Lidia Ostanek1, Barbara Nestorowicz2, Elżbieta Ronin-Walknowska2, Irena Fiedorowicz-Fabrycy1
Ryzyko niepowodzeń położniczych u pacjentek z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych. Leczenie zespołu antyfosfolipidowego w ciąży – doświadczenia własne
The risk of failure in obstetric patients with antiphospholipid antibodies in serum. The treatment of antiphospholid syndrome in pregnancy ? the own experience
1z Kliniki Reumatologii ICHW Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Irena Fiedorowicz-Fabrycy
2z Kliniki Patologii Ciąży i Porodu Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Elżbieta Ronin-Walknowska
Przeciwciała antyfosfolipidowe (aPL) tworzą dużą grupę autoprzeciwciał reagujących z powszechnie występującymi w ustroju człowieka anionowymi antygenami fosfolipidowymi. Do antygenów tych należą między innymi: fosfatydyloseryna, fosfatydyloinozytol, kardiolipina, fosfatydylocholina, fosfatydyloetanolamina, sfiryngomielina.
Najlepiej poznanymi i o udowodnionym znaczeniu klinicznym są przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) i antykoagulant tocznia (LA) (17).
Jeśli obecności aCL i/lub LA towarzyszą takie objawy kliniczne jak: zakrzepica naczyń tętniczych lub żylnych, małopłytkowość, bądź powtarzające się utraty ciąż, to zgodnie z kryteriami Harrisa z 1987 roku pacjent spełnia kryteria tzw. zespołu antyfosfolipidowego ? APS (10). Pewne rozpoznanie APS jest ustalone wówczas, gdy występuje przynajmniej jeden z wyżej wymienionych objawów klinicznych oraz jedno z kryteriów laboratoryjnych, które zostanie potwierdzone, co najmniej dwukrotnie w odstępach nie krótszych niż 3 miesiące. W badaniach laboratoryjnych niezbędnym warunkiem dla rozpoznania APS jest występowanie wysokiego lub średniego miana aCL w klasie IgG lub IgM, względnie obecności LA. Zespół antyfosfolipidowy może występować w przebiegu różnych chorób, głównie autoimmunologicznych i mówimy wówczas o tzw. wtórnym zespole antyfosfolipidowym (SAPS), bądź niezależnie jako tzw. zespół antyfosfolipidowy pierwotny (PAPS) (1).
Nieliczne badania dotyczące występowania przeciwciał antyfosfolipidowych w zdrowej populacji wykazują, że przeciwciała antykardiolipinowe stwierdza się nie częściej niż u 4-6% badanych, a antykoagulant tocznia u ok. 3,6% (22).
Wiele kontrowersji wzbudzają coraz liczniejsze doniesienia dotyczące ryzyka niepowodzeń położniczych u pacjentek z obecnością LA bądź nieprawidłowego miana aCL. Dotyczy to przede wszystkim poronień o niewyjaśnionej etiologii powyżej 10 tygodnia ciąży (5, 16). Wykazano również, że u ciężarnych z nieprawidłowymi mianami aCL i/lub LA częściej występują powikłania w przebiegu ciąży pod postacią: obumarcia płodu, wcześniej rozwijającego się stanu przedrzucawkowego, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, wystąpienia porodu przedwczesnego, a ponadto istnieje ryzyko przedwczesnego odklejenia łożyska (3, 4, 14, 16). Przyjmuje się, że powikłania obserwowane w przebiegu ciąży są głównie spowodowane zmianami zakrzepowymi w tętnicach spiralnych, zmianami naczynioruchowymi w doczesnej, kosmkach i łożysku (13, 21). W badanych łożyskach pochodzących od pacjentek z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym opisywano również przewlekłe zapalenie kosmków i zapalenie w przestrzeni okołokosmkowej (18).
W licznych publikacjach wykazano, że u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym i/lub chorobą układową tkanki łącznej nieprawidłowe miana aPL występują istotnie częściej (20-40%) niż w ogólnej populacji ciężarnych, gdzie nieprawidłowe miana aPL występują u 5,3% kobiet (2, 9, 12, 15, 16, 19).
Ze względu na częste występowanie niepowodzeń położniczych związanych z obecnością aPL postanowiłyśmy sprawdzić częstość występowania tych przeciwciał u pacjentek z grupy ryzyka, do której zaliczyłyśmy ciężarne z nieprawidłowym przebiegiem aktualnej ciąży, obciążonym wywiadem położniczym i chorobami na podłożu autoimmunologicznym.
Materiał kliniczny
Badaniami objęto 154 ciężarne pacjentki w wieku 19-41 lat (średnia wieku 29,1 lat) z nieprawidłowym przebiegiem obecnej ciąży lub obciążonym wywiadem położniczym, małopłytkowością, epizodami zakrzepowymi w wywiadzie i/lub w przebiegu aktualnej ciąży oraz z chorobą autoimmunologiczną. Badane przez nas pacjentki potraktowałyśmy jako grupę „wysokiego ryzyka” pod względem występowania aPL. Ciężarne były hospitalizowane w latach 1995-1998 w Klinice Patologii Ciąży i Porodu IPG PAM. U wszystkich pacjentek metodą ELISA oznaczano przeciwciała antykardiolipinowe, metodą kaolinowo-kefalinową wykonywano test na obecność antykoagulanta tocznia, oraz badania immunologiczne w kierunku choroby układowej tkanki łącznej.
Analizie poddano: częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych w badanej grupie oraz wiek ciężarnych a ryzyko wystąpienia przeciwciał. Obliczono także względne ryzyko, przedział ufności i istotność statystyczną współistnienia aPL z ciążą powikłaną, małopłytkowością, zakrzepicą w wywiadzie lub w aktualnej ciąży a także z chorobami na podłożu autoimmunologicznym. Do obliczeń statystycznych użyto programu Statistica. Korzystano z testu Chi kwadrat oraz Chi kwadrat z poprawką Yatesa, obliczano współczynnik względnego ryzyka (RR) i przedział ufności CI (95%). Za granicznym poziom istotności przyjęto p < 0,05.
Wyniki
Nieprawidłowe wartości aPL [(aCL(+) i/lub LA(+)] występowały u 53 (34,4%) pacjentek. U 17 z nich ustalono rozpoznanie PAPS, u 9 ? SAPS (najczęściej w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego). Nieprawidłowe miana aPL występowały najczęściej w grupie wieloródek z powikłanym przebiegiem aktualnej ciąży oraz w grupie wieloródek ze stratą lub nieprawidłowym przebiegiem poprzednich ciąż. Wiek badanych pacjentek nie miał wpływu na częstość występowania aPL.
Wysokie względne ryzyko współistnienia nieprawidłowego miana aCL stwierdzano u pacjentek z małopłytkowością, zakrzepicą i chorobami autoimmunologicznymi, ale ryzyko to było statystycznie znamienne tylko w przypadku współistnienia ciąży z chorobami autoimmunologicznymi.
Względne ryzyko wspólistnienia LA było wysokie i statystycznie znamienne u pacjentek z zakrzepicą i chorobami autoimmunologicznymi.
Przeanalizowano przebieg dotychczasowych ciąż w grupie pacjentek aPL(+) i aPL(-). Wyniki przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Wywiad położniczy w analizowanej grupie pacjentek aPL(+) i aPL(-) oraz wyniki obliczeń statystycznych.
| APL | Liczba | Poronienia | Porody |
pacjentek
n | ciąż
n | nmmmmmm% | przedwczesne
nmmmmmm% | donoszone
nmmmmmm% | ogółem
nmmmmmm% |
| aCL(-) LA(-) | 101 | 209 | 139mmmmmm66,5 | 36mmmmmm17,2 | 34mmmmmm16,3 | 70mmmmmm33,5 |
| aCL(+) LA(+) | 11 | 17 | 7mmmmmm41,21 | 9mmmmmm52,93 | 1mmmmmm5,9 | 110mmmmmm58,8 |
| aCL(+) LA(-) | 42 | 66 | 29mmmmmm43,92 | 26mmmmmm39,44 | 11mmmmmm16,7 | 37mmmmmm56,1 |
| Ogółem | 154 | 292 | 175mmmmmm59,9 | 71mmmmmm24,3 | 46mmmmmm15,8 | 117mmmmmm40,1 |
1RR - 0,35; CI (95%): 0,13-0,94; p = 0,0357
2RR - 0,39; CI (95%): 0,23-0,69; p = 0,0010;
3RR - 5,41; CI (95%): 2,01-14,54; p = 0,0004;
4RR - 3,12; CI (95%): 1,70-5,73; p = 0,0002;
aPL(+) = aCL(+) i/lub LA(+); aPL(-) = aCL(-) LA(-).
Jak wynika z tabeli 1 na 83 przebyte ciąże w grupie 53 pacjentek aPL(+), tylko 12 zakończyło się o czasie. W tej grupie pacjentek najczęściej występowały porody przedwczesne. Znamienne jest, że najwięcej porodów przedwczesnych wystąpiło w grupie pacjentek z równoczesną obecnością aCL i LA.
Następnie przeanalizowano względne ryzyko wystąpienia porodów przedwczesnych z wewnątrzmacicznym obumarciem płodów w grupie badanych pacjentek.
Jak wynika z zestawienia prezentowanego w tabeli 2 wysokie ryzyko wystąpienia porodów przedwczesnych z wewnątrzmacicznym obumarciem płodów ma niewątpliwy związek z obecnością aPL, przy czym w grupie pacjentek aCL(+) i LA(+) wartości te są najsilniej wyrażone i statystycznie istotne w odniesieniu do grupy aCL(-) i LA(-).
Tabela 2. Częstość, odsetek, względne ryzyko (RR), przedział ufności CI 95% oraz istotność statystyczna (p) wystąpienia wewnątrzmacicznego obumarcia płodu w porodach przedwczesnych w grupie aPL(+) w porównaniu do grupy aPL(-) w odniesieniu do liczby przebytych ciąż.
| Grupa | Liczba ciąż
n | Porody przedwczesne z obumarciem płodu
nmmmmmm% | RR | CI-(95%) | p |
| aCL(-) i LA(-) | 209 | 23mmmmmm11,0 |
| aCL(+) i LA(+) | 17 | 6mmmmmm35,3 | 4,41 | 1,55-12,68 | p = 0,0040 |
| aCL(+) i LA(-) | 66 | 14mmmmmm21,2 | 2,18 | 1,06-4,49 | p = 0,0341 |
| Ogółem | 292 | 43mmmmmm14,7 | |
Leczenie ciężarnych pacjentek z APS
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Alarcon-Segovia D. Et al.: Preliminary classification criteria for the antiphospholipid syndrom within systemic lupus erythematosus. Semin. Arth. Rheum., 1992, 21:275-286. 2. Amigo M. et al.: Antiphospholipid syndrome in SLE. Bailliers Clin. Rheumatol., 1998(9), 12(3):477-493. 3. Borelli A. et al.: Hemocoagulative pathology and immunologicae recurrent abortion. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 1997, 24(1):39-40. 4. Branch D. et al.: Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome: an update of the utah experience. Obstet. Gynecol., 1992, 80:614-620. 5. Branch D., Silver R.: Criteria for antiphospholipid syndrome: early pregnancy loss, fetal loss, or recurent pregnancy loss? Lupus 1996, 5:409-413. 6. Clark A., Gall S.: Clinical uses intravenous immunoglobulin in pregnancy. A.J. Obstet. Gynecol 1997, (176), 1(1):241-253. 7. Cowchock S.: Prevention of fetal death in the antiophospholipid antibody syndrome. Lupus 1996, 5:467-472. 8. Ginsberg J., Hirsh J.: Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest, 1992, 102(4), oct. Suppl., 385-390. 9. Granger K., Farquharson G.: Obstetric outcome in antiphospholipid syndrome. Lupus, 1997, 6(6):509-513. 10. Harris E. Et al.: Clinical and serological features of the antiphospholipid syndrome (APS) Br. J. Rheumatol., 1987, 26, Suppl. 2:19-24. 11. Kobayashi S. Et al.: Immunoadsorbent plasmapheresis for a patient with antiphospholipid syndrome during pregnancy. Ann. Rheum. Dis., 1992, 51:399-401. 12. Kutteh W.: Antiphospholipid antibodies and reproduction. J. Reprod. Immunol. 1997 (11), 15, 35(2):151-171. 13. Levy R. Et al.: Placental pathology in antiphospholipid syndrome. Lupus 1998, 7 supl. 2:81-85. 14. Lockshin M.: Pregnancy loss and antiphospholipid antibodies. Lupus 1998, 7, Suppl. 2, 86-89. 15. Love P., Santoro S.: Antiphospholipid antibodies: anticardiolipin and the lupus anticoagulant in systemic lupus erythematosus (SLE) and in non-SLE disorders. Ann. Intern. Med., 1990, 112:682-698. 16. Oshiro B. et al.: Antiphospholipid antibodies and fetal death. Obstet. Gynecol., 1996, 87, (4):489-493. 17. Palester-Chlebowczyk M.: Diagnostyka przeciwciał antyfosfolipidowych i ich kliniczne znaczenie. Acta Hematologica Polonica 1994, 25, supl. 2:67-74. 18. Parke A.: Placental pathology in systemic lupus erythematosus and phospholipid antibody syndrome. Scand. J. Rheumatol., 1998, 27, suppl., 107:37-38. 19. Rai R., Regan L.: Antiphospholipid antibodies, infertility and recurrent miscarriage. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1977, 9*4):279-282. 20. Ruiz-Irastorza G. et al.: Treatment of the antiphospholipid syndrome in pregnancy. Scand. J. Rheumatol., 1998, supl. 107:44-47. 21. Salafia C., Cowchock F.: Placental pathology and antiphospholipid antibodies: a descriptive study. Am. J. Perinatol., 1997, 14(8):435-441. 22. Shi W. et al.: Prevalence of lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in a healthy population. Aust. N.Z.J. Med., 1990, 20:231-236. 23. Silveira L. et al.: Prevention of anticardiolipin antibody ? related pregnancy losses with prednisone and aspirin. Am. J. Med., 1992, 93:403-411.
