Anest Inten Terap 2004; 36, 119-122

_Rutynowym postępowaniem anestezjologicznym podczas operacji torakochirurgicznych z otwarciem klatki piersiowej jest intubacja tchawicy i oddech kontrolowany. Otwarcie jamy opłucnej podczas operacji powoduje powstanie odmy z następowymi zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi. Ciężkość występujących zaburzeń zależy od wielkości i czasu trwania powstałej odmy. Wobec braku ujemnego ciś-nienia wewnątrz klatki piersiowej, które w warunkach normalnych wspomaga napełnianie przedsionków, spada powrót żylny i rzut serca. Dochodzi do tzw. „spadnięcia płuca”, powstania oddechu paradoksalnego, migotania śródpiersia, które powoduje w konsekwencji przyspieszenie częstości skurczów serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Wyrównawczy wzrost częstości oddechów może nasilać zaburzenia oddechowe. W ostatnim czasie ukazały się doniesienia o przeprowadzaniu mało inwazyjnych zabiegów torako- i kardiochirurgicznych w znieczuleniu łączącym piersiową analgezję zewnątrzoponową z sedacją dożylną u samodzielnie oddychających pacjentów (1-6). Autorzy pracy w oparciu o te doniesienia podjęli próbę przeprowadzenia znieczulenia chorego do zabiegu brzeżnej resekcji tkanki płucnej metodą małej torakotomii, stosując wyłącznie znieczulenie zewnątrzoponowe z płytką sedacją dożylną. Powodem decyzji o zastosowaniu takiego sposobu znieczulenia był fakt występowania u chorego udowodnionej nadwrażliwości typu natychmiastowego na większość środków zwiotczających i nasennych.

Mężczyzna 43-letni, o wzroście 185 cm i masie ciała 99 kg, został skierowany do Kliniki Torakochirurgii z rozpoznaniem guza dolnego płata lewego płuca.

Ze względu na niewielkie rozmiary guza oraz jego obwodowe położenie, pacjent został zakwalifikowany do usunięcia zmiany metodą wideotorakoskopową. Wyniki wszystkich badań laboratoryjnych były w normie, elektrokardiogram i spirometria prawidłowe (FEV₁ – 4280 ml = 105% normy, VC – 5190 ml = 99% normy, FEV₁ = 80% normy), a badanie przedmiotowe nie wykazywało odchyleń od normy. W wywiadzie pacjent podawał wystąpienie uogólnionej wysypki po przebytym krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, a także podobne objawy skórne pojawiające się po zażyciu leków z grupy cefalosporyn. Ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji nadwrażliwości podczas znieczulenia ogólnego, u chorego wykonano śródskórne testy uczuleniowe (IDT – intradermal test) z wybranymi lekami anestezjologicznymi w rozcieńczeniach: 1:1, 1:10, 1:100, 1:1000. Za dodatni wynik testu uznano bąbel o średnicy większej od 8 mm. Wykazano cechy nadwrażliwości typu natychmiastowego na następujące środki anestetyczne i zwiotczające: midazolam (Dormicum, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Szwajcaria), etomidat (Hypnomidate, Janssen Pharmaceutica, Belgia), propofol (Diprivan, Astra-Zeneca, Wielka Brytania), wekuronium (Norcuron, Organon Teknika, Holandia), cis-atrakurium (Nimbex, Glaxo Wellcome, Polska) i atropinę (Polfa). Nie stwierdzono nadwrażliwości w testach z tiopentalem (Thiopental, Biochemie GmbhB, Austria), fentanylem (Polfa), bupiwakainą (Marcaine Adrenaline 0,5%, Astra Zeneca AB, Szwecja) oraz naloksonem (Polfa). Po analizie wyników testów alergicznych, ze względu na konieczność szybkiego działania chirurgicznego (podejrzenie nowotworowego charakteru zmiany), zadecydowano o zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego i sedacji dożylnej. Pacjent został zapoznany z planowanym przebiegiem zabiegu oraz sposobem znieczulenia i wyraził na nie pisemną zgodę.

Pacjenta nie premedykowano. Na wysokości Th₄-Th₅ założono choremu z dostępu pośrodkowego cewnik zewnątrzoponowy (17G, Becton-Dickinson). W celu osiągnięcia blokady czuciowej 8 segmentów, koniecznej do wykonania torakotomii w VI międzyżebrzu podano 12 ml roztworu bupiwakainy z fentanylem: w tym 4 ml 0,5% bupiwakainy jako dawkę testową, oraz 6 ml 0,5% bupiwakainy i 0,1 mg fentanylu (bupiwakaina 0,375%). Po 25 minutach osiągnięto znieczulenie obejmujące dermatomy od Th₂ do Th₉.

Pacjenta ułożono na boku i rozpoczęto wlew tiopentalu w dawce 2 mg kg^-1 h^-1 osiągając w czasie znieczulenia 2-3 stopień sedacji w skali Ramsaya. W trakcie całego znieczulenia stosowano tlenoterapię bierną. Do podtrzymania znieczulenia, co 45 min podawano 3 ml 0,5% bupiwakainy i 0,05 mg fentanylu (bupiwakaina 0,375%). Po przeprowadzeniu badania torakoskopem (ze względu na głębsze, niż sądzono, położenie zmiany) zdecydowano o rozszerzeniu zabiegu i i przeprowadzeniu małej torakotomii. Cięciem przez VI międzyżebrze otwarto klatkę piersiową po lewej stronie. Stwierdzono obecność guza o średnicy 2 cm w okolicy szczeliny międzypłatowej po stronie bocznej w płacie dolnym. Przy pomocy diatermii usunięto guzek w granicach zdrowych tkanek. Po uzyskaniu wyniku doraźnego badania histopatologicznego ( hamartoma), wykonano kontrolę krwawienia, założono dren do jamy opłucnej, szwy warstwowe i opatrunek.

W czasie całego zabiegu pacjent był stabilny hemodynamicznie oraz oddechowo i dobrze tolerował wytworzoną przez otwarcie opłucnej odmę (ryc. 1). Zabieg trwał 90 min, w tym czasie klatka piersiowa była otwarta przez 45 min.

Po zakończeniu operacji chorego przytomnego, wydolnego krążeniowo i oddechowo (ciśnienie tętnicze – 120/75 mmHg (16/10 kPa), średnie 83 (11,1 kPa), tętno – 80/min, liczba oddechów 15/min i saturacja krwi tętniczej 96%) przekazano do oddziału pooperacyjnego. W celu zapewnienia analgezji pooperacyjnej podawano do cewnika zewnątrzoponowego 0,0625% roztwór bupiwakainy z fentanylem w ilości 6 mcg ml^-1 (0,3 mg/50 ml) z prędkością 9 ml h^-1. W trzeciej dobie po zabiegu usunięto cewnik zewnątrzoponowy i przekazano pacjenta do oddziału chirurgicznego, skąd w stanie ogólnym bardzo dobrym został wypisany do domu w siódmej dobie po zabiegu.

Reakcje alergiczne podczas anestezji występują z częstością 1:1000 – 1:30000 przypadków (7), a śmiertelność z nimi związana wynosi 0,05% (8). Pacjenci z nadwrażliwością, czy to na środki anestetyczne podawane dożylnie, czy też na środki anestezji regionalnej, należą do grupy podwyższonego ryzyka znieczulenia, a dobór odpowiedniego sposobu anestezji jest kluczową sprawą. Aby zwiększyć bezpieczeństwo znieczulenia takich pacjentów należy przeprowadzić skórne testy uczuleniowe, chociaż ich interpretacja nie zawsze jest jednoznaczna (9, 10). W premedykacji można podać środki antyhistaminowe oraz kortykosteroidy, a podczas znieczulenia obowiązuje zabezpieczenie w leki przeciwwstrząsowe (9). W niektórych przypadkach wskazane jest przeprowadzenie operacji w środowisku wolnym od cząsteczek lateksu (10). Uważa się, że o ile to możliwe, należy u chorych uczulonych na środki anestetyczne, zastąpić znieczulenie ogólne anestezją regionalną (7, 8, 10).