© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2003, s. 37-43
Anna Grzegorczyk-Jaźwińska1, Ewa Karakulska-Prystupiuk2, Renata Górska1, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek2, Irena Kozak1
Stan błony śluzowej i przyzębia u pacjentów przed i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych
The status of oral mucosa and periodontium before and after hematopoetic cell transplantation
1 z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
2 z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Wiesław W. Jędrzejczak
W czasie ostatnich 50 lat przeprowadzono wiele badań eksperymentalnych i klinicznych, w wyniku których transplantacja szpiku (ang. bone marrow transplantation – BMT) stała się uznaną metodą leczenia wrodzonych zaburzeń hematopoezy oraz wrażliwych na chemoterapię i radioterapię nowotworów. Obok klasycznej transplantacji szpiku pobieranego aspiracyjnie w warunkach operacyjnych (BMT), w ostatnim dziesięcioleciu, wykonywana jest również transplantacja komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej metodą leukaferezy (ang. peripheral blood stem cell transplantation – PBSCT).
Transplantacja komórek krwiotwórczych (ang. hematopoetic cell transplantation – HCT) obejmuje oba sposoby transplantacji – BMT I PBSCT.
W HCT można stosować własne komórki krwiotwórcze (autotrasplantacja) lub komórki innego człowieka (allotransplantacja). Autotrasplantacja zapewnia odtworzenie własnej hematopoezy, natomiast w wyniku allotransplantacji u biorcy rozwija się układ krwiotwórczy dawcy. Przeszczepy allogeniczne stosuje się najczęściej w białaczkach, zespołach mielodysplastycznych i chłoniakach nieziarniczych, natomiast autologiczne – w chłoniakach, w szpiczaku mnogim i nowotworach litych (9).
Istota zabiegu przeszczepienia szpiku polega po pierwsze na przygotowaniu biorcy do przeszczepu, czyli zniszczeniu dotychczasowego krwiotworzenia, zniszczeniu ewentualnej choroby nowotworowej oraz zniszczeniu układu odpornościowego, który mógłby odrzucić przeszczep. W tym celu stosowana jest chemioterapia wysokodawkowa (np. busulfan) i napromieniowanie całego ciała (działanie mieloablacyjne), a układ odpornościowy niszczony jest wysokimi dawkami cyklofosfamidu (13, 14). Immunosupresja u części chorych bywa wspomagana innymi zabiegami. Należy do nich: napromieniowanie układu chłonnego, podawanie globuliny antylimfocytarnej i arabinozydu cytozyny (5, 15). Po przygotowaniu biorcy, szpik pobierany jest od dawcy i przetaczany dożylnie. Biorca do chwili podjęcia pracy przez przeszczep umieszczony jest w warunkach ubogobakteryjnych, otrzymuje preparaty krwi oraz inne niezbędne leczenie, w tym profilaktykę choroby przeszczep przeciw gospodarzowi i odrzucania przeszczepu tj. ametopterynę (Metotrexat) i/lub cyklosporynę A, a w razie potrzeby metyloprednisolon (4, 10).
Intensywna radioterapia i wysokodawkowa chemioterapia prowadzą do agranulocytozy. Stan ten cechuje wysoka toksyczność, która powoduje m. in. uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej (stomatitis), zwane również mucositis (6, 7).
Celem pracy była kliniczna ocena stanu przyzębia i błony śluzowej u pacjentów przed i po transplantacji komórek krwiotwórczych.
Materiał i metody
Badaniem objęto 31 chorych, w tym 17 kobiet i 14 mężczyzn od 16 do 67 rż. (średnia wieku 38,4) hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie od stycznia do grudnia 2002 r. z rozpoznaniem ostrej białaczki szpikowej u 5 osób, ostrej białaczki limfoblastycznej u 2 osób, ostrej białaczki leukoplastycznej u 1 osoby, przewlekłej białaczki szpikowej u 2 osób, ziarnicy złośliwej u 3 osób, szpiczaka mnogiego u 10 osób, aplazji szpiku u 3 osób oraz chłoniaka u 4 osób. Wszyscy badani przeszli terapię mieloablacyjną z następczym przeszczepieniem auto- lub allogenicznym szpiku kostnego, bądź z reinfuzją obwodowych komórek macierzystych. U 21 osób przeprowadzono autotrasplantację szpiku, a u 10 allotransplantację.
Przed transplantacją komórek krwiotwórczych, zastosowano, zgodnie ze wskazaniami, różne reżimy leczenia mieloablacyjnego. Pacjenci z białaczką poddani byli terapii BuCy4: busulfan 4 mg/kg/d w dniach –9 do –6, cyklofosfamid 50 mg/kg/d w dniach –5 do –2; u dwóch pacjentów dodatkowo zastosowano radioterapię całego ciała (TBI) w łącznej dawce 1200 cGy w dniach –6 do –4, a dwóch innych otrzymało chemioterapię wg schematu Bucy2: busulfan 4 mg/kg/d w dniach –7 do –4 i cyklofosfamid 60 mg/kg/d w dniach –3 i –2. Chorzy z rozpoznanym chłoniakiem nieziarnicznym przyjmowali terapię wg schematu CBV: BCNU 100-200 mg/m2 w dniach –8 do –6, etopozyd 250-800 mg/m2/d w dniach –8 do –6, cyklofosfamid 1,2-1,8 g/m2/d w dniach –5 do –2. Pacjentów z rozpoznaniem ziarnicy złośliwej leczono wg schematu BEAM: BCNU 300 mg/m2/d w dniach –6, VEP 400 mg/d w dniach –5 do –2, Ara-C 200-400 mg/m2/d w dniach –5 do –2 i Melphalan 140 mg/m2/d w –1 dniu. Inni pacjenci, hospitalizowani z powodu szpiczaka mnogiego poddani byli reżimowi wg schematu MEL, czyli przyjmowali Melphalan 100 mg/m2 lub Melphalan 200 mg/m2 (1 chory) w dniach –1. U chorych z rozpoznaniem aplazji szpikowej zastosowano kondycjonowanie wg BuCy4 (u 1 osoby), a u 2 innych – cyklofosfamid – Cy 50 mg/kg/d w dniach –5 do –2. Każdy chory poddany allotransplantacji komórek krwiotwórczych od pierwszego dnia stosowania leczenia mieloablacyjnego otrzymywał leczenie immunosupresyjne cyklosporyną A.
W ramach procedur przedtransplantacyjnych, każdy z pacjentów przeprowadził sanację jamy ustnej. Profilaktycznie, od pierwszego dnia terapii mieloablacyjnej cytostatykami, pacjenci stosowali miejscowo Nystatynę w zawiesinie, płukali jamę ustną roztworem H2O2, i sporadycznie 0,2% roztworem chlorheksydyny.
U wszystkich chorych przeprowadzono badanie ogólne stomatologiczne (badanie podmiotowe i przedmiotowe), a także szczegółowe przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. Wyniki rejestrowano w kartach opracowanych przez lekarzy z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia ISAM w Warszawie. Badanie przedmiotowe wykonano za pomocą lusterka stomatologicznego i sondy periodontologicznej. Rejestrowano choroby i zmiany patologiczne na błonie śluzowej jamy ustnej. Dokonano klinicznego pomiaru głębokości kieszonek (PD) i największego stopnia utraty przyczepu nabłonkowego (AL), które wyrażono w milimetrach. Stan higieny jamy ustnej określono procentowym wskaźnikiem płytki nazębnej (wg O´Leary) – PL I%, a stan dziąseł za pomocą procentowego wskaźnika krwawienia – GBI%. Ruchomość zębów rejestrowano w trzystopniowej skali wg Entina. Określono również ilość utraconych zębów. Badanie stanu przyzębia i higieny wykonano też przed transplantacją komórek krwiotwórczych w dniu 0”, czyli dniu przeszczepienia. Dokładną ocenę kliniczną zmian na błonie śluzowej jamy ustnej przeprowadzono w dniach: 0, +3, +7, +14 i +30.
Do oceny ciężkości zapalenia błony śluzowej zastosowano wskaźnik toksyczności wg Bearmane skalujący mucositis od 0 do 4. W tym celu rejestrowano dodatkowo konieczność podawania leków narkotycznych i żywienie pozajelitowe (2).
Badania przeprowadzał jeden, zawsze ten sam lekarz stomatolog w asyście drugiego.
Projekt badawczy został zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną AM w Warszawie, a zgodę uzyskaliśmy od wszystkich pacjentów.
Wyniki
Wyniki badań klinicznej oceny stanu higieny i przyzębia zestawiono w tabeli 1. Rozkład procentowego wskaźnika płytki wskazuje, że na ponad 70% powierzchni zębowych zidentyfikowano płytkę nazębną, przy jednocześnie stosunkowo niskim odsetku krwawiących jednostek dziąsłowych. Nie stwierdzono kieszonek przyzębnych o głębokości > 4 mm, a średnia wartość utraty przyczepu nabłonkowego nie przekroczyła 1 mm. U badanych pacjentów nie zarejestrowano ruchomych zębów, średnio u wszystkich badanych brakowało 6 zębów.
Tabela 1. Średnie wartości wskaźników stanu higieny i przyzębia u chorych leczonych przeszczepieniem komórek krwiotwórczych.
| Liczba badanych chorych | Procentowy wskaźnik płytki nazębnej | Procentowy wskaźnik krwawienia | Średnia głębokość kieszonki w milimetrach | Średni poziom utraty przyczepu w milimetrach | Ruchomość zębów wg Entina w stopniach | Średnia wartość ilości brakujących zębów |
| 31 | 71,90 | 14,71 | 1,03 | 0,73 | 0 | 5,83 |
| min | max | min | max | min | max | min | max | min | max | min | max |
| 29,46 | 100,0 | 0 | 34,21 | 0,50 | 1,68 | 0 | 3,28 | 0 | 0 | 0 | 22 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Akintoye S.O. et al.: A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow trasplant recipients. 2. Bearman S.l. et al.: Regiment Related Toxicity in patients undergoing bone marrow transplantation. JCO, 1988, 6 (10), 1562-1568. 3. Brennan M.T. et al.: Oral manifestation in patients with aplastic anemia; Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., 2001, 92, 5:503-508. 4. Buckner C.D. et al.: Marrow harvesting from normal donors. Blood. 1984, 64:630-634. 5. Burt R.K., Wilson W.H.: Conditioning (Preparative) Regimens w: Bone Marrow Transplantation 1998, Landes Bioscience, Austin, Texas, USA, 93-96. 6. Chabner B.A., Longo D.L., eds.: Cancer Chemiotheraphy and Biotherapy., Filadelphia: J.B. Lippincott Co., 1996. 7. Cosset J.M. et al.: Single dose versus fractionated total body irradiation before bone marrow transplantation: radiobiological and clinical consideration. IJROBP, 1994, 30:477-492. 8. Grzegorczyk-Jaźwińska A. i wsp.: Występowanie Trichomonas tenax i stan jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki.; Nowa Stom., 2001,18(4): 43-46. 9. Hołowiecki J.: Przeszczepienie szpiku i komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej w nowotworach. Onkologia kliniczna, Borgis Wyd. Med., 2001, I, 133-182. 10. Jędrzejczak W.W.: Zapobieganie i leczenie choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (PPG).: Acta Hematol. Pol. 11. Kroger N. et al.: Busulfan, cyclophosphamide and etoposide as high-dose conditioning therapy in patients with malignant lymphoma and prior doselimiting radiation therapy. Bone Marrow Trasplant., 1998, 21:1171-1175. 12. Ramirez-Amador V. et al.: Chemiotherapy – associated oral mucosal lesions in patients with leukaemia or lymphoma. European Jornal of Cancer. Part B, Oral Oncology. 1996, 32B, 5:322-327. 13. Santos G.W.: Marrow transplantation in cyclophosphamide treated rats: early donor to host tolerance and long lived chimerism.: Exp. Hematol., 1967, 13:36-41. 14. Santos G.W. et al.: Reconstitution of lymphohematopoietic function following allogenic, syngeneic and autologous marrow transplantation.: Biological Basis of Immunodeficiency /red. E.W. Golfand, Dosch H.M./ Raven Press, New York, 1980, 293-306. 15. Sullivan K.M.: Graft versus host disease. w: Clinical bone marrow transplantation /red. K.G. Blume, L.D. Petz/, New York, 1983, 91-129.
