Sylwester Mordarski
Terapia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów
Management of Pain in osteoarthritis
z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Kübler Ośrodek Badania i Leczenia Bólu
Streszczenie
The joint degeneration disease (Osteoarthritis – OA) characterizes with the sclerosis of cartilage and the degeneration of the joint cartilage. Among the disease symptoms the dominating ones are pains of the joint, crackles, and arthritis because there are no medicaments functioning casually, the methods of treatment OA includes relieving. In the cases of suffering from will remain for the rest of life that is why the purposes of therapy are more complex. Apart from obliterating the pain such purposes like maintain the productivity, stability of the family ties, active life style and to restriction dependence from the health care system. In pharmacological therapy of osteoarthritis in most cases the nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are used. NSAIDs are the inhibitors of prostaglandin´s synthesis and this considered to be responsible of the analgesic acting and side effects.
There still remains the problem of the methods of treat the patients with moderate or strong pain during to?
Balancing between the pain and its intensity the introduction of opioids to relieve the pain, should be considered, based on the WHO analgesic ladder.
W dostępnym piśmiennictwie, nie istnieje zwięzła i powszechnie przyjęta definicja choroby zwyrodnieniowej stawów (osteosrthrosis – OA). Klinicznie określa ją ból stawów pojawiający się przy ruchach i postępująca dysfunkcja stawu (Szczepański L. 2000). Według definicji podanej w roku 1995 przez Keuttnera i Goldberga: „Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej – chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włóknienia i zagęszczania tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe”.
Głównym powodem, który zmusza pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów do wizyty u lekarza jest ból (Földes K. i wsp. 1992). Pomiędzy intensywnością bólu a zmianami radiologicznymi w stawach i torebkach stawowych istnieje umiarkowana korelacja. Radiologicznie stwierdza się cechy destrukcji chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej, współistniejące z cechami procesu naprawczego – zwiększenie masy kostnej (kondensacja struktury) w warstwie podchrzęstnej i wyrośla na granicy chrzęstno-kostnej (osteofity) (Mc Alindon TE i wsp. 1992). Cechami patomorfologicznymi są ubytki chrząstki stawowej i tkanki kostnej ze współistnieniem cech na ogół mało aktywnego procesu zapalnego, który obejmuje torebkę stawową i okoliczne tkanki prowadzące do procesu zbliznowacenia (Pinals RS 1996). Źródła bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów (OA) przedstawiono w tabeli 1. Jak wspomniano powyżej, ból jest jednym z podstawowych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów. Może stanowić cenną informację diagnostyczną oraz odzwierciedla efekty leczenia. Niniejsze opracowanie ma przedstawić praktyczne wskazówki postępowania w leczeniu bólu przewlekłego, jakim jest choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) i zachęcić lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do walki z tzw. cichą epidemią. Dostępne piśmiennictwo światowe wyraźnie wskazuje na niewystarczające opanowywanie bólu przewlekłego u chorych leczonych przez lekarzy, pomimo że walka z bólem w dzisiejszych czasach wydaje się być łatwa i bezproblemowa, z uwagi na szeroką gamę leków zwalczających ból. W tym ujęciu przewlekły i nawracający ból stanowi odrębny problem zdrowotny, „chorobę samą w sobie” (EFIC´s declaration 2001). Z danych epidemiologicznych Unii Europejskiej, ból przewlekły jest powszechnie spotykany. U 50% badanych ból był przewlekły, przy czym liczba osób cierpiących z tego powodu znacząco rosła wraz z wiekiem badanych. Potrzeba udzielenia jasnych wskazówek dotyczących postępowania w bólu przewlekłym jest tym większa, że około 80% pacjentów z bólem umiarkowanym i silnym może być od niego uwolnionych dzięki znajomości podstawowych metod postępowania (EFIC´s declaration 2001).
Tabela 1. Źródła bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
| Struktury anatomiczne | Zmiany patologiczne |
| błona maziowa | zapalenie |
| chrząstka stawowa | mikrozłamania, zaburzenie ukrwienia |
| osteofity | podrażnienie zakończeń nerwowych |
| torebki stawowe i więzadła | obrzęk, rozciągnięcie |
| mięśnie | skurcz |
Kiedy rozważy się fakt, że współczesne postępowanie kliniczne w przypadku bólu ma ciągle charakter empiryczny i jest oparte w większości na obserwacjach pochodzących z medycyny ludowej oraz na przypadkowych odkryciach, staje się oczywiste, że w leczeniu bólu jest wiele do nadrobienia i wyjaśnia, dlaczego postęp w tej dziedzinie jest znacznie wolniejszy. Między odkryciem sekwencji DNA dla receptorów i kanałów jonowych, które uważane są za szczególnie związane z powstawaniem bólu, a pacjentem uskarżającym się z powodu bólu, istnieje ogromna przepaść. Obecnym wyzwaniem jest położenie mostu nad tą przepaścią. Jednak, aby to osiągnąć będziemy musieli całkowicie zmienić podejście do klasyfikowania, oceniania, diagnostyki i leczenia bólu. Nie będzie to łatwe i na pewno nie wolne od błędów. Ocena kliniczna bólu obejmuje identyfikację lub diagnozę pierwotnej choroby lub czynnika etiologicznego, który jest odpowiedzialny za utrzymywanie się lub wywołanie bólu, a także zaszeregowanie dolegliwości pacjenta w obrębie jednej z szerokich kategorii bólu, z reguły jako ból nocyceptywny, zapalny lub neuropatyczny. W leczeniu chorych z bólem przewlekłym należy zwracać uwagę nie tylko na stronę fizyczną (somatyczną), ale także na inne aspekty (psychologiczne, społeczne, rehabilitacyjne i zawodowe). Występujący u pacjenta ból przewlekły powoduje znaczne upośledzenie wydolności fizycznej, społecznej i zawodowej, co w konsekwencji prowadzi do poważnych zaburzeń psychologicznych, takich jak: lęk, depresja, bezsenność, utrata zdolności do radzenia sobie w życiu codziennym (ryc. 1). Silny ból, gdy jest niewłaściwie leczony, prowadzi do lęku, depresji, samobójstwa. U blisko połowy pacjentów cierpiących z powodu bólu stwierdza się depresję. Dwukrotnie więcej pacjentów z bólem przewlekłym popełnia samobójstwo, niż nie doświadczających bólu. Ponad 25% pacjentów z bólem przewlekłym rozważa zasadność eutanazji, a 12% spośród nich podnosi ten temat w rozmowie z lekarzem (spostrzeżenia własne). Efektywne zmniejszenie bólu odsuwa myśli samobójcze. Umieranie w bólu nasila smutek bliskich, potęgując uczucie winy i gniewu. Ból przewlekły ma wymiar ludzki, ekonomiczny, psychologiczny, socjalny (Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym 2001). Analizując poprzednie lata, nie można zauważyć, że koszty leczenia bólu wzrastają. W bezpośrednie koszty bólu przewlekłego należy wliczyć leki, leczenie operacyjne i rehabilitacyjne. W pośrednie koszty należy wliczyć utratę zdolności do zarobkowania i świadczenia socjalne. Ból przewlekły oddziaływuje bezpośrednio na jakość życia pacjenta pod postacią rozwoju depresji.
Ryc. 1. Psychologiczny wpływ bólu (wytyczne postępowania w bólu przewlekłym 2001).
Leczenie bólu, pomimo stosowania różnorakich leków i technik, pozostaje nadal nie do końca rozwiązanym problemem medycznym. Wiele publikacji wskazuje, iż leczenie bólu jest często niewłaściwie prowadzone.
Przyczyna tego stanu rzeczy tkwi w tym, że pracownicy służby zdrowia, oprócz braku właściwego zrozumienia dla szkodliwych następstw silnego bólu nie posiadają też umiejętności oceny poziomu bólu, odczuwanego przez pacjenta. Przyjmują więc postawę zachowawczą i nie zapewniają odpowiedniego postępowania przeciwbólowego.
Wyjściem z powyżej przedstawionego problemu byłoby zwrócenie uwagi jak ważna jest właściwa ocena bólu. Tradycyjna koncepcja bólu, głosząca, iż jest on specyficznym wrażeniem o sile proporcjonalnej do stopnia uszkodzenia tkanki, zawęża problematykę bólu do związku bodźca z wrażeniem (Jarosz 1988). Z badań psychologicznych wynika, że ból ma cechy nie tylko wrażenia, ale ma także właściwości motywacyjno-emocjonalne. Na powstanie, natężenie i trwanie bólu wpływają również takie czynniki, jak: strach, lęk, doznane uprzednio doświadczenia z bólem, sugestia, uwaga (Wörz 1992).
Intensywność odczuwania bólu jest różna u poszczególnych osób. Zaznacza się wprost proporcjonalna zależność między wrażliwością danej osoby na ból a liczbą zgłaszanych przez nią bieżąco skarg na dolegliwości fizyczne i psychiczne. Dlatego kliniczna ocena skuteczności postępowania przeciwbólowego wymaga od lekarza zastosowania metody pozwalającej mu mierzyć ból w dowolnym momencie jego trwania. Do pomiaru bólu u człowieka mogą być stosowane klasyczne metody psychofizyczne. Działająca w płaszczyźnie subiektywnej algezymetria kliniczna zajmuje się pomiarem bólu, stosując coraz szerzej, prostą wzrokową skalę analogową (VAS), z punktem początkowym oznaczającym stan bezbólowy i punktem końcowym oznaczającym ból niemożliwy do zniesienia. Równolegle funkcjonują, w tym samym celu, także kilkustopniowe proste skale opisowe, skala numeryczna (U.S. Depart. of Health and Human Services 1994) (ryc. 2).
Ryc. 2. Skale intensywności bólu.
Coraz mocniej podnosi się ich użyteczność w leczeniu bólu, mimo że, sprowadzają one wielokomponentowe, modalne odczucie bólu do jednego wymiaru intensywności. Wymagają więc od badanego zdolności do interpretacji oraz abstrakcyjnego przeniesienia różnych doznań zmysłowych i emocjonalnych składających się na odczucie bólu na jedną skalę ogólnej intensywności. Nie wszyscy pacjenci są w stanie sprostać tym wymaganiom bez wcześniejszego „uczenia się” (Mordarski S., Kübler A. 2002).
W ostatnich latach uczyniono duże postępy w zrozumieniu patofizjologii bólu. Poznano nowe leki przeciwbólowe oraz nastąpił rozwój wyszukanych technik ich podawania. Jednakże, pomimo wzrostu zainteresowania bólem jako zjawiskiem i umiejętności postępowania w jego zwalczaniu, większość pacjentów będących pod opieką lekarzy nadal nie otrzymuje adekwatnej ulgi w bólu. Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu zaleca interdyscyplinarne leczenie chorych z bólem przewlekłym, ze zwróceniem uwagi nie tylko na jego aspekt fizyczny (somatyczny), lecz również na potrzebę postępowania psychologicznego, społecznego, rehabilitacyjnego i zawodowego, które ma na celu przywrócenie sprawności, nawet pomimo utrzymywania się doznań bólowych (ale możliwych do zaakceptowania przez pacjenta) (IASP Publications).
Zalecane są następujące metody leczenia bólu przewlekłego:
1. farmakologiczne,
2. inwazyjne (anestezjologiczne, chirurgiczne),
3. rehabilitacyjne,
4. psychologiczne,
5. alternatywne i uzupełniające.
Chorzy z bólem przewlekłym, trwającym wiele lat, często wypracowują indywidualną taktykę radzenia sobie z dolegliwościami. Rolą lekarza jest zapewnienie optymalnego postępowania przeciwbólowego w oparciu o ośrodek specjalistyczny z wykorzystaniem wyżej wymienionych sposobów leczenia. Chorzy powinni aktywnie uczestniczyć w procesie diagnostyki i leczenia bólu oraz otrzymywać pełną informację i wskazówki dotyczące aktualnego i planowanego postępowania. Stanowisko takie, bez wątpienia, wpływa korzystnie na wyniki leczenia (Mordarski S., Kübler A. 2000).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza). Reumatologia, 2000, 38 (Supl.):87-95. 2. Földes K. et al.: Nocturnal pain correlates with effusions in diseased hips. J Rheumatol, 1992, 19:1756-1758. 3. Mc Alindon T.E. et al.: Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann. Rheum. Dis, 1992, 51:844-849. 4. Pinals R.S.: Mechanisms of joint destruction, pain and disability in osreoarthritis. Drugs, 1996, 52 (Supl.):14-20. 5. EFIC´s declaration on chronic pain as a major healthcare problem, a disease in its own right. May 2001, htt://www.efic.org 6. Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, „AKTIS” Sp. z o.o., Łódź, grudzień 2001. 7. Jarosz M.: Psychologia lekarska. PZWL Warszawa 1988, 446. 8. Wörz M.: Farmakologia bólu. PZWL Warszawa 1992, 21. 9. U.S. Department of Health and Human Services, Management of Cancer Pain, 1994, AHCPR. 10. Mordarski S., Kübler A.: Leczenie bólu w ostrym zapaleniu trzustki. Medycyna intensywna i ratunkowa, 2002, 5(2):81-87. 11. IASP Publications: http://www.iasp-pain.org 12. Mordarski S., Kübler A.: Opioidy w leczeniu bólu u chorych chorobami nienowotworowymi. Ból, 2000, 1(3):44-48. 13. France R.D. et al.: Long-term use of narcotic analgesics in chronic pain. Soc. Sci. Med. 1984, 19:1379-1382. 14. Gourlay G.K., Cousins M.J.: Strong analgesics in severe pain. Drugs 1984, 28:79-91. 15. Portenoy R.K., Foley K.M.: Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: report of 38 cases. Pain 1986, 25:171-186. 16. Portenoy R.K. et al.: Chronic intractable pain: an atypical presentation of multiple sclerosis. J. Neurol. 1988, 235:226-228. 17.Portenoy R.K.: Chronic opioid therapy in nonmalignant pain. J. Pain Symptom Management 1990, 5:46-62. 18. Zenz M. et al.: Long-term opioid therapy in patients with chronic nonmalignant pain. J. Pain Symptom Management 1992, 7:69-77. 19. Steinfeld S., Poriau S.: Patent and phisician satisfaction with rofecoxib in osteoarthritis: results of the EVA (Experience with Vioxx in arthritis) survey. Cur. Med. Res. Opin., 2001,17(2):1-7. 20. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee, 2000 Update. Arthritis Rheum, 2000, 43 (9):1905-1915. 21. American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain. Skokie, III.: American Pain Society, 1992. 22. Jacox A. et al.: Management of cancer pain, Clinical Practice Guideline No 9, AHCPR Publication No 94-0592, Rockville, M.D US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994. 23. World Health Organization, Cancer Pain Relief, With a Guide to Opioid Availability, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 1996. 24. Portenoy R.K.: Opioid and adjuvant analgesics. Refresher Course Syllabus, IASP Press, 9th World Congress on pain, Viena 1999, 3-18. 25. Mordarski S.: Neuralgia popółpaśćcowa – algorytm postępowania. Praca w druku.
Pozostałe artykuły z numeru 5/2002:
