© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2006, s. 165-169
*Elżbieta Łuczaj-Cepowicz, Grażyna Marczuk-Kolada, Danuta Waszkiel
Zastosowanie Mineral Trioxide Aggregate (MTA) w bezpośrednim przykryciu miazgi zębów stałych – obserwacje roczne*
Application of mineral trioxide aggregate (mta) in direct pulp capping of Permanent teeth – one year observations
z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. Danuta Waszkiel
WSTĘP
Aktualne poglądy na temat leczenia miazgi zębów sugerują wybór takich metod terapii, które pozwalają na pozostawienie w jamie zęba żywej i zdrowej miazgi w całości bądź w części. Preferuje się metody leczenia biologicznego z wykorzystaniem leków wzmagających zdolności obronne i reparacyjne miazgi oraz prowadzące do jej gojenia, bowiem zdrowa tkanka miazgowa jest naturalnym i najlepszym wypełnieniem jamy zęba (1). Trzeba również podkreślić, że tylko żywa i zdrowa miazga stanowi gwarancję braku zębowych ognisk zakażenia. (2).
Jedną z metod leczenia biologicznego jest bezpośrednie pokrycie miazgi. Do obnażenia tej tkanki może dojść w rezultacie próchnicowego obnażenia miazgi (denudatio pulpae cariosa), przypadkowego obnażenia miazgi podczas opracowywania ubytku próchnicowego (denudatio pulpae accidentalis) oraz w wyniku urazowego uszkodzenia korony zęba (fractura coronae dentis cum denudatio pulpae). Przykrycie bezpośrednie jest szczególnie zalecane w młodych zębach stałych, zarówno z niezakończonym jak i zakończonym rozwojem korzeni. Przy właściwej diagnostyce i poprawnym wykonaniu zabiegu metoda ta jest najmniej inwazyjną ze wszystkich metod leczenia biologicznego i pozwala na pozostawienie żywej i zdrowej miazgi w całej jamie zęba.
Jak pokazują wieloletnie doświadczenia leczenie tym sposobem daje wysoki odsetek powodzeń jeżeli zostaną spełnione następujące warunki: obnażenie jest punktowe, miazga jest zdrowa lub w stanie odwracalnego zapalenia, krwawienie jest małe i zostanie szybko opanowane oraz zastosuje się odpowiedni preparat leczniczy w kontakcie z obnażoną miazgą.
W przeszłości wykorzystywano różne materiały do pokrycia miazgi m.in.: kość słoniową, korę, skórę kijanki, papier, plaster paryski, balsam kanadyjski, gutaperkę, chlorki, fosforany i siarczany cynku a nawet azbest. Podejmowano także próby aplikacji, mającej działanie ściągające, taniny z gliceryną (3). Ostatecznie wieloletnie badania pozwoliły stwierdzić, że najskuteczniejszym związkiem w biologicznym leczeniu miazgi jest wodorotlenek wapnia. Dowiedziono, że materiały na bazie tego związku mają zdolność pobudzania kompleksu miazgowo-zębinowego do tworzenia naprawczej zębiny trzeciorzędowej. Od ponad 40 lat do chwili obecnej w pokryciu bezpośrednim miazgi używa się nietwardniejących preparatów wodorotlenku wapnia, z wysokim, sięgającym 80%, odsetkiem powodzeń. W momencie zakładania materiały te wykazują wysoko alkaliczne pH (12-13). W kontakcie z miazgą dysocjują one szybko na jony wapniowe i wodorotlenowe zaś wysoka alkalizacja środowiska daje efekt antybakteryjny i neutralizuje kwaśne pH ewentualnej strefy zapalenia (1, 3, 4). Materiały te wykazują także właściwość indukowania proliferacji komórek zdolnych do tworzenia mostu zębinowego (1, 3). Okazało się jednak, że preparaty wodorotlenkowo-wapniowe mają kilka istotnych wad. Oponenci stosowania tego związku wskazują na słabą adhezję do zębiny, dużą rozpuszczalność w płynach tkankowych i pod wpływem innych materiałów stomatologicznych, co w rezultacie prowadzi do jego degradacji pod wypełnieniem. Wykazano także, że wodorotlenek wapnia niszczy bezpośrednio przylegającą do niego miazgę, pozostawiając cienką warstwę martwej tkanki (3). Wadą preparatów nietwardniejących wodorotlenku wapnia wydaje się być także brak kontrastu w obrazie radiologicznym.
Wymienione cechy materiałów wodorotlenkowo-wapniowych skłoniły naukowców do dalszych badań. Prowadzone są wstępne oceny takich związków biologicznie czynnych jak: fosforan trójwapniowy i cząsteczki bioaktywne. W ostatniej dekadzie zaproponowano zębinowe systemy adhezyjne jako alternatywę dla wodorotlenku wapnia, które po utwardzeniu szczelnie przylegają do zębiny i miazgi, chronią zdrowy obszar tkanek przed infekcją i uszkodzeniem oraz umożliwiają gojenie miazgi (5). Zanim jednak materiały te oddane zostaną ocenie klinicznej wymagają długotrwałych badań na hodowlach tkankowych oraz na modelach zwierzęcych.
W ostatnich latach wprowadzany jest do stomatologii nowy materiał Mineral Trioxide Aggregate (MTA). MTA regular (grey MTA – GMTA) jest aglomeratem mineralnych tlenków głównie: wapnia (40,45%), krzemu (17%), bizmutu (15,9%), glinu (4,26%), magnezu (3,1%), siarki (0,51%), żelaza (4,39%), fosforu (0,18%) i tytanu (0,06%). Bizmut dobrze pochłania promieniowanie rentgenowskie, co powoduje, że ten materiał jest dobrze widoczny na zdjęciu rtg (6, 7, 8, 10, 11, 12). Badania udowodniły, że dodatek soli litu oraz chlorku sodu wpływa korzystnie na tworzenie kompleksów wapniowych w reakcji wiązania materiału i mechanizmie tworzenia mostu zębinowego (8).
MTA ma szanse znaleźć w przyszłości szerokie zastosowanie w stomatologii, począwszy od leczenia biologicznego (przykrycie bezpośrednie, pulpotomia częściowa i całkowita), poprzez wypełnianie kanałów korzeniowych, zamykanie perforacji komory i kanału korzeniowego, wypełnianie ubytków tkanek korzenia zęba i kości wyrostka zębodołowego powstałych w wyniku resorpcji patologicznych, aż po wsteczne wypełnianie kanału korzeniowego po resekcji wierzchołka korzenia (6, 7, 8, 9).
Mineral Trioxide Aggregate występuje w postaci proszku, który bezpośrednio po połączeniu z wodą daje żel o pH=10,2. Zasadowość materiału wzrasta po 3 godzinach do 12,5 (12, 13). W reakcji wiązania powstają kryształy tlenków wapnia, o amorficznej strukturze, zawierające: 33% wapnia, 49% fosforu, 2% węgla, 3% chloru i 6% krzemu. Ocena związanego materiału wykazała jego dobre przyleganie do tkanek, znikomy mikroprzeciek, małą cytotoksyczność, dobrą wytrzymałość mechaniczną, działanie antybakteryjne, biozgodność tkankową oraz doskonałe działanie odontotropowe (3, 11, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20).
Zachęcające wyniki ocen laboratoryjnych, na modelach zwierzęcych oraz wstępne rezultaty badań klinicznych na zębach ludzkich zachęciły nas do kontynuowania prac nad tym materiałem.
Celem pracy była roczna ocena wyników leczenia zębów stałych metodą przykrycia bezpośredniego miazgi z wykorzystaniem Mineral Trioxide Aggregate (MTA).
MATERIAŁ I METODA
U 9 pacjentów (4 dziewczęta i 5 chłopców) w wieku 10-17 lat wykonano 10 zabiegów przykrycia bezpośredniego. We wszystkich przypadkach wskazaniem do ich wykonania było próchnicowe obnażenie miazgi, do którego doszło w momencie usuwania ostatniej warstwy zębiny próchnicowej. Obnażenia były punktowe, krwawienia nieznaczne a stan kliniczny miazgi nie wykazywał zmian patologicznych. W żadnym przypadku nie było przeciwwskazań miejscowych i ogólnych do zastosowania takiej metody leczenia.
Przykrycie bezpośrednie wykonano w 3 siekaczach (ubytki kl. III wg Blacka), 1 kle (ub. kl. IV), 4 przedtrzonowcach (2 ub. kl. I, 2 ub. kl. II AOP) i 2 trzonowcach (2 ub. kl. I).
Miazga leczonych zębów prawidłowo reagowała na nawiercanie. Po jej obnażeniu krwawienie tamowano poprzez ucisk jałową kulką z waty. Ubytki przemywano jałową solą fizjologiczną i osuszano jałowymi kulkami z waty. Przed pokryciem miazgi oceniano próg pobudliwości na bodziec elektryczny aparatem Neosono Co-pilot TM (Satelec) i porównywano ze zdrowym zębem jednoimiennym po stronie przeciwnej.
Ex tempore przygotowywano preparat MTA – ProRoot regular (Dentsply) zgodnie z zaleceniami producenta w proporcji 1g proszku do 0,33 g wody destylowanej, na jałowym szkiełku podstawowym jałową łopatką. Przenośnikiem do MTA zakładano preparat na miejsce obnażenia, lekko dociskając jałową watką następnie przykrywano go kulką z waty nasączoną jałową wodą destylowaną, a ubytek szczelnie wypełniano opatrunkiem czasowym.
Po 1-2 dniach usuwano wypełnienia czasowe, zakładano cement karboksylowy (Adhesor Carboxy) i wypełnienie stałe – amalgamat bądź Herculite (Kerr).
Kontrole kliniczne: badanie podmiotowe, ocenę reakcji miazgi na chlorek etylu, próg pobudliwości miazgi na bodziec elektryczny, reakcję ozębnej na opukiwanie, bolesność uciskową wyrostka zębodołowego w rzucie wierzchołka korzenia oraz ruchomość zęba oceniano po tygodniu, 1, 2, 6 miesiącach oraz po roku od wykonania zabiegu.
Badanie radiologiczne wykonywano po 6 i 12 miesiącach.
WYNIKI
Podczas kontroli klinicznej 2 dni po wykonaniu zabiegu jeden 17-letni pacjent zgłaszał pojawienie się nadwrażliwości leczonego zęba na bodźce zimne, która wystąpiła tylko w dniu wykonania przykrycia bezpośredniego. Pozostali pacjenci badani 1-2 dni po zabiegu nie zgłaszali bólu samoistnego i prowokowanego ze strony leczonych zębów. Podczas usuwania opatrunków stwierdzono prawidłową reakcję miazgi zębów na nawiercanie. Nie zmienił się również znacząco próg pobudliwości na bodziec elektryczny. Ozębna nie reagowała na opukiwanie pionowe i poziome oraz nie występowała bolesność uciskowa wyrostka zębodołowego w rzucie wierzchołków korzeni. Wszystkie zęby wykazywały ruchomość fizjologiczną. Pozytywne rezultaty badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych zdecydowały o ostatecznym wypełnieniu wszystkich ubytków.
Jednak ogólnie przyjęte procedury kontroli zębów leczonych metodą przykrycia bezpośredniego nakazywały dalsze systematyczne badania kontrolne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jańczuk Z., In: Jańczuk Z.: Leczenie endodontyczne. 1st ed. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1995. p. 335-43. 2.Szymaniak E.: Zębopochodne zakażenie ogniskowe. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich; 1983. p. 116-9. 3.Dominguez M.S., et al.: Histological and scanning electron microscopy assessment of various vital pulp-therapy materials. J. Endod., 2003; 29: 324-33. 4.Barańska-Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Lublin: Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.; 2004. p. 245-60. 5.Koliniotou-Koumpia E., Tziafas D.: Pulpal responses following direct pulp capping of healthy dog teeth with dentine adhesive systems. J. Dent., 2005; 33: 639-47. 6.Aminoshariae A., et al.: Placement of mineral trioxide aggregate using two different techniques. J. Endod., 2003; 29: 679-82. 7.Zarzecka J., Gończowski K.: Zastosowanie materiału MTA (Mineral Trioxide Aggregate – Dentsply, Tulsa Dental, USA) w zabiegach z zakresu mikrochirurgii endodontycznej – przegląd piśmiennictwa. Poradnik Stomatologiczny; 2003; 1: 6-8. 8. Lee Y-L., et al.: Effects of physiological environments on the hydration behavior of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 2004; 25: 787-93. 9. Fridland M., Rosado R.: Mineral trioxide aggregate (MTA) solubility and porosity with different water-to-powder ratios. J. Endod., 2003; 29: 814-7. 10. Santos A.D., et al.: Physico-chemical properties of MTA and a novel experimental cement. Int. Endod. J., 2005; 38: 443-7. 11. Menezes R., et al.: Histologic evaluation of pulpotomies in dog using two types of mineral trioxide aggregate and regular and white Portland cements as wound dressings. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod., 2004; 98: 376-9. 12. Camilleri J., et al.: The consitution of mineral trioxide aggregate. Dental Materials 2005; 21: 297-303. 13. Ricketts D.: Management of the deep carious lesion and the pulp dentine complex. Br. Dent. J., 2001; 191: 91-6. 14. Estrela C., et al.: Antimicrobial and chemical study of MTA, Portland cement, calcium hydroxide paste, Sealapex and Dycal. Braz. Dent. J., 2000; 11: 3-9. 15.Holland R., et al.: Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with a white mineral trioxide aggregate. Braz. Dent. J., 2002; 13: 23-6. 16.Holland R., et al.: Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tube filled with mineral trioxide aggregate, Portland cement or calcium hydroxide. Braz. Dent. J., 2001; 12: 3-8. 17.Andelin W.E., et al.: Identification of hard tissue after experimental pulp capping using dentin sialoprotein (DSP) as a marker. J. Endod., 2003; 29: 646-50. 18.Faraco I.M. Jr, Holland R.: Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent. Traumatol., 2001; 17: 163-6. 19.Aeinehchi M., et al.: Mineral Trioxide aggregate (MTA) and a calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report. Int. Endod. J., 2002; 36: 225-31. 20.Camilleri J., et al.: Biocompatibility of two commercial forms of mineral trioxide aggregate. Int. Endod. J., 2004; 37: 699-704. 21.Tziafas D., et al.: The dentinogenic effect of mineral trioxide aggregate (MTA) in short-term capping experiments. Int. Endod. J., 2002; 35: 245-54. 22. Holland R., et al.: Healing process of dog dental pulp after pulpotomy and pulp covering with mineral trioxide aggregate or Portland cement. Braz. Dent. J., 2001; 12: 109-13. 23.Karabucak B., et al.: Vital pulp therapy with mineral trioxide aggregate. Dent. Traumatol., 2005; 21240-43. 24.Faraco Junior I.M., Holland R.: Histomorphological response of dogs dental pulp capped with white mineral trioxide aggregate. Braz. Dent. J., 2004; 15: 33-37. 25.Sarkar N.K., et al.: Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J. Endod., 2005; 31: 97-100. 26.Asgary S., et al.: Chemical differences between white and grey mineral trioxide aggregate. J. Endod., 2005; 31: 101-3.
