Wiesława Bednarek, Jan Kotarski
Współczesne poglądy na leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu
Treatment of female urinary stress incontinence: a review of contemporary surgical procedures
Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Jan Kotarski
Streszczenie
Urinary incontinence in women is a common disease with different underlying pathogenesis. The role of modern surgical procedures in the treatment of the disease is presented. Advantages and disadvantages of currently used operations including vaginal, or retropubic colposuspension, sling procedures, tension-free vaginal tape (TVT), periurethral injections are presented. Also, their relation to the primary cause of incontinence is discussed. The choice of a type of surgical procedure for urinary stress incontinence in women basically depends on two factors, i.e. (1) hypermobility of the urethra and (2) incompetence of the urethral sphincter. Sling procedures are generally effective in both conditions of urinary incontinence. The results of our experience with the TVT operation indicate that it is relatively simple, minimal invasive and effective method of surgical treatment of urinary incontinence in women.
Metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu podlegają ciągłym zmianom w związku z wprowadzaniem nowych technik operacyjnych. Operacje stają się bezpieczniejsze, prostsze, skuteczniejsze oraz bardziej ekonomiczne. Ze względu na złożoną patogenezę nietrzymania moczu nie należy oczekiwać, że jeden rodzaj postępowania terapeutycznego będzie skuteczny (1, 2, 3). W celu uzyskania jak najlepszego, długotrwałego efektu wskazane jest indywidualne przygotowanie chorych poprzedzone wykorzystaniem wszystkich metod zachowawczych. W utrwaleniu wyników leczenia operacyjnego równie istotne są zabiegi rehabilitacyjne.
Rozpoznanie oraz leczenie nietrzymania moczu powinno być kompleksowe i zawierać następujące elementy badań:
– fizykalne ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan narządu moczowego i płciowego oraz zaburzeń statyki miednicy mniejszej,
– badanie krwi i ocena bakteriologiczna moczu,
– badanie ultrasonograficzne (uwzględniające zaleganie moczu oraz ocenę ruchomości połączenia pęcherzowo-cewkowego),
– cystoskopia (celem wykluczenia zmian patologicznych w pęcherzu),
– badanie urodynamiczne oceniające czynność dolnych dróg moczowych, szczególnie dla fazy wypełniania i trzymania moczu oraz cystometrię oceniającą funkcję wypieracza oraz profilometrię badającą ciśnienie zamykające cewkę moczową,
– inne badania np.: cystografia mikcyjna lub wideografia celem dokładniejszej oceny czynności dolnego odcinka dróg moczowych.
Wybór metody leczenia operacyjnego nietrzymania moczu wymaga skrótowego przedstawienia jego przyczyn a te zgrupować można w trzy grupy główne:
I. Nietrzymanie moczu nie wymagające leczenia operacyjnego:
– towarzyszące nadreaktywności pęcherza,
– występujące w przebiegu niektórych chorób neurologicznych oraz psychicznych,
– z przepełnienia,
– polekowe.
II. Nietrzymanie moczu wymagające leczenia korekcyjnego wady lub uszkodzenia:
– wady wrodzone,
– przetoki moczowe.
III. Nietrzymanie moczu z przyczyn cewkowych – wskazany zabieg operacyjnyniezbędny celem poprawienia czynności cewki moczowej:
– zaburzenia statyki połączenia cewkowo-pęcherzowego z prawidłową funkcją zwieracza cewki moczowej,
– niewydoloność zwieracza cewki (np. zbliznowacenia okołocewkowe),
– postacie mieszane (hypermobilność cewki z nadreaktywnością mięśnia wypieracza).
Z chirurgicznego punktu widzenia wyróżnia się dwa typy wysiłkowego nietrzymania moczu: w następstwie nadmiernej mobilności połączenia cewkowo-pęcherzowego przy zachowanej funkcji zwieracza cewki oraz w wyniku uszkodzenia i niewydolności zwieracza cewki (4, 5).
Sposoby leczenia operacyjnego, stosowane w nadmiernej ruchomości cewki moczowej na przełomie kilkudziesięciu lat, ulegały ciągłym modyfikacjom od otwartego załonowego podwieszenia szyi pęcherza do technik operacyjnych wykonywanych od strony pochwy. Otwarta uretropeksja załonowa obejmuje operacje Marshalla, Marchettiego i Krantza (M-M-K), gdzie szwy zakładane są przypochwowo i mocowane do spojenia łonowego, bądź w metodzie Burcha do więzadła Coopera, a w przypadku wykorzystania powięzi zasłonowej sposobem Richardsona do białej linii kresy łukowatej. Największą skuteczność i najlepsze wyniki odległe dają zabiegi kolposuspensji do więzadeł Coopera sposobem Burcha (6) (ryc. 1). Przy współistnieniu obniżenia ścian pochwy zabieg ten powinien być połączony z plastyką pochwy, mięśni dźwigaczy odbytu i krocza. W okresie pięciu lat po operacjach M-M-K obserwuje się 80,3% wyleczeń, zaś po operacjach Burcha 87% (7, 8). Wg. Scotti i wsp. (9) przypadki mieszanej postaci nietrzymania moczu potwierdzone badaniem urodynamicznym, mogą być również wskazaniem do operacji sposobem Burcha. Wyniki operacji zależą w dużej mierze od podatności, elastyczności i wytrzymałości przedniej ściany pochwy. Dużym ograniczeniem efektywności tej operacji jest obecność zbliznowaceń i zwłóknień okołocewkowych, co może wpływać na wystąpienia w trakcie operacji uszkodzenia cewki i pęcherza. W takich przypadkach powinna być wykonana operacja podwieszająca typu sling (10, 11).
Ryc. 1. Podwieszenie pochwy do więzadeł Coopera m. Burch.
Przez wiele lat modyfikowano operacje pochwowego podwieszenia szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej. Po raz pierwszy operację tym sposobem wykonał Pereyra (1959 r.) a następnie zmodyfikował Stammey (1973 r.) i Raz (1981 r.) (ryc. 2a, b, c). Podwieszenie szyi pęcherza bez nacięć opisał w 1987 roku Gittes. Do uniesienia cewki moczowej w modyfikacji Stameya używa się nici z nieresorbujących tworzyw, które zostają przeprowadzone od góry przez przestrzeń załonową za pomocą specjalnych igieł. Położenie igieł w trakcie zabiegu kontrolowane jest cystoskopowo.
Ryc. 2a. Podwieszenie szyi pęcherza i cewki moczowej sposobem Pereyra.
Ryc. 2b. Podwieszenie szyi pęcherza i cewki moczowej sposobem Raz.
Ryc. 2c. Podwieszenie szyi pęcherza i cewki moczowej sposobem Stammey.
Wprowadzenie wszystkich tych modyfikacji miało na celu poprawienie skuteczności i zmniejszenie występowania powikłań pooperacyjnych. Aktualnie uważa się, że zaletami tych technik jest mała urazowość, dość łatwa technika wykonania i możliwość operowania w znieczuleniu miejscowym. Początkowo wyniki krótkotrwałych obserwacji były bardzo obiecujące ale odległe niestety niezadawalajace, ponieważ skuteczność po 5 latach wynosiła ok. 43%.
W podjęciu decyzji o zastosowaniu operacji pętlowej ważne jest rozpoznanie niewydolności mięśnia zwieracza i nadmiernej ruchomości cewki moczowej (ang. hypermobility) (12, 13, 14). Nie ma jednak ustalonych standardów diagnostycznych pozwalajacych rozpoznać te nieprawidłowości.
Zaburzenia funkcji zwieracza obserwuje się częściej u kobiet, u których doszło do uszkodzenia naczyń krwionośnych i unerwienia dna miednicy po porodach i zabiegach wykonywanych drogą pochwową.
W grupie operacji podwieszających na uwagę zasługuje operacja Goegella-Stoeckela-Frangenheima (1911 r.), która stała się pierwowzorem wielu późniejszych operacji podwieszających (ryc. 3a i b). Istotą operacji było wypreparowanie dwóch płatków powięzi z obu pochewek mięśni prostych, które podstawą zwrócone były do spojenia łonowego. W drugim etapie operacji od strony pochwy uwidaczniano powięź przedpęcherzową i przeciągano płatki powięzi do pochwy, które następnie krzyżowano pod cewką moczową i zeszywano ze sobą.
Ryc. 3a. Operacja sposobem Goegella-Stoeckela-Frangenheima. I etap operacji.
Ryc. 3b. Operacja sposobem Goegella-Stoeckela-Frangenheima. II etap operacji.
Modyfikacje operacji pętlowych polegają nie tylko na różnych sposobach przeprowadzania pętli i ich mocowaniu ale również na wykorzystywaniu różnych materiałów używanych do uniesienia cewki moczowej. Taśmy z powięzi mięśnia prostego, powięzi szerokiej, pobieranej ze zwłok, odpowiednio mrożonej a następnie odwodnionej i suszonej, wykazują dużą trwałość, dzięki czemu uzyskuje się dobre podparcie dla cewki, a wyniki krótko- i długotrwałe zniesienia nietrzymania moczu są zadowalające (15, 16). Znane są metody stosowania materiałów syntetycznych (polipropylenowe, politetrafluoroetylen gore-tex) oraz siatki poliestrowe (Mersilen) (17, 18, 19). Zabiegiem mającym również na celu podniesienie maksymalnego ciśnienia zamykającego cewkę jest ostrzykiwanie okolicy okołocewkowej autologiczną tkanką tłuszczową, teflonem lub modyfikowanym kolagenem. Metody te wykorzystuje się zazwyczaj w przypadkach niepowodzeń po przebytej już operacji z powodu nietrzymania moczu (20).
Ryc. 4. Operacje TVT - miejsce umieszczenia taśmy.
Od kilku lat dużą poularnością cieszy się opracowana przez Ulmstena i wsp. nowa mało inwazyjna, operacja TVT (tension free vaginal tape) (21, 22). Jest ona odmianą operacji pętlowych a istotą zabiegu jest kontrolowane podwieszenie cewki moczowej taśmą prolenową, co w rezultacie prowadzi do odtworzenia prawidłowych stosunków anatomicznych między cewką moczową a szyją pęcherza. Specyficzna struktura taśmy umożliwia jej przerastanie przez fibroblasty i naturalne korporowanie w tkankę otaczającą cewkę moczową. Operacja nie naraża pacjentki na przykre dolegliwości bólowe, długi okres pobytu w szpitalu i długą rekonwalescencję. Jest skuteczna zarówno w przypadkach pierwotnego jak i nawrotowego wysiłkowego nietrzymania moczu. Ze względu na dużą skuteczność i prostotę wykonania jest korzystna dla pacjentki i operującego, przez co staje się konkurencyjna dla laporoskopowej kolposuspensji sposobem Burcha. Niewątpliwą zaletą operacji przy użyciu taśmy TVT jest możliwość oceny trzymania moczu w trakcie zabiegu. Do założenia taśmy TVT można zakwalifikować kobiety u których obserwuje się nawrotowe nietrzymanie moczu po przebytej już operacji, jak również kobiety z nadwagą i w podeszłym wieku.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Blaivas G. et al.: Stress incontinence: classificaton and surgicol approach. J. Urol. 1988, 139: 727. 2. Elia G. et al.: Prospective randomized comparision of three surgica procedures for stress urinary incontinence: five year follow-up. Neurourol. Urodyn. 1994, 13: 498. 3. Leach G.E. et al.: Female stress incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress incontinence. J. Urol. 1997, 158: 875. 4. Kreder K.J. et al.: Treatment of stress urinary incontinence in women with urethral hypermobility and intrinsic deficiency. J. Urol. 1996, 156. 5. Mc Giure E.J. et al.: Clinical assesment of uretheral sphincter function. J. Urol. 1993, 150. 6. Burch J.C.: Urethrovaginal fixation to Coopers ligament for correction of stress incontinence cystocele and prolaps. Am. J. Obstet. Gynecol. 1961, 81: 281. 7. McGuire E.J. et al.: Leak – point pressures. Uro. Clin. North. Am. 1996, 23: 253. 8. Feyeresil J. et al.: Long – term results after Burch colposuspension. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994, 171: 647. 9. Scotti R.J. et al.: Antecedent history as a predictor of surgicol cure of urgency symptoms in mixed incontinence. Obstet. Gynecol. 1998, 91: 51. 10. Ulmsten U. et al.: Different biochemical composition of connective tisue in continent and stress incontinent women. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1987, 66: 455. 11. Kondo A. et al.: Pelvic fascia strengh in women with urinary stress incontinence in comparision with those who are continent. Neurourol. Urodyn. 1994, 13: 507. 12. Govier F.E. et al.: Pubovaginal sling using fascia lata for the treatment of intrinsic sphincter deficiency. J. Urol. 1997, 157. 13. Kakizaki H. et al.: Fascial sling for management of urinary incontinence due to sphincter incompetence. J. Urol. 1995, 153:644. 14. Mason RC et al.: Modified pubovaginal sling for treatment of intrinsic sphincteric deficiency. J. Urol. 1996, 156: 1991. 15. Mc Guire E.J. et al.: Experience with pubovaginal slings for urinary incontinence at the University of Michigan. J. Urol. 1987, 138: 525. 16. Cross C.A. et al.: Our experience with pubovaginal slings in patients with stress urinary incontinence. J. Urol. 1998, 159: 1195. 17. Debodinance P. et al.: The hazards of using a Gore-Tex sling in the treatment of stress urinary incontinence. J. Gynecol. Obstet. Biol. Repord. 1994, 23: 655. 18. Morgan J.E. et al.: The Marlex sling operation for the treatment of recurrent stress urinary incontinence: a 16-year review. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, 151: 224. 19. Guner H. et al.: Surgical treatment of urinary stress incontinence by a suburethral sling procedure using a Mersilene mesh graft. Gynecol. Obstet. Invest. 1994, 37: 52. 20. Jarris G.J. et al.: Surgery for genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynecol. 1994, 101: 371. 21. Ulmsten U. et al.: An ambulatory syrgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. 1996, 7: 81. 22. Ulmsten U. et al.: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand. J. Urol. Nephrol. 1995, 29: 75. 23. Gordon D. et al.: Tension – free vaginal tape for stress urinary incontinence: is there a learning curve? ICS 2000 Annual Meeting, Tampere, finland 2000: A 178. 24. Haylen B. et al.: Tension free vaginal tape – what if its too tight? ICS 2000 Annual Meeting Tampere Finland 2000: A 203. 25. Jacguetin B. et al.: Versus prolapse cure associated TVT: 171 cases with one to three years follow-up. ICS 2000 Annual Meeting Tampre Finland 2000 A: 436. 26. Liapis A. et al.: Tension – free vaginal tape for the management of genuine stress incontinence in women. ICS 2000 Annual Meeting Tampre Finland 2000: A 211. 27. Stanton S.: Stress incontinence: why and how operations work. Urol. Clin. North. Am. 1985, 12: 279. 28. Groutz A. et al.: A simplified urinary incontinence score for the evaluation of treatment outcomes. Neurourol. Urodyn. 2000, 19: 127.
