Drogi moczowe u kobiet, ze względu na bliskie sąsiedztwo z narządem rodnym mogą ulec uszkodzeniu podczas operacji ginekologiczno-położniczych i innych operacji w miednicy mniejszej. Rzadziej w czasie porodu.

Uszkodzenia moczowodu zdarzają się najczęściej przy operacjach z powodu raka szyjki macicy i guzów śródblaszkowych. Powstawaniu tych uszkodzeń sprzyja jedno- lub obustronne przemieszczenie moczowodów, zbliznowacenia w ich przebiegu oraz nacieki zapalne i nowotworowe w tkance okołomoczowodowej. Niebezpieczeństwo uszkodzenia moczowodu stwarzają także wrodzone wady układu moczowego, jak podwójny moczowód, nerka miednicza. Przy tamowaniu krwotoku środoperacyjnego z przymacicza łatwo jest uchwycić ścianę moczowodu w zacisk, podobnie jak przy zakładaniu podwiązek en masse w obrębie przymacicza. Dwa, najczęściej narażone na urazy śródoperacyjne miejsca to punkt skrzyżowania moczowodu z naczyniami jajnikowymi (przy ligamentum infundibulopelvicum s. ligamentum suspensorium ovarii), oraz z tętnicą maciczną. Również przy zakładaniu kleszczyków naczyniowych na więzadła krzyżowo-maciczne, luźno zwisający moczowód może zostać łatwo uszkodzony (ryc. 1). Urazy dolnego odcinka moczowodów mogą również mieć miejsce przy operacjach pochwowych (najczęściej podczas histerektomii, plastyki przedniej ściany pochwy, przezpochwowowego przemieszczenia ściany macicy itp.) (2, 8, 9, 11,12).

Uszkodzenia moczowodu są spowodowane zwykle przez podwiązanie, zmiażdżenie przez kleszczyki naczyniowe, nacięcie bądź całkowite przecięcie ściany, wycięcie fragmentu ściany lub całego odcinka moczowodu, wtórną martwicę ściany wskutek niedokrwienia (2, 8, 9, 11, 12).

Uszkodzenia pęcherza moczowego zdarzają się najczęściej jako następstwa zabiegów położniczych. Dawniej porodowe uszkodzenia zdarzały się znacznie częściej, co było wyrazem zachowawczego kierunku w położnictwie. Przedłużające się porody prowadziły nierzadko do martwicy uciskowej pęcherza (dno pęcherza, trójkąt i szyja), którego ściana była uwięźnięta pomiędzy główką płodu a spojeniem łonowym. Zabiegi położnicze w wyniku których dochodzi najczęściej do uszkodzenia pęcherza to zabiegi kleszczowe (głównie kleszcze założone na główkę płodu ustawioną wysoko przy niedostatecznie rozwartym ujściu szyjki macicy), lub cięcie cesarskie. Operacyjne uszkodzenie pęcherza może nastąpić już przy nacinaniu powłok brzusznych lub przedłużaniu w dół cięcia laparotomijnego pośrodkowego. Zdarza się to łatwo, gdy pęcherz jest wypełniony. Najczęściej uszkodzenie ściany pęcherza moczowego powstaje przy oddzielaniu od niej macicy lub guzów. Sprzyja temu zwiotczenie i/ lub ścieńczenie ściany pęcherza. W tych warunkach nietrudno jest przedrzeć, naciąć ścianę, lub do tego stopnia upośledzić jej ukrwienie, że ulegnie ona wtórnej martwicy w przebiegu pooperacyjnym. Do uszkodzenia pęcherza dochodzi najczęściej w momencie oddzielenia jego dna od szyjki macicy i górnej części pochwy w operacjach przezbrzusznych, lub gdy oddzielana jest błona śluzowa i podśluzowa warstwa tkanki łącznej pochwy od cienkiej powięzi okołopęcherzowej w operacjach przezpochwowych. Spotykane najczęściej uszkodzenia pęcherza to: przecięcie ściany, zmiażdżenie, wyrwanie fragmentu, uchwycenie w szew (2-4, 6-11).

Wczesne pooperacyjne następstwa uszkodzeń moczowodu prowadzą w przebiegu pooperacyjnym albo do zastoju moczu w nerce, albo do powstania zacieku moczowego w przestrzeni zaotrzewnowej. Jednostronne podwiązanie moczowodu niejednokrotnie przebiega bezobjawowo, zazwyczaj powoduje bóle w okolicy lędźwiowej, powiększenie i bolesność nerki. Jeżeli funkcja drugiej nerki jest prawidłowa, nie obserwuje się w przebiegu pooperacyjnym znacznego zmniejszenia ilości wydalanego moczu. Obustronne podwiązanie moczowodów jest ciężkim powikłaniem operacji położniczo-ginekologicznej (5). Obserwowany wówczas u operowanej bezmocz, powinien zawsze nasuwać najwyższe podejrzenie jatrogennego uszkodzenia moczowodów (2, 5, 8, 9, 11).

Uszkodzenia pęcherza moczowego, w zależności od umiejscowienia zranienia w jego ścianie klasyfikuje się najczęściej jako zewnątrz- i wewnątrzotrzewnowe. Niebezpieczeństwo śródoperacyjnego, niezauważonego lub niewłaściwie zaopatrzonego zranienia pęcherza prowadzi do wyciekania moczu do jamy otrzewnowej lub przestrzeni pozaotrzewnowej i w efekcie odpowiednio do zapalenia otrzewnej lub zacieku i ropowicy pozaotrzewnowej (2, 7-11).

Późnymi następstwami jatrogennych uszkodzeń moczowodów i/lub pęcherza moczowego po operacjach położniczo-ginekologicznych są zwężenia moczowodów i przetoki moczowe. Przetoki moczowodowe (obustronne lub jednostronne moczowodowo-pochwowe, rzadziej moczowodowo-skórne i moczowodowo-szyjkowe) są najczęściej następstwem uszkodzenia moczowodów po operacjach ginekologicznych. Urazem w takim przypadku mogą być nie tylko wymienione powyżej, ale również wiele dodatkowych czynników związanych z zasadniczym zabiegiem jak np. ogałacanie moczowodu z tkanki otaczającej (zbytnie wyszkieletowanie moczowodu – denundatio) – prowadzące do upośledzenia ukrwienia jego ściany i martwicy, częste chwytanie ściany moczowodu pęsetą czy też uciśnięcie moczowodu przez krwiak (obturatio e compressione). Późne następstwa uszkodzeń pęcherza moczowego to przede wszystkim przetoki pęcherzowo-pochwowe, pęcherzowo-maciczne (w tym pęcherzowo-szyjkowe) (1, 2, 8, 12).

Celem niniejszego opracowania jest analiza jatrogennych uszkodzeń dolnego odcinka moczowodów i pęcherza moczowego u kobiet poddanych operacjom położniczo-ginekologicznym.

Analizie poddano 26 kobiet w wieku od 23 do 59 lat leczonych operacyjnie w oddziałach urologii w latach 1987-1999 z powodu przetok dolnych dróg moczowych oraz uszkodzeń pęcherza moczowego i moczowodów. U 65% chorych stwierdzono uszkodzenie moczowodów jedno- lub obustronne (tab. 1), u 35% kobiet uszkodzenie pęcherza moczowego (tab. 2). Przetoki moczowe, jako późne następstwo tych uszkodzeń rozpoznano w sumie u 62% kobiet (tab. 1, 2). U 23% chorych stwierdzono obecność przetok pęcherzowo-pochwowych, u 12% przetok pęcherzowo-macicznych, u 27% moczowodowo-pochwowych jedno- lub obustronnych. Najczęstsze obserwowane rodzaje uszkodzeń moczowodów w analizowanej grupie to: zmiażdżenie, nacięcie, przecięcie, wycięcie fragmentu oraz martwica wtórna wskutek niedokrwienia. W przypadku ścian pęcherza moczowego były to głównie uszkodzenia o charakterze: przecięcia, zmiażdżenia, wyrwania fragmentu ściany, uchwycenia w szew. W badanym materiale przeważały uszkodzenia dróg moczowych powstałe po operacjach usunięcia macicy z przydatkami (81%). 19% uszkodzeń układu moczowego stwierdzono po przeprowadzonym cięciu cesarskim (tab. 3). Na 17 przypadków uszkodzenia moczowodu, 13 dotyczyło strony lewej. W 16 przypadkach uszkodzenie moczowodu wystąpiło po operacji usunięcia macicy z przydatkami. Przetoki pęcherzowo-pochwowe występowały wyłącznie po wycięciu macicy i przydatków. Przetoki pęcherzowo-maciczne występowały wyłącznie po cięciu cesarskim.

Wszystkie kobiety operowano następnie w oddziale urologii kilkoma sposobami – w trybie pilnym (12-24 godziny) lub po upływie ponad 3 miesięcy od powstania uszkodzenia. W pięciu przypadkach (20%), operacje naprawcze przeprowadzono doraźnie, usuwając obustronnie podwiązki z moczowodów (n =2, [8%]), wykonując zespolenie moczowodu typu „koniec do końca” (n = 1, [4%]), ureterocystoneostomię (n = 1, [4%]) bądź zespolenie moczowodu z pęcherzem z użyciem płata wg sposobu Boariego (n = 1, [4%]). U pozostałych kobiet (18%) z rozpoznanym po operacji położniczo-ginekologicznej ostrym wodonerczem spowodowanym utratą drożności moczowodu, wytworzono przetoki nerkowe metodą nakłucia i zakwalifikowano do operacji naprawczych po upływie trzech miesięcy od powstania uszkodzenia.