Znaczenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), rozpoczętej przez przypadkową osobę, było oceniane w wielu badaniach w różnych krajach oraz populacjach. Randomizowane badania kliniczne w odniesieniu do przypadków zatrzymania krążenia są nieetyczne i nie mogą określić oczekiwanych korzyści z wykonywania RKO. Liczne obserwacje, przedstawione w 17 publikacjach sprzed 1991 roku [1], oraz dwa międzynarodowe badania [2,3] przeprowadzone od tamtego czasu sugerują, iż rozpoczęcie RKO zwiększa około 2,5-krotnie szanse przeżycia ofiary nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Ten efekt wynika głównie z wydłużenia okresu, kiedy defibrylacja jest jeszcze skuteczna (w przypadkach migotania komór -VF oraz częstoskurczu komorowego bez tętna – PVT). Niestety nie ma podstaw do zadowolenia z uzyskanych efektów. Nawet w regionach o dużej dostępności medycznych służb ratowniczych resuscytacja większości ofiar NZK nie jest podejmowana przez przypadkowe osoby, a gdy tak się dzieje, jej jakość jest daleka od ideału. Realne zapotrzebowanie polega nie tylko na zwiększeniu ilości wykonywanych RKO, ale przede wszystkim na poprawie ich jakości.

Dotychczas udowodniono, iż po tradycyjnym szkoleniu osób niezwiązanych z medycyną, umiejętności wykonywania przez nich zabiegów RKO są zarówno słabo przyswajane jak i zapamiętywane. Przyczyny tego są różnorakie. Kursy pierwszej pomocy wymagają często złożonej sprawności psychomotorycznej, co jest tym istotniejsze, iż w wielu krajach wiek przeciętnego uczestnika wynosi powyżej 50 lat. Programy kursów oraz wyszkolenie instruktorów bardzo rzadko są dostosowywane do realnych potrzeb uczestników tych kursów. Tylko niewielu instruktorów posiada rzetelne wyszkolenie do nauczania resuscytacji. Instruktorzy ponadto często odchodzą od zaplanowanego tematu, aby opowiadać anegdoty lub przekazywać inne nie mające związku z kursem informacje, nie poświęcają wystarczającej ilości czasu na ćwiczenia praktyczne, nie opiekują się odpowiednio uczestnikami kursu, oraz nie sprawdzają stopnia przyswajalności przekazywanych informacji.

Celem wypowiedzi nie jest krytyka konkretnych instruktorów, ale raczej systemów, które powstały w reakcji na duże zapotrzebowanie, systemów pozbawionych przemyślenia tematyki, znajomości zasad nauczania, przejrzystych celów, odpowiednich form oraz uzgodnionych metod kontroli i skuteczności.

Niespodziewane zatrzymanie krążenia jest jedną z najczęstszych przyczyn przedwczesnej śmierci w krajach uprzemysłowionych [4]. Potencjalna wartość RKO wykonywanej przez przypadkową osobę, mogąca przyczynić się do zmniejszenia śmiertelności o połowę w sprzyjających warunkach ma więc istotne znaczenie [1]. Pomimo tego większość państw nie przywiązuje wagi do upowszechnienia RKO. Większość dotychczasowych inicjatyw wynikało raczej z działalności organizacji charytatywnych, aniżeli z działań rządów czy systemu organizacji służby zdrowia.

Przeżywalność w NZK zależy nie tylko od jakości nauczania RKO potencjalnych ratowników, ale także od sprawdzenia się wytycznych postępowania leczniczego oraz prawidłowego funkcjonowania Łańcucha Przeżycia. Powyższe czynniki zależne są wzajemnie od siebie, a ich wpływ się potęguje. Przykładowo, nieskuteczne wytyczne mogą zakłócić nawet najlepsze szkolenie, a z kolei źle przygotowany potencjalny ratownik może nie dotrzeć do doskonale działającego systemu służb ratownictwa medycznego. W tabeli I wykazano, że nawet niewielkie niedociągnięcia jakościowe wytycznych, w połączeniu z istotnymi niedociągnięciami w nauczaniu i praktycznej realizacji Łańcucha Przeżycia mogą kosztować życie 4 z 5 osób, które potencjalnie mogłyby przeżyć.

Postawienie realnego celu, jakim byłaby poprawa systemu edukacji mogłoby mieć ogromne znaczenie, niezależnie od usprawniania technik resuscytacji czy samych wytycznych oraz procesu ratowania.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje pilnie potrzeba upowszechniania częstszej i lepszej RKO, mającej uzupełnić, a nie zastąpić politykę upowszechniania wcześniejszej defibrylacji. Piętrzą się jednak trudności. Instrukcje postępowania muszą być szeroko i łatwo dostępne. Strachowi przed zakażeniem i wątpliwościom prawnym należy przeciwstawiać lepszą informację. Słabe strony – uczenie się i utrwalanie nabytych wiadomości [5-9], trzeba poprawić przez uproszczenie procedur oraz wprowadzenie lepszych metod nauczania, a w idealnym przypadku – poprzez obie te rzeczy równocześnie. Aby strategie, które mają doprowadzić do osiągnięcia tych celów były skuteczne, muszą być one tematem międzynarodowej dyskusji oraz wynikających z niej działań. Istnieje możliwość rozszerzenia tzw. „ window of opportunity ”, czyli czasu stosowania skutecznej resuscytacji z większą przeżywalnością.

Potrzeba poprawy sposobu nauczania RKO jest już od dawna zauważana, ale nie może być już dłużej ignorowana.

Międzynarodową debatę rozpoczęto podczas sympozjum edukacyjnego, które odbyło się w klasztorze Utstein Abbey, na wyspie Mosteroy, koło Stavanger, w Norwegii. Nazwę Utstein powiązały już uprzednio z resuscytacją wcześniejsze spotkania klasztorne, poświęcone ujednolicające zasady opisywania pozaszpitalnego [10, 11], wewnątrzszpitalnego [12, 13] NZK oraz stanów nagłych w pediatrii [14, 15]. Nazwę Utstein, dla podkreślenia międzynarodowego charakteru i osiąganych konsensusów przybierały także inne spotkania związane z traumatologią [16] oraz badaniami naukowymi w resuscytacji. Uczestnicy czterech spośród tych spotkań są aktywnymi członkami narodowych i międzynarodowych organizacji zajmujących się resuscytacją, które składają się na International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Sympozjum Utstein odbywało się pod bezpośrednim patronatem ILCOR, ale brali w nim udział także zaproszeni niezależni specjaliści nauczania w resuscytacji. W konferencji uczestniczyły następujące organizacje: American Heart Association, European Resuscitation Council, The Heart and Stroke Foundation of Canada, Australia and New Zealand Resuscitation Council, Resuscitation Council of Southern Africa oraz Consejo Latino-Americano de Resuscitación. Japońska Rada Resuscytacji była reprezentowana przez obserwatora.

Po sesji wstępnej i przedyskutowaniu zaplanowanych wystąpień ekspertów, uczestnicy podzielili się na cztery grupy panelowe, które wzięły udział w dwóch sesjach każda, umożliwiając odbycie tym samym 8 sesji. Po każdej godzinie, podczas której przedstawiano krótkie doniesienia i dyskutowano je z dwoma moderatorami, członkowie panelu przenosili się do następnej grupy, tak aby jak największa liczba uczestników zaznajomiła się z wszystkimi poruszanymi tematami. Moderatorzy następnie prezentowali główne tezy dyskusji panelowych całej grupie; pozwalało to na szersze omówienie, doszlifowanie wniosków i zaleceń. Wszystkie dyskusje panelowe były rejestrowane po ich poprawieniu w czasie sesji plenarnych i przekazywane najpierw członkom panelu, a potem całej grupie. Streszczenia tych ośmiu paneli są dostępne na żądanie; zostały one jednak skondensowane w tym raporcie, jako ostateczny zapis Sympozjum Edukacyjnego Utstein. Wyniki tych dyskusji są przedstawione w siedmiu głównych częściach, i zakończone zaleceniami, będącymi wynikiem konsensusu osiągniętego przez uczestników.

Uczestnicy Sympozjum w Utstein uważali to spotkanie za zapoczątkowanie procesu, który dalej musi się toczyć, o ile ma przynieść oczekiwane efekty. Nawet jeżeli proces nauczania podstawowych zabiegów reanimacyjnych zbliża się do już ideału, konieczne są zmiany oparte na faktach. Aktualnie stosowane metody oraz przyszłe ich udoskonalenia muszą być szczegółowo przetestowane uznanymi sposobami. Metody nauczania muszą być ocenione i porównane pod względem stopnia, w jakim pozwalają na osiągnięcie założonych celów nauczania (zobacz także w rozdziale 2.7). Nie da się dopasować żadnej metody nauczania do wszystkich przypadków i dlatego naukowa ocena danej metody nauczania musi być bardziej złożona, aniżeli proste określenie, czy dane umiejętności zostały nabyte podczas rutynowego szkolenia. Usprawiedliwione jest więc zastosowanie wyrafinowanych metod oceny efektów nauczania. W Dodatku A niniejszego dokumentu przedstawiono jeden z możliwych prototypów oceny jakości, omawiany podczas Sympozjum. Punktacja jest tak obiektywna, jak to było tylko możliwe; zastosowano zaawansowane metody rejestracji z użyciem manekinów wyposażonych w tzw. PC Skill Reporting System (Laerdal Medical, Norwegia). Pomimo, iż oceniający stwierdzili, że metoda spełniła wymagania co do jakości i powtarzalności, konieczne jest ostateczne ustalenie metod zapewniających stałą poprawę szkolenia w RKO.

Sytuacja idealna, kiedy to ktoś podejmuje zabiegi resuscytacyjne w każdej publicznej sytuacji zatrzymania krążenia, nie jest możliwa ani do osiągnięcia, ani do rzeczowej oceny. Poszukuje się bardziej praktycznych celów, które rzadko były określane czy też poruszane. W chwili obecnej podstawowym wyznacznikiem sukcesu jest ilość szkolonych na danym terenie, bez uwzględnienia oceny jakości czy uzyskanych korzyści. To ograniczone podejście jest uznawane za niezadowalające i coraz częściej krytykowane.

Nie udało się jak dotąd zmierzyć wiarygodnych wyznaczników skuteczności zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS), takich jak: wzrost liczby przypadków powrotu własnego krążenia, większa liczba chorych przyjmowanych oraz wypisywanych ze szpitala po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia oraz wzrost jednorocznej przeżywalności [19]. Taka ocena wymaga trudno dostępnego, doskonale zorganizowanego systemu, a uzyskanie powtarzalnych danych co do skuteczności podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS) jest jeszcze trudniejsze. Z tego też wynika potrzeba posiadania bardziej specyficznych i szczegółowych metod weryfikacji skuteczności szkolenia RKO.

Uczestnicy Sympozjum zgodzili się, że powinny zostać określone zarówno cele szkolenia RKO, jak i najlepsze sposoby ich osiągnięcia. Pomimo, iż ten ambitny cel nie został osiągnięty podczas dwudniowego spotkania, uczestnicy jednogłośnie zgodzili się, iż trzeba zacząć i określić sposoby kontynuowania procesu dyskutowania i globalizacji postępu w tej dziedzinie. Ustalone zasady nauczania dorosłych, nastawione na upraszczanie, powinny być przeniesione do szkolenia w resuscytacji [7], a efektem powinna być miarodajna zmiana zachowań potencjalnych ratowników. Zadowalający poziom wykonywania czynności resuscytacyjnych musi być podstawowym wykładnikiem sukcesu, mimo, iż to wymaga od uczestnika posiadania odpowiednich zdolności poznawczych [8, 20-30]. Trzeba też pamiętać, iż zmiany w technikach prowadzenia ćwiczeń mogą być jedynie usprawiedliwione poprzez uzyskiwanie lepszych wyników przez ich uczestników [22, 31]. Skuteczna strategia niekoniecznie musi być najlepszą, ale może być stosowana jako przejściowy standard służący do testowania nowych rozwiązań, umożliwiających korzystną ewolucję metodologii [32-35].

Główne założenia programu szkolenia sformułowano w postaci drabiny kroków, prowadzącej do optymalnego celu, jakim jest poprawa wyników:

- Szkolony, osoba najchętniej z grupy będącej celem szkolenia, zapisze się i ukończy szkolenie w zakresie podstawowych lub zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dorosłych lub dzieci.

- Szkolony będzie potrafił rozpoznać nagłe zagrożenie i wezwać pomoc (łącznie z prawidłowym użyciem numeru ratunkowego).

- Na zakończenie kursu szkolący się zademonstruje na manekinach, w ramach symulowanych scenariuszy, czynności ratujące życie (łącznie z zaawansowanymi zabiegami resuscytacyjnymi, zarówno u dorosłych (ALS/ACLS) jak i u dzieci (PALS).

- Szkolony będzie w stanie właściwie przeprowadzić te same czynności ratujące życie po upływie 6 miesięcy od ukończenia kursu.

- Szkolony będzie pewien swoich zdolności działania w nagłych sytuacjach.

- Szkolony będzie w stanie przeprowadzić skuteczną RKO (ALS/ACLS lub PALS), w warunkach rzeczywistego NZK.

- Zwiększy się przeżywalność w przypadkach zatrzymania krążenia i podejmowania resuscytacji w danej populacji.

- Powinien zostać wprowadzony szablon, będący wzorem dla badań naukowych i oceniania wszystkich zmian w systemie nauczania, mających na celu poprawę wykonywania zabiegów resuscytacyjnych.

- Szablon powinien określić populację, do której szkolenie jest skierowane, a w szczególności czy w jej skład wchodzą ludzie niezwiązani z medycyną, osoby, na których jest nałożony obowiązek udzielania pomocy (np. paramedycy, strażacy, policjanci, etc. – przyp. tłumacza), czy pracownicy służby zdrowia.

- Szablon powinien określić, jakie rezultaty mają być oceniane, najlepiej biorąc pod uwagę punkty końcowe, jakie były wyszczególnione powyżej.

- Szablon powinien wyszczególniać procedury na tyle szczegółowo, aby umożliwić ich powtarzalność i powszechność.

Uczenie RKO osób niezwiązanych z medycyną musi być prowadzone według szczegółowego planu, który winien być nakierowany na dwie grupy wiekowe. Do pierwszej grupy należą osoby, które mają największe szanse mieć do czynienia z zatrzymaniem krążenia, na ogół osoby powyżej 40 roku życia. Uczenie drugiej grupy jest wartościową inwestycją, długoterminową – nauczanie dzieci w wieku szkolnym jest niezmiernie istotne, ponieważ w tym okresie najłatwiej przyswaja się i zapamiętuje wiedzę i umiejętności praktyczne. Dzieci są także stosunkowo odporne na presję społeczną oraz na strach przed zaangażowaniem się, co zwykle zniechęca do podejmowania dzialania w wieku późniejszym [36-41]. Z tego też względu uczestnicy Sympozjum bardzo mocno zalecają włączenie na stałe nauczania podstawowej RKO do programów szkolnych.

Bardziej efektywne wykorzystanie dostępnych środków będzie wtedy możliwe, jeżeli zachęci się potencjalnych ochotników do uczestnictwa w kursach, których program powinien być dostosowywany każdorazowo do charakterystyki nauczanej grupy, a nie trzymać się sztywnych standardów organizacyjnych [42].

Łatwa dostępność szkolenia jest często przeoczaną podstawą jego skuteczności. Powinno się ono się odbywać w przyjaznym, spokojnym i niekrępującym środowisku, imitującym wykonywanie RKO w warunkach życia codziennego. To zmusza do wprowadzania różnic w prowadzeniu kursów w zależności od miejsca, gdzie są one prowadzone – czy w klasie szkolnej, czy w miejscu pracy czy też w domu.

Większość osób, kończących szkolenie RKO, nie będzie w stanie przeprowadzić skutecznej RKO nawet zaraz po kursie [9, 24, 25, 28-30, 43-48]. Wynika to po pierwsze, ze złego przygotowania instruktorów, którzy poświęcają za dużo czasu na teorię, a za mało na ćwiczenia praktyczne, po drugie – z braku odpowiednich metod dostosowanych do osób niezwiązanych z medycyną, co ma negatywny wpływ zarówno na proces uczenia się, jak i na wewnętrzna potrzebę zaangażowania się w udzielanie pomocy. Mniejszą korzyść odniesie też społeczeństwo, jeśli szkolenie nie będzie ukierunkowane na osoby, które mają największe szanse być świadkami pozaszpitalnego zatrzymania krążenia.

Instruktorzy często nie osiągają oczekiwanych wyników podczas standardowych kursów, częściowo z powodu braku u nich samych odpowiednich umiejętności, ale i też z powodu niepoświęcania wystarczającej ilości czasu na ćwiczenia praktyczne. Z tego właśnie powodu opracowano nowe zasady postępowania, mające na celu zminimalizowanie roli instruktora podczas kursu, którego można wówczas nazywać raczej osobą, która ma ułatwić przyswajanie wiedzy – przewodnikiem [49-51]. Takie szkolenie jest oparte na oglądaniu i filmowaniu zajęć: patrz-a-potem-ćwicz oraz patrz-jak-ćwiczysz i nazwane jest synchroniczną nauką we własnym zakresie [27, 41, 52-61]. Powinno się też brać pod uwagę wprowadzenie odpowiednich instrukcji telewizyjnych [61]. Wdrożenie ćwiczeń praktycznych od początku szkolenia spełnia oczekiwania kursantów, a równocześnie zapobiega niepewności co do własnych umiejętności, która może być przeszkodą w uczeniu się. Ćwiczenia praktyczne zwiększają skuteczność przekazywania wszystkich koniecznych informacji słownych, i sprawiają, że odpowiedzi nie wyprzedzają pytań.

Instrukcje nagrane na wideo i przekazywane przez telewizję mogą być wykorzystane w każdej sytuacji, i są szczególnie odpowiednie dla osób niezwiązanych z medycyną. Nauka domowa we własnym zakresie, oparta na prezentacjach wideo, zalecana dla ogółu społeczeństwa, jest mniej przydatna dla rodzin lub opiekunów osób z dużym ryzykiem zatrzymania krążenia [27, 41, 52, 53, 56, 62]. Bez względu na metodę szkolenia, nacisk musi być położony przede wszystkim na jak najprostsze wytłumaczenie technik „pompuj i dmuchaj”, ale także na dwie dodatkowe umiejętności: tamowanie krwawień oraz wiedzę, kiedy (i jak) można poruszać ofiarę zdarzenia. Tych przydatnych w sytuacjach zagrożenia życia umiejętności łatwo nauczyć i łatwo je pojąć. Wstępny program musi zawsze uwzględniać plany sesji powtórkowych, gdyż nawet najlepsze techniki instruktażu, bez powtórek, mają małe szanse na utrwalenie optymalnych umiejętności i wiedzy [63, 64]. Z tego też względu pierwsza lekcja powinna być przeprowadzona w taki sposób, aby szkoleni przyjęli ją jako początek dalszego uczenia się, a nie jako pojedynczy epizod [65, 66].

Znaczenie 1-4 godzinnej sesji szkoleniowej jest ograniczone do zaszczepienia laikowi w dziedzinie RKO motywacji do działania w przypadku nagłego zatrzymania krążenia [67]. Media mogą pomóc swoimi kontaktami; trzeba je zachęcać do przekazywania porywających historii skutecznych resuscytacji [68, 69]. Historie lub przekazy wizualne, przedstawiające przypadkowe osoby rozpoznające zatrzymanie krążenia oraz udzielające skutecznej pomocy mogą stanowić potężne źródło motywacji dla innych. Znane osoby z każdej dziedziny życia mogą stawać się wzorcami do naśladowania i przez to przyczyniać się do większej aprobaty dla RKO w społeczeństwie. Osiągnąć większą pewność siebie i nabrać chęci do udzielania doraźnej można najlepiej poprzez powtarzanie ćwiczeń wkomponowanych w realistyczne scenariusze, z podziałem na role, uwzględniające najprawdopodobniejsze dla szkolących się sytuacje i otoczenie, choć nie zawsze jest to możliwe do przeprowadzenia [57, 70, 71].

Pomimo, iż od lat 60-tych były prowadzone sporadyczne badania nad efektywnością nauczania i zachowywania umiejętności resuscytacyjnych, dopiero od niedawna zaczęto zwracać uwagę na kompetencję i jakość instruktorów oraz na przedmiotowość kursów [9, 22, 33, 34, 44-47, 57, 67, 72]. Trzeba znacznie więcej uwagi zwrócić na przygotowanie programu, jakości instruktażu i oceny wyników.

Należy oceniać zachowanie się przypadkowego ratownika w sytuacji zagrożenia: czy woła lub dzwoni po pomoc, czy uciska klatkę piersiową i czy właściwie wentyluje płuca (w przypadku dzieci kolejność dzwonienia, wentylacji i masażu jest inna). Konkretnie, umiejętności ratownika można ocenić przez policzenie częstości uciśnięć na minutę, głębokości ucisku i deformacji klatki piersiowej, oraz powodowania unoszenia się klatki piersiowej podczas wentylacji. Bardziej szczegółowe ustalenia dla oceny czynności związanych z nauczaniem przedstawia przykładowy schemat (ryc. 1.)

Organizacja kursu musi być oparta na konkretnych faktach, które muszą dowieść jego przydatności jeszcze przed jego rozpoczęciem [73].

- Podstawowe cele w nauczaniu przypadkowych ratowników muszą uwzględniać: rozpoznawanie zagrożenia, zadzwonienie na telefon ratunkowy, skuteczne uciskanie i wentylowanie, oraz emocjonalną gotowość do udzielania doraźnej pomocy w sytuacjach zagrożenia.

- Uczenie RKO osób niezwiązanych z medycyną musi być poprzedzone przygotowaniem szczegółowego planu wdrożeń, ukierunkowanego na zarówno osoby, które najczęściej mogą mieć styczność z zatrzymaniem krążenia, ale także młodzież, na przykład dzieci w wieku szkolnym. Szkolenia i systemy samoszkolenia muszą być łatwo dostępne w społeczeństwie.

- Pierwszym krokiem podczas tworzenia programu nauczania jest określenie odpowiedniej specyfiki i potrzeb grupy docelowej.

- Ponieważ konwencjonalne metody nauczania nie dają oczekiwanych wyników, należy rozważyć wprowadzenie w odpowiednich przypadkach nowych metod nauczania, z instruktażem opartym na obrazie wideo włącznie.

- Wydawane certyfikaty powinny stwierdzać jedynie uczestnictwo w kursie.

- Instruktorzy (zarówno kursów dla laików jak i pracowników służby zdrowia) muszą odbyć odpowiednie szkolenie w zakresie ułatwionego nauczania i muszą uczestniczyć w regularnych kursach przypominających.

- Szkolenie powinno się odbywać w środowisku wygodnym dla uczniów, i powinno być przeprowadzane metodami zrozumiałymi i wykorzystywanymi na codzień przez uczestników.

- Media powinny promować osiągnięcia i obrazy przypadkowych ratowników rozpoznających zagrożenie i udzielających skutecznej pomocy.

- Pierwsze szkolenie musi uwzględniać plany doszkalania w przyszłości.

- Należy promować i rozwijać badania naukowe w zakresie RKO. Skuteczność szkoleniowa nowego kursu, zarówno pod względem treści jak i używanych metod, musi być udowodniona zanim kurs zostanie wprowadzony na szeroką skalę.

Do niedawna istniał wyraźny podział na dwie grupy ratowników: pracowników służby zdrowia oraz ratowników z przypadku. Coraz częstsze używanie automatycznych zewnętrznych defibrylatorów (AED) w codziennym otoczeniu sprawiło pojawienie się kolejnej, ważnej grupy: osób, które nie są pracownikami służby zdrowia, natomiast do ich zakresu obowiązków włączono BLS i defibrylację.

Uczestnicy Sympozjum uzgodnili następujące zasady:

1. Ta nowa grupa wymaga innego typu szkolenia.

2. Takie szkolenie musi być dostosowane do danego zawodu.

3. Ocena musi dotyczyć rzetelności wykonywania czynności i dostosowana do zawodu uczestnika.

Dla ratowników z przypadku, zobowiązanych do udzielania pomocy doraźnej, charakterystyczne są następujące cechy:

- Mają większe prawdopodobieństwo spotkania się z zatrzymaniem krążenia.

- Zazwyczaj mają dużą motywację do udzielania pomocy.

- Zazwyczaj dysponują ograniczonym sprzętem – w najlepszym przypadku kieszonkową maską twarzową oraz AED.

- Wymagają szkolenia dostosowanego do ich potrzeb, w którym szczególną uwagę należy zwrócić na poprawne użycie sprzętu.

- Szkolenie w resuscytacji musi być zintegrowane z ich obowiązkami zawodowymi.

Zostało więc ustalone, że każdy program szkolenia powinien uwzględniać zawód szkolonych i integrować się z ich podstawowym zajęciem. Resuscytacja nie powinna zakłócać ich pracy, ani odciągać od wykonywania pozostałych obowiązków zawodowych. Szkolone osoby muszą rozumieć integrację szkolenia i jego wpływ na pracę zawodową, szczególnie gdy te staje ono w poprzek codziennym obowiązkom zawodowym. Przykładem mogą być policjanci, którzy mają do wyboru: użyć pistoletu lub maski twarzowej. Takie szkolenie musi także brać pod uwagę ograniczenia czasowe, wynikające z obowiązków zawodowych. Standardowy kurs BLS dla osób niezwiązanych z medycyną, odpowiednio zmodyfikowany, prawdopodobnie w wystarczającym stopniu nauczyłby podstaw resuscytacji, ale już nauczenie używania maski i AED wymagałoby dodatkowego czasu. Należy stanowczo opierać się próbom poszerzenia kursów o dodatkowe elementy, lub uczenie ALS/ACLS. Myślą przewodnią musi być prostota.

Szkolenie może się rozpoczynać w klasie, ale szybko należy przenieść je na ćwiczenia oparte na scenariuszach stosownych do wykonywanego zawodu. Kurs, zapewniający wymagane umiejętności, musi być postawiony na wysokim poziomie. Konieczne są również regularne szkolenia przypominające. Wszystkie szkolenia muszą być zintegrowane z zawodową funkcją uczestników. Winny być one prowadzone przez specjalnie przygotowanych w zakresie nauczania i prowadzenia resuscytacji przewodników, mających pojęcie o zawodzie nauczanych osób. Te wartości są kluczowe dla odpowiedniej motywacji ucznia, zbudowania wiarygodności szkolenia oraz zrozumienia specyfiki wykonywanego zawodu. Zawód wykonywany przez uczestników, na przykład załogę samolotu pasażerskiego, może wymuszać sposób wykonywania standardowej resuscytacji. Pomimo, iż pracodawcy zobowiązani są do zapewnienia czasu na szkolenie i pokrycia kosztów, pracownicy winni wykazać, że te wydatki będą dobrze wykorzystane w ich codziennej pracy.

Kolejnym problemem, który musi być poruszony podczas szkolenia, to pojawianie się porad od przypadkowych pracowników służby zdrowia, nie mających doświadczenia w ratownictwie. Najczęściej nieprawidłowe porady, pomimo iż dawane w dobrej wierze, mogą ograniczać skuteczność działania osób udzielających pomocy. Chcąc osiągnąć optymalną korzyść ze szkolenia, na samym początku trzeba poruszyć i rozwiązać problem rywalizacji między równorzędnymi grupami zawodowymi. Pracownicy służby zdrowia muszą wiedzieć o istnieniu lokalnych zespołów udzielania pierwszej pomocy, zakresie ich wyszkolenia, skuteczności i dyspozycyjności. Zachęta płynąca od pracowników służby zdrowia pozwoli uzyskać lepszą motywację u osób niezwiązanych z medycyną, a udzielających pierwszej pomocy.

- Przygotowywanie i realizacja programów nauczania resuscytacji dla osób zobowiązanych do udzielania pomocy, musi uwzględniać zawód wykonywany przez uczestników kursu i być z jego wymaganiami zintegrowane.

- Kurs musi brać pod uwagę ograniczenia czasowe wynikające z pracy zawodowej uczestników. Kurs może być zbudowany w oparciu o standardowe szkolenie BLS dla osób niezwiązanych z medycyną; dodatkowy czas należy poświęcić zastosowaniu automatycznego zewnętrznego defibrylatora oraz kwestiom przydziału poszczególnych czynności.

- Szkolenie musi być prowadzone na wysokim poziomie. Wymagane są regularne kursy doszkalające.

- Wydawane certyfikaty powinny odnosić się do uczestnictwa w kursie. W zależności od okoliczności, miejscowi organizatorzy mogą zdecydować o określaniu poziomu umiejętności uczestnika.

- Szkolenie powinno być prowadzone przez przewodników, którzy mają doświadczenie w wykonywaniu i nauczaniu resuscytacji oraz pojęcie o zawodzie uczestników.

- Instruktorzy/przewodnicy kursów muszą odbyć odpowiednie szkolenie w zakresie nauczania i umieć oceniać uczestników. Ta zasada jest niezależna od poziomu wiedzy uczestników kursu.

- Treść i forma prowadzonego szkolenia wymaga ciągłej oceny.

- Konieczne jest zdefiniowanie kontroli jakości i skrupulatne jej wdrożenie.

- W czasie szkolenia należy zwrócić uwagę na możliwość błędnego doradzania przez pracowników służby zdrowia; konieczne jest zidentyfikowanie problemu i zapobieganie rywalizacji pomiędzy grupami zawodowymi.

- Dobre osiągnięcia podczas prawdziwych sytuacji muszą zostać zauważone i wynagrodzone poprzez pozytywną informację zwrotną.

- Pracownicy służby zdrowia muszą być świadomi obecności na swoim terenie grup udzielających pierwszej pomocy.

Pracownicy służby zdrowia niechętnie uczestniczą w kursach BLS, pomimo iż wiele badań wskazuje, że nie posiadają oni jednolitych umiejętności jej prowadzenia [74]. Poziom umiejętności jest różnorodny, ale ogólnie – zły [56, 75-79]. Wymagania stawiane podczas kursów BLS dla profesjonalistów wahają się w zależności od kraju. Czasem wymagany jest stosowny certyfikat lub pozwolenie. Z drugiej strony, niektóre kraje nie wymagają żadnego zaświadczenia, ani formalnego szkolenia.

Szkolenie w służbie zdrowia powinno być nakierowane na: miejsce pracy danego uczestnika szkolenia (szpitalne vs. pozaszpitalne), pełnioną funkcję (praca w pojedynkę, członek zespołu, kierownik zespołu) oraz na wykształcenie (lekarz, pielęgniarka, ratownik medyczny). Trzeba rozważyć miejsce danej osoby w swoim miejscu pracy. Na przykład inne będą zadania, doświadczenie, oczekiwania oraz motywacja u pielęgniarki pracującej w szpitalnym oddziale ratunkowym aniżeli zwykłej pielęgniarki odcinkowej. To samo odnosi do porównania lekarza oddziału ratunkowego z lekarzem pracującym w przychodni. Poszczególne elementy szkolenia pracowników służby zdrowia, jak układ, treść czy forma będą się więc różnić, ale założenia kursu, ocena poznawcza i psychomotoryczna zostaną takie same.

Wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni być w stanie prawidłowo wykonywać podstawowe czynności ratunkowe [77, 78]. Pracownicy służby zdrowia powinni być szkoleni w zakresie BLS jeszcze podczas studiów. W niektórych środowiskach uczenie przez równorzędną osobę (na przykład: lekarz - lekarza czy pielęgniarka - pielęgniarkę) może poprawić akceptację prowadzenia szkolenia w BLS [79]. Samonauczanie się jest akceptowalne pod warunkiem, że jest na odpowiednim poziomie. Jednolita ocena poziomu wyszkolenia w BLS jest niemniej konieczna dla określenia rzeczywistego poziomu wiedzy i umiejętności u pracowników służby zdrowia [80].

Schemat kursu oraz ćwiczenia powinny wykorzystywać uznane zasady pedagogiczne [7]. Zakłada się dopasowanie treści kursu i przekazywanej wiedzy w zależności od konkretnej grupy, z nastawieniem na maksymalna prostotę [7]. Szkolenie powinno jednak obejmować czynności potrzebne pracownikowi służby zdrowia w codziennej pracy, łącznie z umiejętnością zastosowania odpowiedniego sprzętu. Przykładami będą: prowadzenie RKO przez dwie osoby, szczególne sytuacje w resuscytacji, takie jak urazy, utonięcie, ciąża; dodatkowo zastosowanie worka samorozprężalnego i AED. Użycie realistycznych scenariuszy jest bardzo istotne dla uczenia się tego co należy i stosowania tych umiejętności w praktyce. Konieczna jest głębsza ocena różnych metod pedagogicznych wykorzystywanych dla potrzeb służby zdrowia.

- Wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni należycie wykonywać podstawowe zabiegi resuscytacyjne.

- Wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni być regularnie sprawdzani w zakresie swoich umiejętności. Częstotliwość oceniania dla poszczególnych czynności wymaga jeszcze ustalenia; w chwili obecnej nie można podjąć jednoznacznej decyzji w tej sprawie.

- Schemat oraz metodyka kursu powinny wykorzystywać uznane zasady pedagogiczne.

- Program kursu i przesłania kształcenia trzeba dopasować do każdej grupy osobno, prostota jest celem możliwym do zaakceptowania.

- Wydaje się być właściwym wydawanie certyfikatów uczestnictwa, ale świadectwo kwalifikacji musi zależeć od okoliczności, a decyzja co do jego wydawania powinna być podejmowana na terenie szkolenia.

- Pracownicy służby zdrowia muszą się rozpoczynać naukę BLS jeszcze jako studenci.

- Wzajemne uczenie przez kolegów (na przykład: lekarz lekarza czy pielęgniarka pielęgniarkę) może w niektórych przypadkach poprawić akceptację prowadzonego szkolenia z BLS.

- Samouczenie jest również akceptowalne. Bez względu na metodę nauczania, musi ono odpowiadać wymogom stawianym w tej dziedzinie.

Kursy zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych na stałe zagościły w programach szkoleń w wielu krajach [81]. Bezpośrednio po ich wprowadzeniu, oparte były głównie na wykładach i wpajaniu zasad postępowania. Pomimo, iż nacisk został przeniesiony na nauczanie konkretnych działań, jeszcze większa odpowiedzialność powinna spoczywać na uczestnikach kursów. Aby propagować tą zmianę, termin „instruktor” powinien zostać zastąpiony przez termin „przewodnik”, lub jakiekolwiek inne określenie, podkreślające równość nauczyciela i ucznia.

Konieczne są nadal dowody, które w sposób rozstrzygający ukażą korzyści zaawansowanego szkolenia pod względem pedagogicznym oraz wyników postępowania leczniczego. Mimo, że istnieją dowody na słabe utrzymywanie umiejętności praktycznych po kursach, trzeba pamiętać, że większość badań była prowadzona 15-20 lat temu. Wyniki resuscytacji poprawiają się, jest to zbieżne z wprowadzeniem zmian w kursach ALS/ACLS. Dane w raporcie BREUS [82] pochodziły z wybranych szpitali w Wielkiej Brytanii od 1985 roku do 1987 roku, przed wprowadzeniem kursów ALS. Wówczas całkowita przeżywalność szpitalna wynosiła 17%. Równocześnie przeżyło 21% osób wymagających defibrylacji. Do roku 1997, kiedy to w Wielkiej Brytanii przeprowadzono ogólnonarodową ankietę [83], kiedy to ponad 50 000 osób przeszło szkolenie ALS, całkowita przeżywalność zwiększyła się nieznacznie, do 17,6%, ale w przypadku bardziej porównywalnego wskaźnika, jakim była liczba osób leczonych z powodu migotania komór, wzrosła ona do 43%. Wydaje się być rozsądnym przypisanie przynajmniej części tego postępu poprawie szkolenia w resuscytacji. Istnieją także dowody w innych punktach, że szkolenie ACLS może poprawić wyniki. Na przykład badanie nad leczeniem migotania komór przez anestezjologów na sali operacyjnej [84] ukazuje, iż szkolenie ACLS prowadzi do znamiennej poprawy w stosowaniu się do protokołów.

Przydatność niektórych składników kursów ALS/ /ACLS jest wątpliwa, np. oceny umiejętności poszczególnych osób, efektów resuscytacji w pojedynkę, funkcjonowania w grupie oraz oceny pisemnego egzaminu. Bardziej stosownym wyznacznikiem jest skuteczność pracy w zespole w oprawie klinicznej. Wiele szkoleń łączy BLS z ALS/ACLS; w ich trakcie do RKO dołącza się naukę defibrylacji, użycia AED, udrażniania dróg oddechowych i wentylacji, przezskórnej stymulacji oraz wkłuwania do żył. Niektórych rzeczy, jak np. intubacji dotchawiczej, nie można jednak nauczyć podczas 2- lub 3-dniowego kursu. Jeśli to konieczne, takie umiejętności powinny być zdobyte gdzie indziej, w warunkach klinicznych, pod odpowiednim nadzorem i poparte stosowną dokumentacją. Dużo uwagi powinno się poświęcić stosownemu doborowi uczestników kursów, oraz wstępnemu określeniu poziomu wymaganych umiejętności.

Istnieją także znaczne międzynarodowe różnice w wykorzystaniu nauczania interdyscyplinarnego zaawansowanych umiejętności; taka praktyka ma zarówno swoje plusy jak i minusy. Istotne jest, aby wiedzieć kto uczestniczy w kursie i dlaczego to robi. Podczas kursu ALS Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC, w Polsce reprezentowanej przez Polską Rade Resuscytacji – przyp. tłum.) wszyscy uczestnicy uczeni są wszystkiego co konieczne. A zatem, stosunkowo niedoświadczona pielęgniarka szkolona jest tak, aby mogła przejąć kierowanie zespołem resuscytacyjnym. Bierze się to z założenia, że takie odgrywanie różnych ról otwiera różne przydatne perspektywy. W przeciwieństwie, podczas kursu ACLS Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA), uczestnicy są szkoleni jedynie w zakresie tych umiejętności, które mogą potencjalnie wykorzystać podczas własnej praktyki klinicznej. Przewodnicy z dużym doświadczeniem interdyscyplinarnym są w stanie zapewnić większy realizm i nauczyć więcej potrzebnych rzeczy, ale takie podejście wymaga od szkolonych znacznie szerszej wiedzy. Wcielanie się uczestników w różne role sytuacyjne może ułatwić później prace zespołową, poprawić komunikację i zachęcić do wzajemnego uczenia się. Niestety, czasem wyjściowy poziom wiedzy uczestników kursów może nie być oczywisty dla instruktora, zajmowane stanowiska mogą stwarzać kłopotliwe sytuacje, a niektórzy uczestnicy będą uczyć się czynności, których nie wolno im będzie później wykorzystać [85]. Pomimo, że istnieją dowody na pożyteczność takiego podejścia w medycynie lotniczej i szkoleniu wojskowym, brak niestety bezpośredniego przełożenia w dziedzinie resuscytacji. Połączenie pojedynczych umiejętności wynikających z wykonywanego zawodu, z interdyscyplinarną pracą zespołową podczas symulowanego zatrzymania krążenia może być optymalnym rozwiązaniem w niektórych okolicznościach.

Szkolenie w małych grupkach jest prawdopodobnie skuteczniejsze i bardziej interaktywne, choć znacznie bardziej wymagające dla instruktora. Optymalna liczebność grupy, uczącej się konkretnej czynności, zależy od niej samej, ale na ogół powinna wynosić od czterech do ośmiu osób. W chwili obecnej brak jest jakichkolwiek bezpośrednich dowodów, które mogły poprzeć te poglądy w nauczaniu resuscytacji, ale metaanalizy piśmiennictwa w dziedzinie szkolenia podyplomowego wskazują, że nauczanie dużych grup, oparte na wykładach, jest stosunkowo nieefektywne dla zmiany procedur medycznych.

Nauczanie oparte na scenariuszach pozwala na użyteczne powtarzanie sekwencji zdarzeń, i zmienność tematyki oraz zmusza przewodnika do przygotowywania się do kursu. Wymaga to starannego opracowania kursu i umiejętnego nadzorowania i pochłania mnóstwo czasu; niemniej w kursach dla służby zdrowia ta część powinna zajmować kluczową pozycję w programie.

Jeśli porównać uczenie kierowane przez instruktora z wysoce realistycznym nauczaniem opartym na symulacjach, ta druga metoda pozawala na lepszą integrację z „ofiarą” a w mniejszym stopniu z przewodnikiem [86-89]. Pomiary parametrów fizjologicznych w czasie rzeczywistym stwarzają realne warunki ćwiczenia. Realistyczne nauczanie oparte na symulacjach powinno także zapewnić dokładne i adekwatne prezentowanie tematu, wiarygodną ocenę, większe zainteresowanie ze strony studentów oraz przystosowanie szkolenia do indywidualnych potrzeb. Przewodnik może skupiać się na takich aspektach, jak kierowanie czy komunikacja w zespole; następne kursy będą wymagały mniejszej ilości instruktorów. Te korzyści muszą być rozważone pod kątem zwiększających się kosztów szkolenia, głębszego doszkalania przewodników i zwiększenia czasochłonności kursu. Trzeba przeprowadzić analizę korzyści do kosztów, aby ocenić zmiany jakościowe w stosunku zastosowanej technologii. Najwięcej dowodów na korzyść symulacji dostarcza lotnictwo, wojsko i chirurgia z wykorzystaniem robotów. Jest natomiast mało bezpośrednich dowodów pochodzących ze służby zdrowia.

Zarządzanie zasobami ludzkimi w zespole jest kolejną codzienną metodą stosowaną w lotnictwie, a mającą zastosowanie w resuscytacji. Ma ona na celu poprawę umiejętności komunikowania się, przywództwa, koordynowania, delegowania, wykorzystywania informacji oraz ustalania priorytetów [90], co jak się uważa, zmniejsza częstość popełniania błędów, poprawia umiejętność radzenia sobie w krytycznych sytuacjach, a także promuje pracę zespołową. Znaczenie zarządzania kryzysowego jest na tyle istotne, aby usprawiedliwiało włączenie go do szkolenia, z perspektywą organizacji osobnego szkolenia na ten temat w przyszłości.

Wprowadzenie zespołów reanimacyjnych (METs – Medical Emergency Teams) ukazało możliwości dalszego rozwoju w nowym świetle [91, 92]. Oporne na defibrylację zaburzenia rytmu serca obserwuje się w ponad 60% wewnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia. Rokowanie po przebyciu zatrzymania krążenia u tych chorych jest bardzo złe; u prawie 80% z nich w przeciągu kilku godzin poprzedzających zatrzymanie krążenia pogarsza się homeostaza ustroju; obserwuje się niedotlenienie, niskie ciśnienie krwi oraz zaburzenia świadomości [93, 94]. Wyniki można poprawić zapobieganiem zatrzymaniu krążenia, a nie próbami resuscytacji po jego wystąpieniu. Aktualne kursy ACLS (AHA) skupiają się na leczeniu pacjenta po zatrzymaniu krążenia (w szczególności, jeśli doszło do niego w mechanizmie migotania komór). Do programu kursu ALS Europejskiej Rady Resuscytacji włączono zasady wyławiania chorych w stanie krytycznym i zapobiegania NZK. Wprawdzie dalsze wzmacnianie tej części postępowania resuscytacyjnego wymaga poszerzenia już niezwykle natłoczonego programu, ale jest uzasadnione w szkoleniu pracowników szpitala, nawet jeśli wprowadzenie tego będzie wymagało poświęcenia dodatkowego czasu.

- Oparte na wykładach szkolenie dużych grup powinno zostać zastąpione przez prowadzone przez przewodnika, interaktywne, oparte o scenariusze nauczanie w małych grupach.

- Szkolenie wysoce realistyczne, skoncentrowane na symulacjach, powinno stopniowo zastępować w kursach ALS i ACLS szkolenie oparte na instruktorach.

- Kryzysowe zarządzanie i umiejętność komunikacji powinno stać się elementem kursów ALS i ACLS, czy to z nimi zintegrowanym, czy też stać się przedmiotem zupełnie osobnego szkolenia.

- Program kursu może zostać rozszerzony o sytuacje specjalne, z którymi uczestnicy kursów mogą mieć styczność; odpowiednio do tego należy ustalić priorytety nauczania.