© Borgis - Nowa Medycyna 4/2009, s. 193-197
*Konrad Wroński1, Roman Bocian1, Janusz Ścibór2, 3, Dariusz Pakuła1
Leczenie tętniaków prawdziwych tętnicy śledzionowej
TREATMENT OF TRUE SPLENIC ARTERY ANEURYSMS
1Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi
Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej: dr n. med. Jerzy Okraszewski
2Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej: prof. dr hab. n. med. Ludomir Stefańczyk
3Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dra M. Pirogowa w Łodzi
Kierownik Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej: dr n. med. Janusz Ścibór
Streszczenie
The true aneurysm of the splenic artery was first described in the 18th century during an autopsy by doctor Beaussier. Nowadays splenic artery aneurysms are the most common aneurysms of the visceral arteries. True splenic artery aneurysms come third as to the frequency of occurrence in the abdominal cavity – after abdominal aortic aneurysms and iliac artery aneurysms.
Splenic artery aneurysms occur rarely but they pose a large threat to the patient´s life. The death rate in case of a rupture of this aneurysm is from 10% to 25%, that is why as soon as a true splenic artery aneurysm is diagnosed, the patient should immediately be reffered to Department of Vascular Surgery in order to undergo treatment. A prompt administering of a correct treatment in such patients enables to achieve the optimal results of the treatment.
In case of true splenic artery aneurysms medical procedures should be adapted individually to each patient. In the 21st century surgical treatment is an effective and perfectly safe method of treatment in these patients. As for the patients with other internal diseases it is possible to apply endovascular surgical procedures.
WSTĘP
Tętniaki tętnicy śledzionowej dzielimy na tętniaki prawdziwe i rzekome. O tętniaku prawdziwym (łac. aneurysma verum; ang. true aneurysm) mówimy wtedy, gdy obserwujemy workowate poszerzenie światła naczynia przy zachowaniu ciągłości jego ścian. Natomiast tętniak rzekomy (łac. aneurysma spurium; ang. false aneurysm, pseudoaneurysm) powstaje na skutek przerwania ciągłości ściany tętnicy otoczonej ściśle przez mięśnie, powięzie czy tkankę łączną jako następstwo tzw. krwiaka tętniącego.
Tętniak prawdziwy tętnicy śledzionowej został po raz pierwszy opisany w XVIII wieku podczas sekcji zwłok przez doktora Beaussier´a (1). Obecnie tętniaki tętnicy śledzionowej są najczęściej występującymi tętniakami tętnic trzewnych – od 60 do 70% (2, 3). Tętniaki prawdziwe tętnicy śledzionowej są również na trzecim miejscu co do częstości występowania tętniaków w jamie brzusznej – po tętniaku aorty brzusznej i tętniaku tętnic biodrowych (2, 4, 5).
ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA
Etiologia i patofizjologia tętniaków prawdziwych tętnicy śledzionowej nie została jeszcze dokładnie poznana. Obecnie częstość wykrywania tętniaków jest znacznie większa, niż w przeszłości ze względu na coraz lepszy i powszechniejszy sprzęt używany do ich diagnostyki. Uważa się, że częstość występowania tętniaków prawdziwych tętnicy śledzionowej może wynosić od 0,16% do nawet 10,4% (6, 7). Tętniaki te rozpoznawane są cztery razy częściej u kobiet, niż u mężczyzn (2, 4, 5, 7). Mogą one występować w każdym wieku, ale najczęściej są one obserwowane u pacjentów powyżej 60. roku życia (2, 4, 5).
W dużych badaniach opublikowanych przez Trastek´a i wsp. (5) i Abbas´a i wsp. (4) średnia wielkość tętniaka prawdziwego tętnicy śledzionowej wynosiła odpowiednio 2,1 cm i 2,2 cm. Tętniaki prawdziwe, których wielkość przekracza 3 cm występują w praktyce klinicznej rzadko (8). W bazie Pubmed opisanych jest także kilka tętniaków olbrzymich – wielkości> 10 cm (5, 9-16).
Czynnikami predysponującymi do powstania tętniaka tętnicy śledzionowej są:
- przebyte ciąże u kobiet,
- nadciśnienie tętnicze,
- choroby wątroby (marskość wątroby i nadciśnienie wrotne) (2, 4, 5, 7, 17, 18).
Tętniaki tętnicy śledzionowej mogą manifestować swoje istnienie u chorego w trojaki sposób:
- poprzez przypadkowe uwidocznienie tętniaka podczas badań obrazowych,
- poprzez nagły, silny ból zlokalizowany najczęściej w nadbrzuszu lub w podżebrzu po stronie prawej. Ból ten może promieniować do pleców, kończyn dolnych lub do ramienia lewego (objaw Kehra) (19). Bólowi temu mogą towarzyszyć zarówno nudności, jak i wymioty (20),
- poprzez objawy występujące w przypadku pęknięcia tętniaka: ostry ból brzucha i nagły spadek ciśnienia.
Głównym zagrożeniem dla chorego z tętniakiem tętnicy śledzionowej może być jego pęknięcie. Ryzyko pęknięcia tętniaka prawdziwego tętnicy śledzionowej jest trudne do oszacowania. W pracy Trastek´a i wsp. (5) na 100 zdiagnozowanych i opisanych tętniaków prawdziwych tylko 3 były pęknięte. Obecnie uważa się, że ryzyko związane z pęknięciem tętniaka średnicy od 2 cm do 10 cm wynosi od około 3% do 10% i wzrasta wraz z jego wielkością (4). Prawdopodobieństwo związane z pęknięciem tętniaka tętnicy śledzionowej o średnicy mniejszej, niż 2 cm jest niewielkie (21, 22).
Czynnikami zwiększającymi ryzyko pęknięcia tętniaka tętnicy śledzionowej są:
- ciąża,
- tętniak średnicy> 2 cm,
- objawowy tętniak,
- powiększający się tętniak w badaniach obrazowych,
- nadciśnienie wrotne po przeszczepie wątroby (4, 19, 21).
Tętniaki tętnicy śledzionowej często ulegają pęknięciu dwuetapowemu. Uważa się, że pękniecie dwuetapowe występuje w około 30% przypadków (21-23). Najczęściej krwotok z pękniętego tętniaka jest do jamy otrzewnej lub przewodu trzustkowego. Śmiertelność w przypadku pęknięcia tętniaka prawdziwego tętnicy śledzionowej wynosi od 10% do 25% (4, 22).
Opisano ponad 100 przypadków pękniętych tętniaków prawdziwych tętnicy śledzionowej u kobiet w ciąży. Krwawienie u kobiet w trzecim trymestrze ciąży z pękniętego tętniaka w większości przypadków nie było rozpoznane (24, 25). Śmiertelność matki i płodu w przypadku pękniętego tętniaka prawdziwego tętnicy śledzionowej była wysoka i wynosiła odpowiednio 75% i 95% (25).
DIAGNOSTYKA
Obecnie najdokładniejszą metodą diagnostyki tętniaków prawdziwych tętnicy śledzionowej jest cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA – Digital Subtraction Angiography) (26). Uważana jest ona za „złoty standard”. Na rycinach 1-3 pokazano tętniaki prawdziwe tętnicy śledzionowej widoczne przy zastosowaniu cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. Nincheri i wsp. (27) uważają, że skuteczną metodą zatrzymania krwawienia w przypadku pękniętego tętniaka tętnicy śledzionowej może być jego przezskórna bądź przezcewnikowa embolizacja przy pomocy cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. Ta metoda zalecana jest przez autorów także u kobiet w ciąży.
Ryc. 1. Aortografia wykonana metodą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA – Digital Subtraction Angiography) z widocznym tętniakiem tętnicy śledzionowej (średnicy około 25 mm) u 63-letniej chorej.
Ryc. 2. Aortografia wykonana metodą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA – Digital Subtraction Angiography) z widocznym tętniakiem tętnicy śledzionowej (średnicy około 70 mm) u 63-letniej chorej.
Ryc. 3. Selektywna angiografia pnia trzewnego wykonana metodą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA – Digital Subtraction Angiography) z widocznym tętniakiem tętnicy śledzionowej (średnicy około 70 mm) u 63-letniej chorej.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Beaussier M: Sur un anevrisme de l´artere splenique: dont les parois se sont ossifies. J Med Clin Pharmacol Paris 1770; 32: 157. 2. Babb RR: Aneurysm of the splenic artery. Arch Surg 1976; 111: 924-925. 3. Arepally A et al.: Treatment of splenic artery aneurysm with use of a stent-graft. J Vasc Interv Radiol 2002; 13(6): 631-633. 4. Abbas MA et al.: Splenic artery aneurysm: two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg 2002; 16: 442-449. 5. Trastek VF et al.: Splenic artery aneurysms. Surgery 1982; 91:694-699. 6. Bronsther O et al.: Splenic artery aneurysms occurring in liver transplant recipients. Transplantation 1991; 52: 723-724. 7. Trastek VF, Pairolero PC, Bernatz PE: Splenic artery aneurysms. World J Surg 1985; 9: 378-383. 8. Long CD et al.: Giant splenic artery aneurysm. Ann Vasc Surg 1993; 7: 474-478. 9. Tam TN et al.: Huge splenic artery aneurysm after portocaval shunt. J Clin Gastroenterol 1988; 10: 565-568. 10. Becker J.A., Twersky J., Kinkhabwala M.: Giant aneurysm of the splenic artery.Br J Radiol 1973; 46: 419-423. 11. Osawa M, Masui M, Wakasugi C: Rupture of a giant splenic artery aneurysm. Report of an autopsy case. Am J Forsenic Med Pathol 1991; 12: 337-339. 12. Bornet P et al.: Giant aneurysm of the splenic artery – a case report. Angiology 2000; 51: 343-347. 13. Qui JF, Xu L, Wu ZL: Diagnosis and surgical treatment of giant splenic artery aneurysms with portal hypertension: raport of 4 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004; 3: 526-529. 14. Kehagias DT et al.: MRI of a giant splenic artery aneurysm. Br J Radiol 1998; 71: 444-446. 15. Glover SG et al.: Unusual presentation of giant splenic artery aneurysm. Br J Surg 1982; 69: 247. 16. Palmer TH: Aneurysms of the splenic artery. N Engl J Med 1950; 243: 989-993. 17. de Perrot M et al.: Management of true aneurysms of the splenic artery. Am J Surg 1998; 175: 466-468. 18. Arabia R et al.: Splenic artery aneurysym and portal hypertension. Report of case. Minerva Med 1999; 90940: 143-145. 19. Messina LM, Shanley CJ: Visceral artery aneurysms. Surg Clin North Am 1997; 77: 425-442. 20. Holdsworth RJ, Gunn A: Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy: a review. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 595-597. 21. Mattar SG, Lumsden AB: The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg 1995; 169(6): 580-584. 22. de Vries JE, Schattenkerk ME, Malt RA: Complications of splenic artery aneurysm other than intraperitoneal rupture. Surgery 1982; 91: 200-204. 23. Lowry SM et al.: Splenic artery aneurysm rupture: the seventh instance of maternal and fetal survival. Obstet Gynecol 1986; 62: 665-666. 24. Cailloutte JC, Merchant EB: Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy, twelfth reported cases with maternal and fetal survival. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1810-1813. 25. Holdsworth RJ, Gunn A: Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy. A review. Br J Obstet Gynecol. 1992; 99: 595-597. 26. Agrawal GA, Johnson PT, Fishman EK: Splenic artery aneurysms and pseudoaneurysms: clinical distinctions and CT appearances. Am J Roentgenol 2007; 188: 992-999. 27. Nincheri Kunz M et al.: Management of true splenic artery aneurysms. Two case reports and review of the literature. Minerva Chir 2003; 58(2): 247-256. 28. Derchi LE et al.: Aneurysms of the splenic artery: noninvasive diagnosis by pulsed Doppler sonography. J Ultrasound Med 1984; 3: 41-44. 29. Selo-Ojeme DO, Welch CC: Review: spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109(2): 124-127. 30. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Obstetric Practice: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. AGOG Committee opinion no. 158. Washington, DG: AGOG; 1995. 31. Pulli R et al.: Early and long-term results of surgical treatment of splenic artery aneurysms. Am J Surg. 2001; 182(5): 520-523. 32. Hashizume M et al.: Laparoscopic ligation of splenic artery aneurysm. Surgery 1993; 113: 352-354. 33. Matsumoto K et al.: A first case report of the successful laparoscopic repair of a splenic artery aneurysm. Surgery 1997; 121: 462-464. 34. Yoon HK et al.: Stent-graft repair of a splenic artery aneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: 200-203. 35. Kasirajan K et al.: Endovascular management of visceral artery aneurysm. J Endovasc Ther 2001; 8: 150-155. 36. Larson RA, Solomon J, Carpenter JP: Stent graft repair of visceral artery aneurysms. J Vasc Surg 2002; 36: 1260-1263. 37. Pilleul F, Dugougeat F: Transcatheter embolization of splachnic aneurysms/pseudoaneurysms: early imaging allows detection of incomplete procedure. J Comput Assist Tomogr 2002; 26: 107-112. 38. Salim TA et al.: Nonoperative management of visceral aneurysms and pseudoaneurysms. Am J Surg 1992; 164: 215-219.
