Czas wentylacji mechanicznej płuc po operacji zależy przede wszystkim od wieku operowanych chorych, współistniejących chorób i sumarycznej ilości podanych w czasie znieczulenia opioidów. Ograniczenie dawki opioidów może spowodować spłycenie anestezji. Udowodniono, że zbyt płytkie znieczulenie do operacji pomostowania tętnic wieńcowych wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego w okresie śród- i pooperacyjnym, czego konsekwencją może być zawał mięśnia sercowego [2].

Alternatywą do znieczulenia z użyciem dużych dawek opioidów jest anestezja z wykorzystaniem środków wziewnych i zmniejszeniem sumarycznej dawki opioidów [3].

Sewofluran jest stosunkowo nowym anestetykiem wziewnym. Pierwsza praca o zastosowaniu tego leku u sześciu ochotników pochodzi z 1981 roku. Jako bezpieczny środek anestetyczny został wprowadzony do znieczuleń chorych do operacji kardiochirurgicznych z użyciem krążenia pozaustrojowego [4]. Na przełomie 1998 i 1999 roku w Klinice Kardiochirurgii Akademii Medycznej w Białymstoku rozpoczęto stosowanie sewofluranu i pierwsze 35 znieczuleń poddano analizie. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Akademickiej Komisji Etyki.

Celem pracy jest ocena wpływu anestezji z użyciem sewofluranu na hemodynamikę i czas wentylacji mechanicznej płuc po operacjach kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym.

Badaniem objęto 35 chorych (5 kobiet i 27 mężczyzn), w wieku od 34 do 67 (średnio 50) lat z dobrą funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory powyżej 40%) zakwalifikowanych do planowych operacji serca z użyciem krążenia pozaustrojowego (17 chorych – pomosty aortalno-wieńcowe, 9 – wymiana jednej lub dwóch zastawek, 6 – wymiana zastawki i pomosty aortalno-wieńcowe). Żaden pacjent z chorobą wieńcową nie uzyskał więcej niż 3 punkty w skali Cleveland [5], chorzy z wadami serca reprezentowali II lub III stopień wydolności krążenia wg NYHA. Do grupy badanej nie kwalifikowano chorych z zaburzeniami funkcji wątroby i nerek oraz pacjentów z cukrzycą, leczonych insuliną.

Ocenę znieczulenia przeprowadzono na podstawie:

1) monitorowania parametrów hemodynamicznych: częstości akcji serca (HR), średniego ciśnienia tętniczego krwi mierzonego bezpośrednio w tętnicy promieniowej (ABPM), ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP), średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (PAPM), ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP), wskaźnika sercowego (CI), systemowego oporu naczyniowego (SVR), płucnego oporu naczyniowego (PVR);

2) czasu wentylacji mechanicznej płuc po zabiegu.

Hemodynamikę oceniano w następujących punktach czasowych: 1) po indukcji znieczulenia, 2) po nacięciu skóry, 3) po przecięciu mostka, 4) po zamknięciu klatki piersiowej, 5) w drugiej godzinie pobytu w oddziale pooperacyjnym.

Wieczorem w przeddzień operacji chorzy otrzymywali doustnie lorazepam (2,5-5,0 mg) a rano na godzinę przed anestezją doustnie midazolam (7,5-15,0 mg). Wprowadzano do anestezji etomidatem, fentanylem i pankuronium. Do podtrzymania znieczulenia używano frakcjonowane dawki fentanylu i sewofluran, nie przekraczając dawki MAC 2,1% obj. Sewofluran podawano także w czasie krążenia pozaustrojowego przez parownik wmontowany do układu oddechowego urządzenia do krążenia pozaustrojowego. W czasie anestezji prowadzono wentylację mechaniczną płuc mieszaniną tlenu i powietrza w stosunku 1:1, stosując przepływ nie mniejszy niż 2 l min^-1. W ciągłym wlewie dożylnym podawano nitroglicerynę. Cewnik Swan-Ganza zakładano z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną. Po wykonaniu pierwszego pomiaru hemodynamicznego u chorych, u których wskaźnik sercowy był niższy niż 2,4 l m^-2 włączano wlew ciągły dobutaminy rozpoczynając od dawki 3 mcg kg^-1 min^-1, zwiększając dawkę do 5 mcg kg ^-1 min^-1, jeśli wskaźnik w kolejnym badaniu hemodynamicznym był niski. Chorzy, u których zaplanowano tylko tętniczą rewaskularyzację otrzymywali wlew ciągły diltiazemu w dawce 0,1 mcg kg^-1 min^-1. Jednym z warunków zakończenia krążenia było uzyskanie ciepłoty 36°C w odbytnicy. Do każdego zabiegu stosowano materac grzewczy. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego konsekwentnie wypełniano łożysko naczyniowe aby unikać centralizacji krążenia. Wszyscy chorzy otrzymywali wlew ciągły katecholamin (dopamina, dobutamina) w dawkach 3-8 mcg kg^-1 min^-1. Rodzaj i dawkę katecholaminy dobierano biorąc pod uwagę kurczliwość lewej komory serca, rodzaj częstości rytmu oraz stopień centralizacji układu krążenia. Wszystkim chorym przed wyjazdem z bloku operacyjnego podawano 5 mg morfiny dożylnie i w tym samym czasie rozpoczynano ciągły wlew morfiny, który kontynuowano przynajmniej przez 24 godziny. Dawka morfiny wynosiła 1-4 mg h^-1. Dawkę tę modyfikowano w zależności od ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca a potem po konsultacji z chorym.

W czasie trwania badania oceniano gazometrię krwi tętniczej oraz diurezę godzinową, natomiast stężenie kreatyniny i bilirubiny monitorowano w czasie 72 godzin po operacji.

Wszystkie dane przedstawiono jako wartości średnie z odchyleniem standardowym. Różnice między grupami w zakresie badanego parametru obliczano na podstawie testu Mann-Whitney´a U, gdyż badane zmienne nie podlegają rozkładowi normalnemu. Do porównań tego samego parametru mierzonego w odstępach czasu użyto test Wilcoxona dla par. Obliczeń dokonano przy pomocy pakietu statystycznego SPSS. W omówieniu wyników wartością wyjściową nazwano wynik w pierwszym punkcie pomiarowym.

Z badania wyłączono trzech chorych: u jednego z nich we wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiła destabilizacja krążenia z koniecznością ponownego zastosowania krążenia pozaustrojowego, co znacznie przedłużyło czas znieczulenia a u dwóch – krwawienie wymagające rewizji śródpiersia.

Częstość rytmu serca znamiennie wzrastała po nacięciu skóry (p=0,0011), po czym utrzymywała się na niezmienionym poziomie do czasu rozpoczęcia krążenia pozaustrojowego. Kolejny istotny wzrost częstości rytmu następował po zakończeniu krążenia pozaustrojowego (p=0,001) i utrzymywał się w czasie pobytu chorych w oddziale pooperacyjnym (ryc. 1).

Średnie ciśnienie tętnicze wzrastało znamiennie po przecięciu skóry (p=0,0001); po zakończeniu krążenia pozaustrojowego wracało do wartości sprzed operacji. Kolejny wzrost ciśnienia notowano w oddziale pooperacyjnym(p=0,001). (ryc. 2).

Ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie w tętnicy płucnej nie podlegały istotnym statystycznie wahaniom w czasie trwania badania (ryc. 3, 4).

Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej znamiennie wzrastało po nacięciu skóry (p=0,0025). Wartości zmierzone w oddziale pooperacyjnym były istotnie niższe od zanotowanych po indukcji (p=0,0032), natomiast nie różniły się od wartości ciśnień zanotowanych po zakończeniu krążenia pozaustrojowego (ryc. 5).

Wskaźnik sercowy nie ulegał istotnym wahaniom przed przecięciem mostka, natomiast w 3, 4 i 5 punkcie pomiarowym jego wartość była znamiennie wyższa od wyjściowej (odpowiednio p=0,0002, p=0,0000, p=0,0000). W oddziale pooperacyjnym obserwowano istotne obniżenie wartości wskaźnika sercowego w stosunku do notowanej po zakończeniu krążenia pozaustrojowego (p=0,0089); średnia wartość wskaźnika wynosiła 3,9 l m^-2 (min. 2,9 l m^-2) (ryc. 6).

Szczegółowa analiza wartości wskaźnika sercowego sprowokowała nas do podziału badanych na 3 grupy. W grupie I znalazło się 17 chorych z prawidłową wartością wskaźnika sercowego w czasie obserwacji. W grupie II liczącej 9 chorych pierwszy pomiar wskaźnika wynosił średnio 1,81 l m^-2. Po włączeniu ciągłego wlewu dobutaminy uzyskano średnią wartość 2,02 l m^-2, a w trzecim punkcie pomiarowym normalizację wskaźnika sercowego (3,19 l m^-2). U 6 chorych, których umieszczono w grupie III pomimo wlewu dobutaminy we wzrastających dawkach (3 i 5 mcg kg^-1 min^-1) nie uzyskano normalizacji wartości wskaźnika do czasu rozpoczęcia krążenia pozaustrojowego (ryc. 9). Wszyscy chorzy tej grupy byli poddani zabiegom rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. Przed zabiegiem byli leczeni preparatami z grupy blokujących kanał wapniowy, blokujących receptory betaadrenergiczne oraz nitraty, co zapobiegało występowaniu bólu.

Systemowy opór naczyniowy nie zmieniał się do czasu rozpoczęcia krążenia pozaustrojowego. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego stwierdzano istotne obniżenie oporu w stosunku do wartości wyjściowej (p=0,0001). Wartości oporu zanotowane w oddziale pooperacyjnym były znamiennie wyższe w stosunku do wartości zmierzonych po zamknięciu klatki piersiowej (p=0,0001) (ryc. 7).