© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004, s. 131-134
Mariusz Golachowski
Krwiak podtwardówkowy jako powikłanie połączonego znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego
Subdural haematoma as a complication after combined spinal-epidural anaesthesia
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka – AM w Warszawie
Summary
Background. The frequency of serious neurological deficits following neuraxial blocks are estimated at 5: 1000000 after subarachnoid anaesthesia and 7:1000000 after epidural anaesthesia. These rare, but potentially fatal complications, may be caused by haematoma formation and pressure of the spinal cord and/or nerve roots. Case report: A 74-yr-old woman received combined spinal-epidural anaesthesia with bupivacaine for total hip replacement. Enoxaparine sodium was used for perioperative thrombosis prophylaxis. Forty-eight hours after surgery, the patient reported sensations within lower part of her body and a lower extremity neurologic deficit was diagnosed. Epidural catheter was removed, enoxaparine was stopped and CT-scan was performed, suggesting a possibility of Th12-L3 subdural haematoma existence. MRI was not done at this stage. The patient was treated conservatively without improvement for 10 days; after that MRI was performed, revealing a spinal haematoma, extending from Th12 to S2, and compression of the spinal cord. Twenty-four days after anaesthesia laminectomy was eventually performed at L2-L3 level, but the neurosurgeon could not localize the haematoma; two weeks later, after further investigations, the surgery was repeated and a large haematoma, localized around cauda equina, was removed. Patient made good recovery and no neurological sequelae were observed. Discussion. A spontaneous spinal epidural haematoma should be suspected in any patient receiving anticoagulant agents who complains of local or referred spinal pain associated with limb weakness, sensory deficits, or urinary retention. Early diagnosis and treatment are very important for the functional recovery of the patient. Spinal MRI is the most suitable neuroradiological method for early diagnosis and the surgical evacuation of the spinal/epidural haematoma via laminectomy should be performed within 8 hours from first symptoms.
Anest Inten Terap 2004; 36, 131-134
W związku z coraz szerszym zastosowaniem znie czuleń przewodowych, a szczególnie blokad centralnych, rośnie ryzyko wystąpienia powikłań. Najbardziej niebezpiecznymi z nich są powikłania neurologiczne. Na szczęście występują one bardzo rzadko. Częstość występowania krwiaków kanału kręgowego wg. Alahuhta [1] wynosi: 5: 1 000 000 po analgezji podpajęczynówkowej i 7: 1 000 000 po analgezjii zewnątrzoponowej.
Powikłania neurologiczne blokad centralnych są opisywane w następstwie działania różnych czynników, w tym:
– toksycznego działania środka miejscowo znieczulającego;
– urazu nerwu spowodowanego cewnikiem lub igłą;
– krwiaka;
– ropnia w przestrzeni zewnątrzoponowej;
– zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych;
– zarostowego zapalenia pajęczynówki;
– zespołu tętnicy rdzeniowej przedniej.
Na podstawie analiz retrospektywnych ustalono zależność występowania krwiaków kanału kręgowego od czynników dodatkowych, związanych ze stanem ogólnym pacjenta, oraz z okolicznościami dotyczącymi wykonywanego znieczulenia.
Zwiększone ryzyko powstawania krwiaków w kanale kręgowym stwarzają: zaburzenia krzepnięcia, trudności techniczne, wielokrotne nakłucia, uszkodzenie naczyń, traumatyczne wprowadzanie i usuwanie cewnika zewnątrzoponowego [1, 2].
Zagrożenie w postaci krwiaka kanału kręgowego najbardziej dotyczy pacjentów, którzy otrzymują leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe profilaktycznie lub terapeutycznie i tych, u których występują patologie naczyniowe powiązane z chorobami nowotworowymi. Wśród 40 przypadków krwiaków zebranych w pracy T. Horlocker i wsp. [3], tylko 5 wystąpiło u pacjentów po znieczuleniu podpajęczynówkowym, reszta pojawiała się najczęściej po zastosowaniu technik z użyciem cewników.
Trzeba wyraźnie podkreślić, że brak przestrzegania dwunastogodzinnego reżimu czasowego od podania heparyny niskocząsteczkowej (stosowanej celem profilaktyki żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej), do wykonania blokady centralnej lub usuwania cewnika zewnątrzoponowego, również znamiennie zwiększa możliwość wystąpienia krwiaka.
Krwiak kanału kręgowego jest przyczyną wystąpienia zespołu charakterystycznych objawów [1]. Podstawowe z nich to: osłabienie siły mięśniowej, niedowłady, zaburzenia czucia, retencja moczu, bóle pleców. Objawy te mogą współistnieć i występować w różnym nasileniu. Najczęściej są zgłaszane przez pacjenta jako „przedłużona blokada”, połączona z niemożnością oddania moczu i poruszania nogami [4]. Vandermeulen podaje, że pierwszymi objawami krwiaka kanału kręgowego jest osłabienie siły mięśniowej, obserwowane w 46% przypadków, natomiast zaburzenia czucia występują w 14% przypadków [2]. Dynamika występowania objawów jest duża i związana ze stopniem ucisku krwiaka na nerwowe struktury wewnątrzkanałowe. Rokowanie w odniesieniu do przebiegu i przeżycia w wysokim stopniu zależy od szybkości postawionego rozpoznania i podjęcia natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Najpoważniejszym powikłaniem nierozpoznanego i nieleczonego krwiaka kanału kręgowego może być przejściowa lub trwała paraplegia, ale również zejście śmiertelne.
Opis przypadku
74-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Ortopedii celem wykonania zabiegu realloplastyki biodra lewego. Anestezjologiczne badanie przedmiotowe nie ujawniło nieprawidłowości, nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego w badaniach laboratoryjnych. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań laboratoryjnych ryzyko znieczulenia oceniono w skali ASA na 1 i pacjentkę zakwalifikowano do anestezji regionalnej.
Chora w okresie przedoperacyjnym, otrzymywała przez 7 dni raz dziennie 40 mg enoksaparin (Clexane, Rhone-Poulenc Rorer, Francja) podskórnie.
Uwzględniając rodzaj i zakres operacji, a także pooperacyjną terapię przeciwbólową, zdecydowano o wyborze znieczulenia połączonego: podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego ciągłego. Nakłucie wykonano w przestrzeni L3-L4, w pozycji siedzącej używając zestawu Espocan (B. Braun, Niemcy). Po identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej metodą zaniku oporu, nakłuto przestrzeń podpajęczynówkową i podano 3 ml 0,5% bupiwakainy (Marcaine Spinal Heavy, Astra Zeneca, Szwecja), uzyskując poziom znieczulenia do Th6. Następnie wprowadzono cewnik zewnątrzoponowy na głębokość 4 cm dogłowowo. W trakcie wykonywania znieczulenia nie wystąpiły żadne trudności techniczne. W czasie operacji prowadzono standardowe monitorowanie znieczulenia. Po 60 minutach od wprowadzenia cewnika zewnątrzoponowego, po próbnej aspiracji, podano uzupełniającą dawkę leku miejscowo znieczulającego – 8 ml 2% lidokainy (Xylocaine, Astra Zeneca, Szwecja) z dodatkiem adrenaliny. Zabieg operacyjny trwał 100 minut, a śródoperacyjną utratę krwi oceniono na 800 ml. Po operacji zlecono ciągły wlew do przestrzeni zewnątrzoponowej 0,25% bupiwakainy z adrenaliną. Kontynuowano również profilaktykę przeciwzakrzepową. W 48 godzin po wykonanym znieczuleniu pacjentka zgłosiła dolegliwości o charakterze drętwienia i braku czucia w kończynach dolnych. Stwierdzono niedowład wiotki kończyn dolnych oraz zniesienie czucia zimna do poziomu Th12. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono prawidłowy koagulogram, niskie stężenie hemoglobiny – 4,15 mmol l-1. Pacjentka w okresie pooperacyjnym nie otrzymywała zleconego wlewu leku miejscowo znieczulającego. Usunięto cewnik zewnątrzoponowy. Zalecono: wstrzymanie podawania enoksaparyny, przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych oraz osocza, podanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol, Pharmacia & Upjohn, Belgia), konsultację neurologa i wykonanie badania rezonansem magnetycznym.
Pacjentka została przeniesiona do Oddziału Intensywnej Terapii z podejrzeniem krwiaka zewnątrzoponowego.
Konsultacja neurologiczna potwierdziła głęboki niedowład w zakresie zginaczy bioder i kolan, osłabienie czucia dotyku w zakresie kończyn dolnych i okolicy anogenitalnej. Na podstawie objawów klinicznych i wywiadu podtrzymano rozpoznanie podejrzenia krwiaka w worku oponowym, w okolicy stożka rdzenia.
Ze względu na stanowisko lekarzy ortopedów, zdeterminowane obawą o świeżo osadzoną protezę biodra, odstąpiono od wykonania badania rezonansem magnetycznym. Wynikało ono z możliwości uszkodzenia elementów metalowych w trakcie przeprowadzania diagnostyki. Wykonano natomiast tomografię komputerową, w której stwierdzono: odcinkowe poszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowej od tylnej strony kanału kręgowego na poziomie od L3 do Th11. Nie stwierdzono obrazu świeżego krwiaka śródkanałowego na uwidocznionym poziomie.
Na podstawie badania klinicznego i obrazu tomografii komputerowej konsultujący neurochirurg nie widział wskazań do natychmiastowej operacji odbarczającej. W Oddziale Intensywnej Terapii prowadzono leczenie przeciwobrzękowe przez 7 dni, nie uzyskując poprawy stanu neurologicznego. Chora odczuła jedynie subiektywną poprawę czucia, szczególnie w nodze prawej.
Po 10 dniach od znieczulenia i operacji wykonano rezonans magnetyczny.
W wykonanym badaniu uwidoczniono obecność krwiaka wewnątrzkanałowego, ciągnącego się od dolnej krawędzi trzonu Th12, do S2 zlokalizowanego w przedniej części kanału kręgowego. Krwiak spowodował przemieszczenie stożka i znaczny ucisk worka oponowego na poziomie ogona końskiego.
Po 8 dniach powtórzono badanie MR, w którym krwiak był nadal widoczny i rozciągał się od dolnego brzegu Th12 do poziomu S3.
Największa masa krwiaka znajdowała się w dolnym odcinku lędźwiowym, głównie w odcinku krzyżowym kręgosłupa. W porównaniu z badaniem poprzednim zmiana miała bardziej hiperintensywny sygnał, co przemawiało za stopniowym upłynnianiem się krwiaka, który sięgał do poziomu dolnego brzegu trzonu S3 i odwarstwiał oponę do tego poziomu. Na przekrojach aksjalnych przylegał bezpośrednio do korzeni rdzeniowych, a ucisk worka oponowego na ogon koński wydawał się mniejszy w porównaniu z badaniem poprzednim.
W 24. dobie od wykonania znieczulenia przeprowadzono zabieg chirurgiczny – laminektomię w odcinku L2-L3. Kierując się badaniem klinicznym i obrazem MR otwarto kanał kręgowy na poziomie L2-L3, to jest na poziomie największych rozmiarów opisywanej zmiany. Odsuwając napiętą oponę nie stwierdzono obecności krwiaka. Wobec tego wykonano laminektomię L3, co umożliwiło pełną rewizję kanału. Podejrzewając zmianę wewnątrzoponową na wielu poziomach, wymagającą zabiegu o znacznej rozległości, odstąpiono od rozszerzania zabiegu celem powtórzenia MR i uzyskania zgody pacjentki na rozszerzenie zakresu operacji.
W kolejnym badaniu MR, w 29. dobie od znieczulenia, uwidoczniono obecność zmiany położonej wewnątrzkanałowo, sugerującej istnienie podostrego krwiaka.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Alahuhta S: Neurological complications of central blocks. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy X, ESRA 2001, 63-67.
2. Vandermeulen EP, van Aken H, Vermylen J: Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79: 1165-1177.
3. Horlocker TT, Wedel OJ. Schroeder OR: Preoperative anti platelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 303-309.
4. Reynolds F: Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001, 56: 238-247.
5. Cannavo D, MD: Perioperative low molecular-weight heparin and neuraxial anesthesia: a review of the epidemiology of epidural hematoma. 4 European Congress Orthopaedic Anaesthesia and Pain, Madeira 2003.
