Tomasz Rechberger, Paweł Skorupski, Włodzimierz Baranowski, Aneta Adamiak, Roman Miturski, Jerzy Jakowicki
Laparoskopowa kolposuspensja sposobem Burcha i operacja TVT w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet
Laparoscopic Burch colposuspension and tension-free vaginal tape procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women
II Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej AM w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. Jerzy Jakowicki
Streszczenie
The efficacy and the complications of laparoscopic Burch colposuspension and tension-free vaginal tape procedure (TVT) were reviewed. The results of Burch operations (total number of patients 128) were as follows: complete cure reported 72,2% of patients, significant improvement 16,7% and no effect 11,1%. The TVT procedure efficacy (total number of patients 120): complete cure – 94,2%, significant improvement – 4,2%, failure – 1,6% of treated patients. Most common complications of Burch operation were cystotomy and intraoperative bleeding. The complications of TVT procedure included: cystotomy, postoperative voiding difficulties, de novo detrusor instability. We concluded that TVT procedure due to very high efficacy should become the gold standard in the treatment of stress urinary incontinence in women.
Wprowadzenie
Nietrzymanie moczu (NM) jest jedną z najczęściej występujących przewlekłych chorób kobiet. Pochodzące z różnych źródeł dane wskazują, że na NM cierpi od 17 do 46% kobiet, przy czym częstość występowania tego schorzenia zwiększa się wraz z wiekiem badanej populacji (1, 2).
Wieloczynnikowa etiopatogeneza powoduje występowanie wielu postaci tej choroby. Do najczęstszych należy wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), które występuje u 63% pacjentek i charakteryzuje się wyciekiem moczu podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (3). Kolejną postacią NM jest nietrzymanie naglące (NNM), które występuje u 25% pacjentek i jest wywołane niezależną od woli czynnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. U 12% pacjentek zgłaszających niedostateczną kontrolę nad utrzymywaniem moczu stwierdza się łączne występowanie wysiłkowego i naglącego nietrzymania moczu (4).
Dokładne rozpoznanie typu NM ma kluczowe znaczenie dla wyników leczenia. W przypadku NNM postępowaniem z wyboru jest zastosowanie leków o działaniu antycholinergicznym oraz treningu pęcherza moczowego. Terapia WNM opiera się na zupełnie innych podstawach wynikających z nabytego defektu anatomicznego tkanek zapewniających stabilizację i właściwe stosunki przestrzenne narządów miednicy mniejszej. Za najbardziej istotne dla mechanizmu trzymania moczu uważa się więzadła łonowo-cewkowe. Struktury te, poprzez zespolenie z bocznymi ścianami miednicy za pośrednictwem łuku ścięgnistego powięzi miednicy, podpierają i stabilizują cewkę moczową (5, 6). Warunkiem powodzenia zabiegu korygującego WNM jest odtworzenie anatomii dolnego odcinka układu moczowego. Pierwszą metodą zastosowaną w leczeniu WMN była wprowadzona w roku 1914 operacja Kelly´ego (7). Ze względu na odsetek wyleczeń wynoszący zaledwie 50% zabieg ten nie znajduje już miejsca we współczesnej ginekologii. Zabiegi podwieszające (igłowe) Pereyry, Raza, Stameya i Gittesa cechują się zdecydowanie wyższą skutecznością (8). Ich wadą jest duża liczba powikłań i skomplikowana technika wykonania. Z kolei, ostrzykiwanie cewki moczowej tkankami autologicznymi bądź heterologicznymi oraz implantacja sztucznego zwieracza cewki moczowej mogą być wykonywane tylko u nielicznych pacjentek, po niepowodzeniu innych technik operacyjnych (8). Zabiegami, które najlepiej odtwarzają uszkodzony aparat więzadłowy cewki moczowej są operacje z dostępu załonowego oraz operacje pętlowe. Wśród pierwszych, największą skutecznością cechuje się zabieg sposobem Burcha (9), natomiast operacją pętlową, która dzięki doskonałej skuteczności i prostocie wykonania zdobywa coraz większą popularność jest operacja TVT (ang. Tension-free Vaginal Tape) (10).
Operacja sposobem Burcha
Pierwotnie operacja Burcha była wykonywana z pozaotrzewnowego dostępu załonowego, natomiast przełomowym krokiem było zastosowanie przez Vancaillie i Schuesslera techniki endoskopowej (11). Dzięki tej modyfikacji zalety laparoskopii połączono z wysoką skutecznością tradycyjnej techniki. Laparoskopia, redukując uraz tkanek powłok przyczynia się do zwiększenia komfortu pacjentek i skrócenia okresu rekonwalescencji (12, 13). Niemniej ważne jest uzyskanie dokładnego wglądu w przestrzeń załonową (Retziusa), co umożliwia szybkie i bezpieczne preparowanie tkanek. Zabieg laparoskopowej kolposuspensji sposobem Burcha rozpoczyna się od wprowadzenia trokaru optycznego i dwóch trokarów pomocniczych. Otrzewna ścienna jest nacinana ponad wypełnionym 250 ml płynu pęcherzem moczowym. Preparowanie tkanek przestrzeni załonowej jest prowadzone do uzyskania dostępu do powięzi łonowo-cewkowej oraz więzadeł biodrowo-grzebieniowych (Coopera) pokrywających górne powierzchnie kości łonowych. Kolejny i zasadniczy etap operacji obejmuje fiksację powięzi łonowo-cewkowej i przylegającej do niej cewki moczowej do więzadła Coopera. W tym celu stosuje się siatki prolenowe, które za pomocą staplerów są mocowane do powięzi i więzadeł powodując elewację cewki moczowej względem szyi pęcherza moczowego i odtworzenie mechanizmu zwieraczowego cewki moczowej.
W II Klinice Ginekologii Operacyjnej powyższą metodę stosuje się od 1995 roku. Zabieg wykonano u 128 pacjentek z WNM potwierdzonym za pomocą wywiadu uroginekologicznego, kwestionariusza Gaudenza oraz badania urodynamicznego. Oceny wyników leczenia dokonano po obserwacji trwającej od 6 do 22 miesięcy (ryc. 1). Całkowite ustąpienie objawów nietrzymania moczu uzyskano u 72,2% leczonych kobiet. Znaczną poprawę zgłosiło 16,7% pacjentek. Jedynie u 11,1% poddanych operacji nie udało się uzyskać poprawy stanu klinicznego. Uzyskane wyniki potwierdzają wysoką skuteczność laparoskopowej kolposuspensji sposobem Burcha w leczeniu WNM. Należy również podkreślić bezpieczeństwo tego rodzaju zabiegu. Rzadkie powikłania śródoperacyjne obejmowały uszkodzenie pęcherza moczowego, krwawienie, odmę podskórną. Wystąpiła również pooperacyjna retencja moczu (ryc. 2). Okres hospitalizacji pacjentek był zdecydowanie krótszy niż w przypadku zastosowania tradycyjnej techniki.
Ryc. 1. Wyniki leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu z zastosowaniem laparoskopowej kolposuspensji sposobem Burcha oraz zabiegu TVT.
Ryc. 2. Powikłania laparoskopowej kolposuspensji sposobem Burcha i zabiegu TVT.
Operacja TVT
Prowadzone przez Petrosa i Ulmstena (5) badania nad mechanizmami zapewniającymi utrzymywanie moczu doprowadziły do opracowania techniki operacyjnej wspomagającej funkcję więzadeł łonowo-cewkowych taśmą z tworzywa sztucznego. Podobnie jak w przypadku laparoskopowej operacji Burcha zastosowano siatki wykonane z prolenu – materiału nie wywołującego niekorzystnych reakcji organizmu a jednocześnie posiadającego odpowiednie właściwości mechaniczne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Diokno A.: Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the non institutionalized elderly. J Urol. 1986, 136, 1022. 2. Wetle T. et al.: Difficulty with holding urine among older persons in a geographically defined community: prevalence and correlates. J Am Geriatr Soc. 1995, 43, 349. 3. Jolleys J.V.: Diagnosis and management of female urinary incontinence in general practice. J R Coll Gen Pract. 1989, 39, 277. 4. Jolleys J.V.: The reported prevalence of urinary symptoms in women in one rural general practice. Br J Gen Pract. 1990, 40, 335. 5. Petros P.E.P., Ulmsten U.I.: An Integral Theory of Female Urinary Incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand. 1990, 69, (suppl) 153, 7. 6. DeLancey J.O.L.: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994, 170, 1713. 7. Kelly H.A., Dumm W.M.: Urinary incontinence in women without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1914, 18, 444. 8. Wall L.L.: Urinary stress incontinence. [W] TeLinde´s Operative Gynecology; Red. J.A. Rock, J.D. Thompson; Lippincott-Raven Philadelphia, New York 1992, 1087. 9. Burch J.C.: Urethrovaginal fixation of Cooper´s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1961, 81, 281. 10. Ulmsten U., Petros P.: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1995, 29, 75. 11. Vancaillie T.G., Schuessler W.: Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg. 1991, 1, 169. 12. Papasakelariou C., Papasakelariou B.: Laparoscopic bladder neck suspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997, 4, 185. 13. Rechberger T., Huzior L.: Operacja Burcha w modyfikacji laparoskopowej jako alternatywna metoda operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Ginekol Pol. 1997, 68, 213. 14. Jarvis G.J.: Surgery for stress incontinence. Br J Obstet Gynecol. 1994, 101, 371. 15. Black N.A., Downs S.H.: The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a systematic review. Br J Urol. 1996, 78, 497. 16. Leach G. et al.: Female stress urinary incontinence guidelines. panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol. 1997, 158, 875. 17. Colombo M.et al.: Burch colposuspension versus modified Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy for primary genuine stress urinary incontinence: a prospective, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 1994, 171, 1573. 18. Ulmsten U. et al.: A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999, 106, 345. 19. Burch J.C.: Cooper´s ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Am J Obstet Gynecol. 1968, 100, 764. 20. Smith R.N., Cardozo L.: Early voiding difficulties after colposuspension. Br J Urol. 1997, 160, 911.
