinal anesthesia: (I) Characteristics of anesthetic solutions, (II) Patient characteristics and technique of injection. Masui 2000; 49: 18-25 and 150-158.
