Nie ulega wątpliwości, że na kształtowanie organizmu znajdującego się w dynamicznej fazie rozwoju, a układu stomatognatycznego w szczególności, mają wpływ prawidłowo utrzymane zęby, zarówno w okresie uzębienia mlecznego, jak i jego wymiany na stałe. Wcześnie wprowadzone postępowanie profilaktyczne w połączeniu z zaleceniami dietetycznymi i wysoką higieną pozwalają, w większości przypadków, ograniczyć rozwój próchnicy. Nie zawsze jednak postępowanie zachowawcze jest w pełni skuteczne; pacjenci zgłaszają się często zbyt późno, by można było uniknąć przedwczesnych ekstrakcji, czyli takich, które dotyczą zębów mlecznych przed zakończeniem procesu resorpcji korzeni. Wynika to nie tylko z nieświadomości opiekunów co do potrzeb stomatologicznych, ale często związane jest z niedostatecznym przygotowaniem dziecka na kontakt ze stomatologiem. Należy pamiętać również, że w etiologii przedwczesnej utraty zębów niebagatelną rolę odgrywają urazy i rzadziej paradontopatie (1). Do nazbyt wczesnych ekstrakcji przyczyniają się też stany zapalne przyzębia okołoszczytowego, schorzenia ogólne oraz ogniskowe w organizmie dziecka (przewlekłe nieżyty dróg oddechowych, niewydolność i przewlekłe zapalenia nerek, choroby metaboliczne, skazy pokarmowe). Nie wolno zapominać ponadto o uwarunkowaniach genetycznych, takich jak anodoncja czy oligodoncja występujących w zespole ektodermalnym i/lub zespole Downa (2).

Niezwykle ważny problem uzupełnienia braków zębowych u dzieci podejmowany jest, jeśli już, to głównie przez ortopedów szczękowych i stomatologów dziecięcych, którzy alarmują, że im wcześniejsze i liczniejsze ekstrakcje, tym poważniejsze morfologiczne i czynnościowe skutki w obrębie narządu żucia, w przyszłości bliższej i dalszej.

Wczesna utrata zębów mlecznych może spowodować opóźnienie w wyrzynaniu się zębów stałych, szczególnie wtedy, jeśli w momencie utraty zęba mlecznego jest uformowana mniej niż połowa korzenia zęba stałego. Jeśli więc u dziecka został usunięty mleczny siekacz w wieku 3 lat, zęby stałe mogą zacząć się wyrzynać dopiero w wieku 8-9 lat (2). U dzieci z uzębieniem z tendencjami do stłoczeń utrata zębów nawet pół roku przed terminem ich fizjologicznego wypadnięcia może powodować powstawanie zaburzeń. Pomocne przy ocenie czasu wymiany zębów są zdjęcia rtg i tabele formuł zębowych przedstawiające wcześnie, średnio i późno ząbkujące dziewczynki i chłopców (2). Zbyt wczesne usunięcie trzonowców mlecznych może powodować powstanie zgryzu głębokiego, tyłozgryzu, przodozgryzu, przemieszczenia bocznego żuchwy, oraz przesunięcia i obroty zębów sąsiednich. Dochodzi do skrócenia łuku zębowego, zamknięcia przestrzeni dla zębów stałych (przemieszczenie doprzednie pierwszych stałych trzonowców dolnych ogranicza miejsce dla stałych przedtrzonowców, szczególnie drugich, a w łuku górnym przemieszczenie doprzednie trzonowców stałych ogranicza miejsce dla kła) i wydłużenie antagonistów (fenomen Godona). Przedwczesna utrata siekaczy i kłów mlecznych doprowadza do spowolnienia rozwoju kości szczęki lub żuchwy, powodując w efekcie tyłozgryz częściowy, przodozgryz rzekomy lub zgryz krzyżowy przedni oraz brak miejsca dla bocznego siekacza lub kła stałego (3). Ponadto dochodzi także do nieprawidłowego formowania się zawiązków zębów stałych, ich przemieszczania się, zmian w kolejności oraz miejsca wyrastania, czego przyczyną jest pojawianie się zbitej blizny kostnej po ekstrakcji zęba mlecznego przed czasem jego fizjologicznej utraty (4, 5). Braki grup zębowych, a nawet pojedynczych zębów, są przyczyną generowania sił doprowadzających do przeciążeń pozostałych zębów, a zaburzenia zgryzowe powodują przedwczesne kontakty, nadmierne starcie powierzchni żujących i w efekcie zachwianie generalnej równowagi sił działających na przyzębie i stawy skroniowo-żuchwowe (6).

U dzieci z brakami zębów mlecznych obserwowany jest często przetrwały niemowlęcy typ połykania, pojawiają się trudności z przyjmowaniem posiłków – „leniwe żucie” (niechęć dziecka do twardych pokarmów). Spotykane są często wady wymowy (wymowa sycząca, nieprawidłowa wymowa głosek przedniojęzykowych: t, d, s, sz, cz oraz wargowych: f, w), związane głównie z brakiem siekaczy przednich i nieprawidłowe oddychanie (tor ustno-gardłowy). Zaburzeniom podlega również kształt twarzy (rysy i proporcje), gdyż braki zębów powodują jej spłaszczenie oraz skrócenie górnej wargi i prowadzą do skrócenia odcinka podnosowego. Należy ponadto zwrócić uwagę na zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych, tym poważniejsze im wcześniejsza i bardziej rozległa była interwencja chirurgiczna. Braki zębowe powodują u dziecka poczucie niepełnej wartości, staje się ono nieśmiałe, skryte, unika kontaktu z rówieśnikami, nabywa kompleksów i lęków (7).

Mimo złożoności problemu, zachęcające okazują się obserwacje pacjentów zaopatrzonych ruchomymi uzupełnieniami protetycznymi (8). Potwierdzają one, że zaniechanie interwencji stomatologicznej u młodocianych pacjentów pozbawionych przedwcześnie, najczęściej w związku z rozwojem próchnicy, zębów mlecznych, może wywoływać nieodwracalne skutki, a także uwypuklają korzyści wynikające z podjęcia postępowania protetycznego. Dowodzą także, że lekarz stomatolog pierwszego kontaktu (szkolny), przy sukcesywnym nabywaniu doświadczenia i rzetelnej wiedzy, jest w stanie niekolidująco uzupełnić pracę ortopedów szczękowych i zapewnić swoim małym pacjentom profesjonalną opiekę stomatologiczną na poziomie wczesnej diagnostyki, profilaktyki i prostej terapii, co jest szczególnie ważne wobec obecnego, dość utrudnionego, dostępu do specjalistów z dziedziny ortodoncji.

Jest to więc problem poważny, zważywszy późniejsze konsekwencje związane z czasochłonnym i wysokospecjalistycznym leczeniem ortodontycznym, któremu w wielu przypadkach można zapobiec (9). Trudne jest jednak samo postępowanie lecznicze wymagające od lekarza umiejętności i doświadczenia (zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej), gdyż proteza jest osadzona na podłożu znajdującym się w dynamicznym stadium wzrostu, rozwoju i powinna pomagać a nie przeszkadzać (10, 11). Niezwykle istotne jest wreszcie samo przygotowanie rodziców i małego pacjenta do kolejnych etapów pracy i konieczności stosowania się ściśle do zaleceń lekarza. Wdrożenie dziecka do profilaktycznej terapii protetycznej wymaga uwagi i delikatności. Po ekstrakcji zębów, należy dokładnie zaopatrzyć te pozostające w ustach, a wymagające leczenia, stosownymi materiałami odtwórczymi i wykonać zabiegi profilaktyczne (skaling, lakowanie, fluoryzacja kontaktowa). Przed przeprowadzeniem protezowania należy pacjenta zdiagnozować ortodontycznie tak, by w przypadku koniecznej interwencji tego typu skierować go na konsultacje i leczenie do ortopedy szczękowego.

Prawidłowo zaplanowana i wykonana proteza dziecięca powinna spełniać funkcje profilaktyczne, lecznicze i rehabilitacyjne. Jej głównym zadaniem jest przywrócenie równowagi sił w układzie stomatognatycznym dziecka i zapewnienie mu komfortu psychicznego. W praktyce klinicznej stosuje się protezy stałe (wkłady, zęby ćwiekowe, korony i mosty o specjalnej konstrukcji) lub ruchome (protezy całkowite i częściowe) (12, 13). Uzupełnienie ruchome powinno być łatwe do zakładania i zdejmowania oraz do oczyszczania.

Protezy ruchome mają dużo większe zastosowanie w stomatologii dziecięcej i znajdują odbiorców zarówno wśród dzieci z uzębieniem mlecznym, mieszanym jak i stałym. Powinny być one ustawione zgodnie z fizjologią i estetyką. Należy przede wszystkim brać pod uwagę stadium rozwojowe układu stomatognatycznego, tworząc zgryz konstrukcyjny z uwzględnieniem płaszczyzny końcowej, szpar fizjologicznych i wysokości zwarcia. Protezy częściowe powinny mieć zdecydowanie ograniczony zasięg płyty przedsionkowej i specjalne elementy utrzymujące w postaci klamer grotowych, półgrotowych, Adams´a, które po niezbędnym okresie adaptacji można/należy odciąć. Po usunięciu klamer proteza częściowa powinna utrzymywać się na podłożu poprzez wklinowanie w przestrzenie międzyzębowe i przyleganie. Protezy dziecięce całkowite stosuje się m.in. w anodoncji. Składają się one z płyty, zębów i części przedsionkowej. Protezy dziecięce adaptują się po ok. 3-7 dniach i można je wykonywać już u dzieci 3-letnich pod warunkiem, że zarówno one, jak przed wszystkim rodzice są świadomi postępowania leczniczego i przygotowani do złożonego procesu protezowania (11, 13).

Celem pracy była prezentacja wybranych przypadków pacjentów młodocianych w wieku 4-8 lat, u których zdecydowano się na wykonanie profilaktycznych, ruchomych, częściowych uzupełnień protetycznych odbudowujących braki w odcinku przednim szczęki lub częściowe braki w odcinkach bocznych. Ponadto, przedstawiono reprezentatywne przypadki pacjentów zaopatrzonych w ruchome uzupełnienia protetyczne, w rocznym okresie obserwacji. W ocenie rocznej brano pod uwagę takie parametry jak: chętne użytkowanie protezy przez małego pacjenta, konieczność dokonywania korekt i napraw, stan zawiązków zębów stałych, poprawa artykulacji, komfortu jedzenia i samopoczucia.

U zakwalifikowanych do leczenia protetycznego pacjentów, podczas pierwszej wizyty zbierano dokładny wywiad ogólny i stomatologiczny, przeprowadzono badanie wewnątrz- i zewnątrzustne, ze szczególnym uwzględnieniem wszelkich potrzeb w zakresie leczenia ortodontycznego i zaplanowano postępowanie lecznicze. Ponadto, przedstawiono rodzicom plan leczenia i zaprezentowano im wykonywane wcześniej u innych pacjentów protezy (zdjęcia i modele, publikacje). Zapoznawano opiekunów z możliwością wystąpienia różnego rodzaju komplikacji w trakcie leczenia protetycznego ich dzieci, począwszy od zniechęcenia się dziecka po usunięciu zakwalifikowanych do ekstrakcji zębów, a skończywszy na nieakceptowaniu przez nie wykonanych uzupełnień protetycznych. Po uzyskaniu aprobaty i zgody opiekunów, w trakcie kolejnych wizyt przygotowywano pole protetyczne pod uzupełnienia (pełna sanacja), poprzez profilaktykę (usunięcie osadów, lakowanie i fluoryzacja kontaktowa wszystkich kwalifikujących się do tego zębów), usuwanie zębów, leczenie zachowawcze. W następnej kolejności pobierano wyciski (pola protezowanego i przeciwstawny) masą alginatową na łyżkach standardowych. Kolejno, za pomocą wzorników zwarciowych ustalano zgryz konstrukcyjny, dobierano kolor, rozmiar zębów, ustalano zasięg płyt i planowano rodzaj i rozmieszczenie umocowań. Następne wizyty polegały na próbach protez woskowych. Podczas oddawania uzupełnień uczono rodziców zakładania i zdejmowania oraz czyszczenia protez, instruowano ich o konieczności przeprowadzenia pierwszej kontroli po upływie 24 godzin i potrzebie ścisłego przestrzegania następnych terminów wizyt, które zaplanowano po upływie 1, 6, 12 miesięcy, na obecnym etapie obserwacji.