© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004, s. 123-126
Waldemar Machała
Postępowanie anestezjologiczne w ranie postrzałowej szyi. Opis przypadku
Anaesthetic management of a gunshot wound of the neck. Case report
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej; p.o.
kierownika: dr n. med. W. Machała – Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr W. Gaszyński – UM w Łodzi
Summary
Background. Gunshot wounds of the neck are often associated with oral and intrathoracic injuries. These injuries may initially be occult, but will demand attention. Wounds caused by P-64 pistol, 9 mm full metal-jacket bullets with lead core and initial speed lower than 600 m s-1 are classified low-velocity gunshot wounds where the bullets do not deform significantly in tissue, but penetrate deeply. Case report. A 24-yr-old man was admitted in a satisfactory general condition to the hospital after being shot by a policeman. The inlet wound was found above the sternal notch; the outlet – on the back in the 7th intercostal space, and subcutaneous emphysema was present in surrounding tissues. A thoracic drain was inserted and the patient transferred to the operating theatre. A thoracic epidural catheter was inserted via Th4-Th5 interspace and 0.1 mg fentanyl and 30 mg ketamine was given. General anaesthesia was induced with fentanyl and midazolam, and the patient intubated with a double lumen tube. The bullet, after entering the body, probably changed its direction because of rotation and deflection caused by the sternum. Emergency thoracotomy was performed, revealing limited damage to the upper left lobe. The lung was cleaned and sutured and the chest wall was closed. The patient was extubated within one hour after surgery and made a good recovery. Conclusions. One lung ventilation and anaesthesia with a thoracic epidural appeared to be an appropriate technique for the described type of surgery. Since the effect of a gunshot neck wound is unpredictable, special caution is required during preparation and anaesthesia.
Anest Inten Terap 2004; 36, 123-126
Obrażenia postrzałowe (rany postrzałowe) są spo wodowane działaniem pocisków, wystrzelonych z broni palnej. Pocisk P-64 o średnicy 9 mm zbudowany jest z ołowianego rdzenia i stalowego płaszcza, zamkniętego od góry, a otwartego u dołu. Rana spowodowana pociskiem może mieć charakter przestrzałowy (rana wlotowa (r) kanał stały rany (r) rana wylotowa), ślepy (rana wlotowa (r) kanał rany), lub rykoszetujący (po odbiciu się np. od kości pocisk zmienia kierunek i opuszcza ciało, albo w nim pozostaje). Pocisk przebijający ciało powoduje w organizmie powstanie uszkodzeń, proporcjonalnych do energii kinetycznej przekazywanej tkankom [1-3]. Obrażenia narządów i tkanek zależą zatem od masy i prędkości pocisku. Pociski w zależności od prędkości wylotowej dzielą się na wysoko- i niskoenergetyczne. Prędkość wylotowa pocisków wystrzeliwanych z pistoletu P-64 jest mniejsza niż 600 m s-1, zatem pocisk ten definiowany jest jako pocisk niskoenergetyczny, powodujący najczęściej jedynie obrażenia mechaniczne (ryc. 1) [4].
Ryc. 1. Tor pocisku niskoenergetycznego kal. 9,0 mm. Widoczny kanał stały i kanał czasowy.
Sytuacja ulega zmianie w chwili, kiedy kształt pocisku ulega zniekształceniu (tzw. grzybkowanie) lub gdy pocisk opuszcza lufę z prędkością przekraczającą 600 m s-1 [5]. Dochodzi wówczas do przekazania dużej ilości energii kinetycznej otaczającym tkankom i wytworzenia tzw. kanału chwilowego, który otacza kanał stały. W następstwie tego dochodzi do powstania fali uderzeniowej, niszczącej strukturalnie tkanki otaczające kanał stały. Jeżeli obrażenie takie dotyczy narządów miąższowych (o dużym stopniu uwodnienia), to skutki postrzału są niezwykle destrukcyjne (uszkodzenie kapilar, niedokrwienie) [6, 7].
Rany postrzałowe są ranami pierwotnie zakażonymi w sensie bakteriologicznym. Są one również mechanicznie zabrudzone fragmentami odzieży, oliwy, spalonego prochu strzelniczego, czy piachem. Pociski niskoenergetyczne powodują często wprowadzenie do kanału rany strzępków odzieży.
Opis przypadku
24-letni mężczyzna został postrzelony przez policjanta w trakcie blokady policyjnej (zatrzymanie po pościgu), w czasie szamotaniny, podczas której usiłował zabrać policjantowi broń osobistą (pistolet P-64).
Do Izby Przyjęć poszkodowany trafił na desce ortopedycznej, z unieruchomionym kręgosłupem szyjnym (kołnierz ortopedyczny) i głową (poduszki boczne). Do żyły przedramienia wprowadzona była kaniula o średnicy 1,4 mm, przez którą przetaczano mleczan Ringera. Prowadzona była tlenoterapia przez maskę twarzową. Parametry życiowe monitorowane były klinicznie oraz przyrządowo (EKG, SpO2).
W Izbie Przyjęć stan pacjenta (mc. 80 kg, wzrost 172 cm) oceniono jako dość dobry, był przytomny i zgłaszał niewielkiego stopnia duszność i ból mostka oraz lewej połowy klatki piersiowej. Głos nie był zniekształcony. Z ust wyczuwano zapach alkoholu. Poszkodowany nie odpluwał krwi. W okolicy wcięcia szyjnego mostka widoczna byłą rana o średnicy 0,8-1,0 cm z rąbkiem otarcia naskórka (ryc. 2). Przy palpacyjnym badaniu okolicy rany nie wyczuwano trzeszczenia. Klatka piersiowa była prawidłowa, o zachowanej ruchomości oddechowej (brak asymetrii). W VII międzyżebrzu, w linii pachowej tylnej lewej widoczna wrzecionowata rana o nieregularnych, postrzępionych brzegach, o średnicy ok. 0,5 cm, miernie krwawiąca (ryc. 3). Wokół rany wyczuwało się trzeszczenie. W okolicy podstawy płuca lewego słyszalne były trzeszczenia. SpO2 wynosiło 97%, HR 120 min-1, BP 110/70 mm Hg (14,7/9,3 kPa). Tony serca były miarowe, dźwięczne, prawidłowej głośności.
Ryc. 2. Rana postrzałowa (wlotowa) okolicy wcięcia szyjnego mostka. Widoczny rąbek otarcia naskórka.
Ryc. 3. Rana postrzałowa (wylotowa) w VII międzyżebrzu w linii pachowej tylnej.
W sali zabiegowej izby przyjęć zabezpieczono ranę wylotową szczelnym opatrunkiem (wojskowy opatrunek osobisty). W II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej wprowadzono dren do jamy opłucnowej lewej, nakładając na jego koniec zastawkę Heimlicha (Arrow, USA). Wykonano RTG klatki piersiowej (krwiak opłucnej lewej), szyi i brzucha, w których nie uwidoczniono pocisku.
Podjęto decyzję o wykonaniu torakotomii ze wskazań pilnych. Przed wykonaniem znieczulenia ogólnego wprowadzono cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, kierując go dogłowowo na ok. 7 cm. Podano dawkę próbną 4 ml 2% lidokainy z 20 mcg adrenaliny. Nie zaobserwowano objawów ubocznych. Z powodu hipotensji 80/35 mm Hg (10,7/4,7 kPa), odstąpiono od podawania do przestrzeni zewnątrzoponowej środków znieczulenia przewodowego, podając jedynie 0,1 mg fentanylu i 30 mg ketaminy w 15 ml 0,9% NaCl.
Pacjenta wprowadzono podaniem 0,5 mg atropiny, 0,1 mg fentanylu i 15 mg midazolamu. Po zniknięciu odruchu rzęsowego podano 100 mg suksametonium i zaintubowano prawooskrzelową rurką dwuświatłową. Znieczulenie podtrzymywano podtlenkiem azotu (70%) i sewofluranem (0,6-1,0%). Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych podtrzymywano przez podawanie frakcjonowanych dawek atrakurium. W trakcie 150-minutowego zabiegu pacjent nie wymagał podawania dodatkowych dawek opioidów. Po ułożeniu go na prawym boku, zamknięto lewe światło rurki intubacyjnej, rozpoczynając wentylację jednego płuca. W następstwie tego doszło do niewielkiego zmniejszenia SpO2 (do 93%).
Charakter obrażeń sugerował możliwość uszkodzenia przez pocisk dużych naczyń, struktur nerwowych, dróg oddechowych, lub przełyku [4, 5]. W trakcie operacji (torakotomia przednio-boczna) chirurdzy zlokalizowali miejsce wlotu pocisku do jamy opłucnowej lewej (szczyt jamy opłucnowej, pomimo że otwór wlotowy znajdował się centralnie we wcięciu szyjnym mostka). Rana wylotowa znajdowała się w VII międzyżebrzu, w linii pachowej tylnej lewej. Śródoperacyjnie rozpoznano uszkodzenie płata górnego płuca lewego (ryc. 4 i 5). Okazało się, że pocisk, który uderzył w poszkodowanego najprawdopodobniej pod kątem prostym, zmienił kierunek. Zmiana kierunku wywołana była najprawdopodobniej ruchem obrotowym pocisku, nadanym przez gwintowaną lufę (prawoskrętny, zatem pocisk kierował się w lewą stronę) oraz odbiciem się pocisku od prawej strony wcięcia szyjnego mostka.
Ryc. 4. Rana postrzałowa wlotowa górnego płata płuca lewego. Widoczne stłuczenie tkanki płucnej otaczające ranę, odpowiadające kanałowi czasowemu.
Ryc. 5. Rana postrzałowa wylotowa górnego płata płuca lewego. Widoczne stłuczenie tkanki płucnej otaczające ranę, odpowiadające kanałowi czasowemu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jakubaszko J, Sehn M, Smereka J: Urazy postrzałowe – patofizjologia i wstępne leczenie. Med. Int Rat. 1999; 2: 261-266.
2. Wounds and Injuries of the Neck. United States Department of Defense; in: Emergency War Surgery NATO Handbook, Part IV: Regional Wounds and Injuries: Chapter XXVII. http://www.vnh.org/.
3. Markovchick VJ, Pons PT, Wolfe RE (red.): Sekrety medy-cyny przypadków nagłych. DW Publishing, Szczecin 1995 (edycja polska)
4. Fackler ML: Wound ballistics: a review of common misconceptions. JAMA 1988; 259: 2730-2736.
5. DeMuth WE: High velocity bullet wounds of the thorax. Am J Surg 1968; 115: 616-625.
6. Krantz BE: American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support. Program for Doctors. Chicago 1997
7. Ross SE: Shotgun wound of the neck. Trauma Quarterly 1993; 10: 196-202.
8. Von Dossow V, Welte M, Zaune U, Martin E, Walter M, Rückert J, Kox WJ, Spies CD: Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: the preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth Analg 2001; 92: 848-854.
9. Kapral S, Gollmann G, Bachmann D, Prohaska B, Likar R, Jandrasits O, Weinstabl C, Lehofer F: The effects of thoracic epidural anesthesia on intraoperative visceral perfusion and metabolism. Anesth and Analg 1999; 88: 402-406.
10. Forster A, Gardaz JP, Suter PM, Gemperle M: IV midazolam as an induction agent for anaesthesia: a study in volunteers. Br J Anaesth 1980; 52: 907-911.
11. Beck DH, Doepfmer UR, Sinemus C, Bloch A, Schenk MR, Kox WJ: Effects of sevoflurane and propofol on pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracic surgery. Br J Anaesth 2001; 86: 38-43.
12. Garutti I, Quintana B, Olmedilla L, Cruz A, Barranco M, Garcia de Lucas E: Arterial oxygenation during one-lung ventilation: combined versus general anesthesia. Anesth Analg 1999; 88: 494-499.
13. Wylie WD, Churchill-Davidson HC: Anestezja praktyczna. PZWL; Warszawa 1975.
