Radzisław Sikorski
Hormonalna terapia zastępcza
Hormonal replacement therapy – is it undoubtfully beneficial?
Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie
Kierownik: prof. zw. dr hab. dr h.c. mult. Radzisław Sikorski
Streszczenie
In the first part of his paper, the Author reviews medical and social reasons for which hormonal replacement therapy (HRT) gains popularity among females. In the following part of a paper, the history of HRT and sympthomatology of a perimenopausal period are summarized. The indications and contraindications, currently used regimes and adverse effects of HRT are discussed as well. The paper reviews also a number of special problems such as hormonal replecement therapy in women after therapy for genital cancers, non-estrogenic options of HRT, the use of estrogen-androgen supplementation in postmenopause, and the influence of HRT on neurogenerative disorders such as Alzheimer disease. In the last part of the paper the Author focuses on the future trends in hormonal replacement therapy.
W dziejach świata, przynajmniej tych udokumentowanych, nigdy nie było podobnej rewolucji demograficznej. Gwałtowny przyrost ludności oraz przedłużenie średniej długości trwania życia spowodowały, że zarówno w krajach rozwiniętych jak i tych, które określa się mianem „rozwijających” wystąpił wzrost liczby ludności w wieku zaawansowanym, przy czym w tych pierwszych proces starzenia się populacji postępuje znacznie wolniej aniżeli w tych drugich. W Deklaracji Brazylijskiej WHO z 1996 roku stwierdzono, że zdrowie osób starszych jest zarówno bogactwem rodziny oraz społeczeństwa jak i w sensie ekonomicznym. Uważa się, iż w krajach rozwiniętych w wieku XXI kobieta będzie żyła 30-35 lat po wystąpieniu menopauzy i obliczono, że np. w Stanach Zjednoczonych AP w ciągu najbliższych 30 lat liczba kobiet w wieku pomenopauzalnym podwoi się. Stąd istotne znaczenie zyskuje promocja zdrowia, a w niej modyfikacja spożywanej diety, aktywność fizyczna oraz prozdrowotna zmiana stylu życia (np. odrzucenie palenia papierosów, unikanie sytuacji stresowych) czyli profilaktyka.
Zarysowują się, co jednoznacznie podkreślono w czasie obrad IX Kongresu Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy odbytego w 1999 roku w Japonii, w życiu kobiet dwie rozbieżne tendencje. Pierwsza to idealizacja młodości oraz dążenie do maksymalnego spełnienia w każdym aspekcie życia. Druga to uzyskanie wcześniejszej emerytury, co wyraża się wzrostem liczby kobiet pozostających poza aktywnością zawodową oraz dążeniem do uzyskania komfortu życia poprzez społeczne spełnienie dużych wymagań socjalnych i medycznych, a wśród tych ostatnich długotrwałe utrzymanie dobrego stanu zdrowia. Ten ostatni element wiąże się z koniecznością sukcesywnego uzupełniania niedoborów hormonalnych.
Starzenie się kobiet jest różnie przyjmowane w różnych kulturach. W tradycji azjatyckiej kobieta po menopauzie uzyskuje wysoki status społeczny, staje się ważnym i szanowanym członkiem rodziny. Z kolei idealizowanie młodości i przypisywanie jej wszelkich praw powoduje, że kobieta starsza np. w Ameryce Łacińskiej jest bardzo obciążona pracą, co przy niewłaściwym odżywianiu przyczynia się do rozwoju chorób krążenia, cukrzycy, występowania osteoporozy, artretyzmu, częstych infekcji a także choroby nowotworowej. Wszystkie te okoliczności zdają się skłaniać do rozwoju i stosowania hormonalnej terapii zastępczej.
Pierwszy opis okresu przekwitania podał w 1816 roku Charles Pierre Louis de Gardanne. Na przełomie wieków XIX i XX w ramach leczenia dolegliwości postmenopauzalnych podawano sproszkowane gonady zwierzęce. W latach 60-tych dwudziestego stulecia utarł się pogląd: „zawsze estrogeny – zawsze kobieta”. Jednakże, podjęte podówczas szerokie stosowanie terapii estrogenowej uległo zahamowaniu ponieważ równolegle do niego stwierdzono wzrost częstości występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, zatorowości płuc oraz raka endometrium. W latach 80-tych XX wieku nastąpił nawrót do hormonalnej terapii zastępczej, rozpoczęto podawanie mniejszych dawek estrogenów i dołączono do nich progestageny. Obecnie oblicza się, że na świecie żyje ok. 700 milionów kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, a w Polsce okres pomenopauzalny jest udziałem około 5 milionów kobiet. Obliczono także, że o ile w 1960 roku na świecie żyło ok. 250 milionów osób powyżej 60 roku, o tyle w 2020 roku będzie ich ponad bilion a w tym 35 milionów osób cierpiących z powodu choroby Alzheimera (18).
Dotychczas w literaturze pięknej młoda, przystojna, dojrzała, znajdująca się w okresie prokreacyjnym kobieta jest symbolem doskonałości i dobra, natomiast kobieta w okresie pomenopauzalnym stara, zasuszona lub nadmiernie obfitych kształtów, to symbol jędzy, sekutnicy czy wręcz czarownicy, której jedyną szansą nobilitacji jest spóźnione macierzyństwo. Negatywne odczucia kobiety w wieku poprzekwitaniowym określane są jako:
– zespół „pustego gniazda” (dzieci odeszły z domu);
– zespół Pelicier – przeczucie końca życia, poczucie bezsensu życia;
– zespół „wdowy” – samotność po śmierci męża, niekiedy renesans zainteresowań seksualnych i pojawiająca się w związku z nimi dyspareunia;
– zespół „Łazarza” – pojawia się lęk przed śmiercią, kobieta czuje się wyalienowana, zaczyna wykazywać bierność w stosunku do zjawisk życia, dochodzi do totalnego zaniedbania wyglądu;
– zespół paranoidalnej zazdrości – męczące kobietę, ale i jej męża urojenia niewierności tego ostatniego.
Jednakże druga połowa XX wieku przyniosła życzliwe zainteresowanie kobietą w wieku pomenopauzalnym. Pojawia się uznanie dla doświadczonej, mądrej wielokrotnie jeszcze atrakcyjnej kobiety.
W ciągu ostatnich kilku lat zaczyna się zauważać zmiany w stosunku do hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) i to zarówno w odniesieniach do niej lekarzy, jak i samych pacjentek.
Zmiany hormonalne u kobiety obserwuje się już kilka lat przed wystąpieniem menopauzy. Pojawia się podwyższony poziom FSH, a w miarę upływu lat dochodzi do zaniku wydzielania LH. Spada wyraźnie poziom inhibiny oraz SBGH. Jajnik powoli przestaje reagować na bodźce gonadotropowe. Po wystąpieniu menopauzy zmniejsza się wytwarzanie 17-b estradiolu przez jajnik. Mimo tego u kobiety stwierdza się obecność estrogenów, bowiem wytwarzany przez nadnercza androstendion ulega obwodowej, pozagruczołowej aromatyzacji przechodząc w estron. Ta konwersja androstendionu odbywa się głównie w tkance tłuszczowej, ale także w mięśniach, kościach i innych tkankach. Po menopauzie zmniejsza się wydzielanie testosteronu, a także wytwarzanie dehydroepiandrosteronu oraz siarczanu dehydroepiandrosteronu.
W premenopauzie obserwuje się postępującą niewydolność ciałka żółtego, niedobór progesteronu i względny hiperestrogenizm. Po menopauzie gwałtownie spada poziom 17-b estradiolu, co staje się przyczyną szeregu zmian w organizmie kobiety. W związku z utratą czynności jajników dochodzi do wzrostu syntezy amin katecholowych, przy czym zarówno one jak i prostaglandyny zdają się odgrywać ważną rolę w patogenezie objawów klimakterycznych.
Do najczęstszych objawów należą:
– uderzenia gorąca obejmujące głowę, szyję i klatkę piersiową,
– zlewne poty,
– zaburzenia snu, częste budzenie się, spłycona faza snu głębokiego,
– zawroty i bóle głowy,
– osłabienie,
– kołatanie serca,
– labilność emocjonalna, kłótliwość, drażliwość, napięcie,
– zaburzenia koncentracji i osłabienie pamięci,
– niemożność podejmowania decyzji,
– depresja,
– obniżona aktywność seksualna.
Spadek poziomu estrogenów powoduje ponadto:
– zmiany zanikowe w obrębie tkanek sromu i pochwy, ulega ścieńczeniu nabłonek pochwy, zmniejsza się lubricatio, wejście do pochwy ulega zwężeniu, co powoduje bolesność stosunków, pochwa ulega skróceniu, traci elastyczność, łatwo ulega urazom, często dochodzi do stanów zapalnych, pojawia się atrofia warg sromowych mniejszych i większych oraz łechtaczki,
– obserwuje się zmiany zanikowe w obrębie cewki moczowej, zwiotczeniu ulegają zwieracze, dochodzi do częstomoczu, nokturii, hematurii, bolesnego oddawania moczu, zapalenia pęcherza moczowego, wysiłkowego nietrzymania moczu.
– macica ulega zmniejszeniu, zanikowi ulegają błona śluzowa i mięśniówka,
– zmianom zanikowym ulegają również sutki oraz skóra.
W obrębie tkanki kostnej pojawia się przewaga procesów resorpcji nad tworzeniem kości, dochodzi do zmniejszenia masy kostnej w zakresie kości beleczkowej. Pojawiają się bóle kręgosłupa, dużych stawów, a także dochodzi do złamań szyjki kości udowej, kompresyjnych złamań kręgów, jak również nadgarstka. Stwierdzono, że po 60 roku życia u 25% kobiet występuje osteoporoza, a po 75 roku życia często mają miejsce złamania.
Zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet po menopauzie znacznie wzrasta i dorównuje wartościom stwierdzanym u mężczyzn. Wzrasta stężenie całkowitego cholesterolu, frakcji lipoprotein o małej i bardzo małej gęstości oraz trójglicerydów, natomiast spada stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości.
Niedobór estrogenów w okresie menopauzy wielokrotnie bywa uważany raczej za zjawisko fizjologiczne niż patologiczne, ponieważ zanik aktywności hormonalnej jest zaprogramowany genetycznie. Jednak przedłużająca się długość życia powoduje, iż niedobór estrogenów staje się coraz bardziej dokuczliwy. Wprawdzie można uzupełnić ten niedobór, ale mimo tego, mniej niż 20% kobiet znajdujących się w okresie pomenopauzalnym przyjmuje estrogeny (3). I tak w Niemczech (przed zjednoczeniem) estrogenoterapię stosowało 25% kobiet; w Wielkiej Brytanii – 7%; Francji – 12%; we Włoszech – 3%; w Danii – 12,3% i Holandii 3,6% (Rozenbaum 1996).
Estrogenoterapia wskazana jest u każdej kobiety z objawami hypoestrogenizmu. Jednakże z uwagi na ryzyko jakie towarzyszy jej stosowaniu należy uwzględnić zarówno wskazania jak i przeciwwskazania (9). I tak należy rozważyć:
W ostatnich latach przewlekłe stosowanie hormonalnej terapii zastępczej zaczyna budzić kontrowersje co do płynących z niej długoterminowych korzyści. Z jednej strony niepokój budzi możliwość wystąpienia nowotworów a zwłaszcza raka sutka i kwestionowana jest jej wartość profilaktyczna dla chorób układu sercowo-naczyniowego, jednak z drugiej strony pojawiają się informacje co do pozytywnego wpływu HTZ na funkcje poznawcze ośrodkowego układu nerwowego, na zmiany nastroju, czy występowanie depresji (10); na zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera (8) oraz redukcję zapadalności na raka jelita grubego (14).
Niektóre badania wykazują, że przy zastosowaniu HTZ wzrasta ryzyko wystąpienia raka sutka ok. 1,5-2 razy (11). Od dawna uważa się, że estrogeny są głównymi hormonami płciowymi odgrywającymi istotną rolę w patogenezie tego nowotworu. Grupę wymagającą szczególnej troski pod względem terapeutycznym stanowią kobiety po menopauzie, które przeszły operację z powodu raka sutka. Amerykanie zalecają by u takich pacjentek stosować inne niż HTZ interwencje mające na celu zniesienie objawów, a gdy w ostateczności trzeba zastosować estrogeny to powinny być one podane nie wcześniej niż po upływie 2 lat od chwili zakończenia terapii, w jak najmniejszej dawce i przez jak najkrótszy okres.
Po leczeniu raka szyjki macicy w zasadzie nie ma przeciwwskazań do HTZ. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów uważa (1990 r.), że kobiety, które przebyły raka endometrium mogą być poddane HTZ z tych samych wskazań co inne pacjentki, ale należy uwzględnić prognozę związaną z przebytą chorobą, a kobieta powinna być powiadomiona o ryzyku i współdecydować o podjęciu terapii (1).
Wegner w oparciu o wyniki badań epidemiologicznych stwierdzających, że stosowanie estrogenów zmniejsza ryzyko choroby wieńcowej o 35-50%, wyraża pogląd, iż redukcja tego ryzyka wiąże się z (24):
– korzystnym wpływem estrogenów na gospodarkę lipidową,
– zmniejszeniem poziomu fibrynogenu i plazminogenu oraz czynnika VII,
– obniżeniem poziomu inhibitora aktywatora plazminogenu,
– obniżeniem ekspresji cząstek adhezyjnych (jak selektyna E, VCAM-1) co pozostaje w związku ze zmniejszeniem infiltracji i naciekania śródbłonka naczyniowego przez leukocyty i monocyty,
– zmniejszeniem agregacji i adhezji płytek,
– hamowaniem reakcji zapalnej i proliferacji błony mięśniowej naczyń wieńcowych (cyt. wg Milewicza – 13).
Jednakże wyniki badań ogłoszone przez Heart Estrogen Progestin Replacement Study (HERS) wykazały, że doustne podawanie estrogenów z progesteronem nie zmniejsza współczynnika występowania nowych incydentów choroby wieńcowej, co podważyło pogląd o kardioprotekcyjnym działaniu estrogenów u kobiet z rozwiniętą chorobą naczyń wieńcowych, przynajmniej tych u których HTZ (cyt. wg 13) stosowano krótkotrwale. Uważa się, że leki obniżające poziom cholesterolu, tzw. statyny (inhibitory reduktazy HM G-CoA) mogą odegrać istotną rolę w zapobieganiu choroby wieńcowej bez potrzeby stosowania estrogenów.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. American College of Obstetricians and Gynaecologists. Committee on Gynaecologic Practice. ACOG Committee opinion no 80. Washington DC. American College of Obstetricians and Gynaecologists 1990. 2. Blanc B., Boubli L.: Ginekologia. Zakład Narodowy im. Ossolińskich. Wrocław-Warszawa-Kraków. 1995, 155-172. 3. Cauley J. A. et al.: Prevelance and determinants of estrogen replacement therapy in elderly women. Am J Obstet Gynecol 1990, 165, 1438-1444. 4. Clark B. M., Johnson J. V.: Mięśniaki macicy a hormonalna terapia zastępcza. Ginekologia po dyplomie. 2001, 3, 1, 49-57. 5. Davis S. R.: The therapeutic use androgens in women. J Steroid Biochem Mol Biol. 1999, 69, 1-6, 177-184. 6. Evista – Chlorowodorek raloksyfenu – Informacja o produkcie. Eli Lilly Polska 2000. Cummings S. R., Eckert S., Krueger K. A. et al.: The effect of raloxifene on risk of Breast Cancer in postmenopausal women. JAMA 1999, 281, 23, 2189-2197. 7. Haines C. J.: Estrogeny a choroba Alzheimera. Wiadomości położniczo-ginekologiczne. 2000, 2, 20, 138-150. 8. Henderson V. W.: Estrogen cognition and a woman´s risk of Alzheimer disease. Am J Med. 1997, 34, 11-18. 9. Hurd W. W.: Menopause w. Berek S. J., Adashi E. Y., Hillard P. A.; Novak´s Gynecology, Williams and Willians 1996, 981-1011. 10. Kuller L. H.: Hormone replacement therapy and its potential relationship to dementia. J Am Geriatr Soc 1996, 44, 878-880. 11. La Vechcia et al.: Moncontraceptive estrogens and the risk of breast cancer in woman. Int J Cancer 1986, 38, 853-858. 12.MAC: The estrogen – receptor system: new knowledge and clinical applications. http://www.macmcm.com/asram 98-ers htm. 13. Milewicz A.: Blaski i cienie hormonalnej terapii zastępczej. Terapia 2001, 2, 1, 6-9. 14. Newcomb P.A., Storer B.E.: Postmenopausal hormone use and risk of large bowel cancer. J Natl Med. 1996, 87, 1067-1071. 15. Sherwin B. B., Gelfand M. M.: The role of androgen in maintenance of sexual functioning in oophorectomized women. Psychosom Med. 1987, 49, 397-409. 16. Sherwin B. B. et al.: Androgen enhances sexual motivation in femals: a prospective crossover study of sex steroid administrations in the surgical menopause. Psychosom Med. 1985, 47, 339-351. 17. Shifren J. L. et al.: Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Eng J Med. 2000, 343, 10, 682-688. 18. Speroff L. et al.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Williams & Williams 1994, 583-649. 19. Stane K. L.: Nutritional determinants of rates of bone loss and hip fracture in elderly woman: a prospective study. Bone 1998, 23, s. 291. 20.U.S. Pharmacist: The new science of estrogen receptors. http://www.uspharmacist.com /NewLook/ CE/er/lesson.thm. 21. Warenik-Szymankiewicz A.: Endokrynologia ginekologiczna w: Słomko Z. Ginekologia 1997, 197-253. 22.Warnock J. K. et al.: Female hypoactive sexual desire disorder due to androgen deficiency: clinical and psychometric issues. Psychopharmacol Bull 1997, 33, 4, 761-766. 23. Warnock J. K. et al.: Female hypoactive sexual disorder: Case studies of physiologic androgen replacement. J Sex Marital Ther 1999, 25, 3, 175-182. 24. Wegner N. K.: Cardiovascular disease in menopausal women: the benefits of HRT are not restricted to improving lipid profiles. Medicographia 1999, 21, 223-229.
