© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2004, s. 41-43
J. Kulesza1, A. Wądrzyk2
Wstrząs septyczny wywołany przez Legionella micdadei – opis przypadku
Septic shock caused by Legionella micdadei – case report
1 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
ordynator: Jacek Kulesza – Szpital Miejski w Gdyni
2 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr hab. n. med. M. Wujtewicz – AM w Gdańsku
Summary
Background. Legionella, a Gram-negative bacterium, is known to cause severe infections, although on rare occasions. We present a case of life-threatening sepsis that has not been described in Poland before. Case report. A 48-yr-old woman was admitted to hospital with a diagnosis of myocardial infarction which had not been confirmed. After several hours of observation, the patient developed profound shock with respiratory distress and renal failure, associated with production of a large amount of purulent sputum. Vigorous resuscitation with inotropic support and controlled ventilation was commenced, and initial administration of ampicillin/clavulonic acid was ineffective. A blood sample tested for anti-legionella antibodies was positive, and azithromycin was introduced. Concomitant Pseudomonas and Acinetobacter infection was treated with ciprofloxacin and imipenem. The patient was ventilated for 14 days, eventually recovering sufficiently to be discharged home after 29 days of hospitalisation. Discussion. An atypical clinical picture with dominating cardiac pain delayed proper diagnosis. We began to suspect Legionellosis because of high concentrations of aminotransferases, hypophosphatemia and the lack of response to initial antibiotic treatment. Legionnaires´ disease was confirmed by the high concentration of anti-legionella antibodies. Conclusion. Legionella micdadei may cause severe systemic infection. Since there are no clinical features unique to Legionnaires´ disease, accurate diagnosis may be delayed and difficult.
Anest Inten Terap 2004; 36, 41-43
Bakterie z rodzaju Legionella są pałeczkami Gram -ujemnymi rozwijającymi się wewnątrzkomórkowo i wykazującymi specyficzne wymagania odżywcze [1]. Pałeczki te spotykane są w środowisku wodnym. Wśród nich wyodrębniono 41 gatunków [2], z których 20 wywołuje zakażenia u ludzi [3]. Wywołują one między innymi atypowe zapalenia płuc o łagodnym najczęściej przebiegu. Mogą jednak również być przyczyną rozwoju ciężkiej sepsy [1, 4]. Jako czynniki etiologiczne pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych, bakterie z grupy Legionella zajmują po Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae trzecie miejsce [4, 5]. Według różnych autorów są odpowiedzialne za 3-50% pozaszpitalnych zapaleń płuc [3, 4, 5, 6, 7], z których 90% jest wynikiem zakażenia Legionella pneumophila, a tylko 5-10% innymi gatunkami, w tym Legionella micdadei [8]. Jest to odmiana o porównywalnych do Legionella pneumophila właściwościach morfologicznych i biochemicznych oraz wywołuje podobne objawy kliniczne. Legionella micdadei została opisana w 1943 r. i nazwana TATLOCK oraz uznana została za czynnik epidemiologiczny zachorowań stwierdzonych wśród żołnierzy w Forcie Bragg (USA). Legionelloza jest stwierdzana i rozpoznawana bardzo rzadko, a zachorowanie o tak ciężkim przebiegu, jak w omawianym przypadku wywołane przez Legionella micdadei,w Polsce nie było dotychczas obserwowane.
Opis przypadku
48-letnia kobieta zgłosiła się do izby przyjęć Szpitala Miejskiego w Gdyni z silną dusznością, narastającą od kilku dni oraz suchym kaszlem trwającym od tygodnia. W 1992 roku przebyła zawał mięśnia sercowego, w 2001 roku operację tarczycy. Chora nie wyjeżdżała za granicę, nie podróżowała po kraju, nie paliła papierosów, nie pracowała zawodowo.
Wykonane zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej wykazało obecność zapalnego zagęszczenia miąższowego pozasercowo po stronie lewej. W badaniu EKG stwierdzono bliznę po zawale serca. Nad polami płucnymi występowały liczne świsty. Rozpoznano zapalenie oskrzeli, włączono leki przeciwastmatyczne. Po uzyskaniu poprawy pacjentkę odesłano do domu.
Następnego dnia chora ponownie trafiła do izby przyjęć i została przyjęta do Oddziału Kardiologii z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego. Stwierdzono wysokie stężenia enzymów: CK 1233 U/l-1, przy normie 21-232, MMB 44,6 ng ml-1, przy normie 0,0-3,6, cTnI 0,93 ng ml-1, przy normie 0,00-0,15. Na podstawie dwukrotnie wykonanego badania echokardiograficznego serca wykluczono zawał mięśnia sercowego. Po kilku godzinach obserwacji wystąpiły zaburzenia świadomości, niewydolność oddechowa, spadek ciśnienia tętniczego krwi do wartości nieoznaczalnej.
Pacjentka została przeniesiona do Oddziału Intensywnej Terapii Medycznej, gdzie zastosowano wentylację zastępczą przy użyciu respiratora Servo Ventilator 300 (Siemens, Niemcy). Zastosowano dobutaminę i dopaminę w dawkach od 5-10 mcg kg-1 min-1, po których ciśnienie tętnicze wzrosło do 100/40 mmHg (13,3/5,2 kPa). Na podstawie całości obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano u chorej wstrząs septyczny. Rozpoczęto dożylne leczenie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Amoksiklav, Lek, Słowenia) w dawce 3 x 1,2 g.
Od momentu przyjęcia do szpitala ciepłota ciała była w granicach normy oraz nie stwierdzono cech odwodnienia. Na kolejnym zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej uwidoczniły się zagęszczenia miąższowe zapalne, początkowo tylko po stronie lewej, a od drugiej doby pobytu również po prawej. Z drzewa oskrzelowego odsysano duże ilości śluzowo-ropnej wydzieliny. Badanie bakteriologiczne wydzieliny z drzewa oskrzelowego, moczu, krwi oraz badanie HIV były ujemne. Rozwinęła się ostra niewydolność nerek, stężenie kreatyniny w trzeciej dobie wyniosło 265,4 mmol l-1, a procent frakcji wydzielniczej sodu – 2,5%. W czwartej dobie włączono noradrenalinę. Aminy katecholowe stosowano przez 6 dni.
Po sześciu dobach leczenia, wobec braku poprawy po zastosowaniu antybiotyków betalaktamowych zaczęto podejrzewać atypowe zapalenie płuc [4, 8, 9] i włączono ciprofloksacynę (Proxacin, Polfa) w dawce 2 x 0,2 grama. W szóstej dobie pobytu pacjentka zagorączkowała do 38,2°C. Rozpoznano respiratorowe zapalenie płuc (VAP – Ventilator Associated Pneumonia). Z drzewa oskrzelowego wyhodowano Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter. W badaniach dodatkowych wykonanych w czwartej dobie pobytu w oddziale stwierdzono podwyższone stężenia transaminaz.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Mainwald M, Helbig H, Luck P: Laboratory methods for the diagnosis of Legionella infections. J Microbiol Meth 1998; 33: 59-79.
2. Stypułkowska-Misiurewicz H, Krogulska B, Pancer K: Legionella SP: Laboratoryjne rozpoznawanie zakażeń u ludzi i wykrywanie w środowisku wodnym. Roczniki PZH 2001; 52, 1: 1-18.
3. Płusa T, Chciałowski A: Zapalenia płuc. Legionellozowe zapalenia płuc. Nowa Klinika 1999; 3, 6: 342-349.
4. Akbas E, Victor L, Yu VL: Choroba legionistów i legionellowe zapalenie płuc. Nie wolno lekceważyć tych pozornie egzotycznych zakażeń. Medycyna po Dyplomie 2001; 10: 89-96.
5. Hryniewicz W: Bakterie atypowe a zakażenia układu oddechowego; w: Bakterie atypowe w zakażeniach układu oddechowego. Medycyna po Dyplomie. Wydanie specjalne. 1999; 8: 1-6.
6. Mark O, Farber MO: Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc. Medycyna po Dyplomie 2000; 9: 138-148.
7. Grzelewska-Rzymowska I: Zakażenia układu oddechowego wywołane przez bakterie atypowe. Terapia 2001; 2: 15-18.
8. Burke A, Cunha BA, Antonio M, Ortega AM: Atypowe zapalenie płuc. Pozapłucne objawy ułatwiające rozpoznanie. Medycyna po Dyplomie 1996; 3: 67-78.
9. Pancer K, Stypulczyłkowska-Misiurewicz H, Krogulska B: Legionelloza w szpitalach. Blok Operacyjny 2001; 1: 15-18.
