Anest Inten Terap 2004; 36, 149-151

Świadomość etyczna wśród polskich anestezjologów wydaje się wzrastać. Wyczuwa się w naszym środowisku potrzebę dyskusji na tematy etyczne, co uwarunkowane jest nie tylko sprzyjającą refleksji etycznej kondycją ekonomiczną większości anestezjologów. O zainteresowaniu tymi problemami można się było przekonać na niedawnym Kongresie Polskiej Rady Resuscytacji w Krakowie, na którym dyskusja dotycząca etycznych problemów resuscytacji nie mogła się skończyć w określonym czasie z powodu jej żywiołowości.

Profesor Sych, przedstawiając swoje poglądy na temat granic intensywnej terapii, pisał: „Analiza szybkości przyrostu efektów terapeutycznych wskazuje, że w pierwszym dziesięcioleciu obserwowanych 30 lat przyrost tych efektów był bardzo szybki. Teraz, jeśli wynik analizy przedstawić w postaci krzywej – to się okazuje, że po początkowym ostrym wznoszeniu się, krzywa zaczyna biec niemal poziomo, tylko nieznacznie wznosząc się ku górze. Oznacza to, że prawdopodobnie zbliżamy się do granic możliwości terapeutycznych. Analizując coraz większe spłaszczanie się krzywej postępu terapeutycznego trzeba zdawać sobie sprawę z czynników przyczynowych. Jednym z nich jest tzw. potencjalna zdolność do życia” [2].

Niech ten fragment tekstu Profesora Sycha posłuży jako punkt wyjścia i tło refleksji, przedstawionych w niniejszym opracowaniu.

W świadomości doświadczonych lekarzy zajmujących się intensywną terapią coraz wyraźniejszy staje się problem zakresu wykorzystania technologicznych możliwości medycyny. Zdarza się bowiem, iż lekarz dzięki „imperatywowi technologicznemu” działa wbrew interesom chorego, który wyczerpał już swą potencjalną zdolność do życia [3]. Wg Bellino (włoski bioetyk), niektórzy przedstawiciele medycyny nigdy nie wyzbędą się „sakralizacji biologizmu” nastawionego na utrzymywanie w nieskończoność fizjologicznych procesów organizmu, z zupełnym pominięciem wartości bliskich filozofom, m.in. tej, która pozwala człowiekowi dostrzec granice swej egzystencji [4]. Wspomniany imperatyw uwypuklać się może szczególnie jaskrawo, gdy uświadamiany jest fakt, iż w konkretnym przypadku potencjalna zdolność chorego do życia została wyczerpana. Czy w takim przypadku lekarz obowiązany jest do wykorzystania wszystkich leżących w jego zasięgu możliwości technicznych i farmakologicznych, zaś efektem takiego działania może być „wysokotechnologiczna śmierć”? [1].

Wydaje się, iż coraz bardziej uprawniony jest pogląd, wg którego „sukces intensywnej terapii winien być oceniany nie tylko za pomocą statystyki przeżyć, jak gdyby każda śmierć była niepowodzeniem medycznym” [5].

Przyjęto uważać, że do oddziału intensywnej terapii (OIT) winni być przyjmowani chorzy z potencjalnie odwracalnymi problemami zdrowotnymi, którzy z leczenia takiego odniosą korzyści. Stąd w perfekcyjnie pojętym systemie leczenia nikt w OIT nie powinien umrzeć [6]. Decyzje podejmowane w OIT różni jednak od innych decyzji lekarskich ich nagłość i towarzysząca im niepewność [3]. Powody, dla których do OIT przyjmowani są chorzy z niewielką, lub żadną szansą przeżycia zestawiono poniżej [wg 7]. Są to:

1) nasza niemożność identyfikacji z całkowitą pewnością chorych nie do uratowania, przed podjęciem próby leczenia w OIT,

2) naciski ze strony chorego lub jego rodziny,

3) naciski ze strony przekazujących chorego,

4) potrzeba zachowania warunków współpracy w szpitalu,

5) rozbieżności, lub niepewności odnośnie rozpoznania i rokowania,

6) przekazanie chorego z oddziału nieprzystosowanego do jego leczenia, dla uzyskania czasu niezbędnego do ponownej oceny chorego,

7) powikłania jatrogenne.

Przedstawione powody stwarzają konieczność podjęcia leczenia, jednak wg zasady „czyń wszystko co rozsądne”, nie zaś „co możliwe” [8]. Wątpliwości odnośnie racjonalności postępowania, również z etycznego punktu widzenia, w kontekście technicznych możliwości intensywnej terapii rodzą jednakże nadal pytanie o zasadność kontynuacji intensywnej terapii w konkretnych sytuacjach klinicznych. Problem postępowania z chorymi w stanie permanentnej śpiączki był w przeszłości przedmiotem wnikliwej dyskusji, której wynikiem były uzgodnienia, w tym także natury etycznej [9]. Intensywna terapia obfituje jednakże w sytuacje, w których pytania oczekują nadal jeszcze odpowiedzi, czy też jej próby i to zarówno z medycznego jak i etycznego punktu widzenia. Jedną z nich, dla przykładu, jest brak reakcji chorego na intensywną terapię w przebiegu niewydolności wielonarządowej.

Współczesna koncepcja autonomii człowieka (pacjenta) rodzi także pytanie, kto winien przyjąć ostateczną odpowiedzialność za konkretne działania w warunkach nasyconej technologią intensywnej terapii. Technologia ta wytwarza bowiem pozorne wrażenie realnej zdolności do życia ( viability) chorego jej poddanego, podczas gdy w rzeczywistości nie posiada on tej zdolności bez wykorzystania techniki. Niektórzy członkowie rodzin a i niektórzy lekarze również, skłonni są przyjmować, że technika medyczna zdolna jest utrzymywać życie w sposób nieograniczony w czasie, a opinie takie podtrzymywane są przez środki masowego przekazu donoszące o cudownych wybudzeniach pacjentów po kilkunastu latach trwania śpiączki. Z drugiej strony logicznie myślący, lecz sfrustrowany etycznie, estetycznie i klinicznie lekarz uświadamia sobie niejednokrotnie, iż kontynuuje intensywną terapię u „ciepłych zwłok” ( warm cadaver, 5).