© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2004, s. 173-176
Zbigniew Szkulmowski, Przemysław Słomkowski, Małgorzata Bała
Wielkość dynamicznego PEEP w czasie zmiany pozycji ciała u chorych w trakcie wentylacji wspomaganej
The effect of various body positions on dynamic intrinsic PEEP during pressure support ventilation
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Bydgoszczy
kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Kusza
Summary
Background. Dynamic intrinsic PEEP (PEEPidyn) can be caused by dynamic hyperinflation of the lung and expiratory flow limitation. It can considerably influence the work of breathing in patients with acute respiratory failure (ARF). Methods. We have assessed the effects of supine and sitting positions during pressure support ventilation on PEEPidyn in fourteen adult ARF patients, treated in an intensive care unit in a university medical centre. Respiratory mechanics and central venous pressure (CVP), as an indirect measurement of the intrapleural pressure, were measured using the PCL-818S (American Advantech Corp, Sunnyvale, CA) computerized system. PEEPidyn was determined from the negative deflection on the CVP curve ranging from the onset of inspiration to the zero flow point, and noted in three positions: supine (supine 1); after 5 minutes of ventilation in the sitting position (sitting); and immediately after changing the patient´s position back to supine (supine 2). Results. No significant differences were observed between the values of PEEPidyn in the different body positions. Conclusion. Despite common belief, the value of PEEPi is not a significant factor influencing respiratory mechanics and gas exchange in sitting, ventilated patients.
Anest Inten Terap 2004; 36, 173-176
Wewnętrzny PEEP (PEEPi) jest zjawiskiem świad czącym o niecałkowitym opróżnieniu płuc na początku kolejnego wdechu, spowodowanym zaburzeniami przepływu wydechowego i prowadzącym do dynamicznej hiperinflacji [1, 2]. PEEPi, zwiększając pracę oddychania, może być czynnikiem utrudniającym odzwyczajanie chorego od respiratora [3, 4].
Zmiana pozycji ciała z leżącej na siedzącą, często praktykowana podczas odzwyczajania od wentylacji mechanicznej, zmniejsza wielkość wewnętrznego PEEP w czasie wentylacji kontrolowanej [5, 6]. Celem pracy było zbadanie zmian PEEPi w czasie takiej zmiany pozycji ciała podczas CPAP ze wspomaganiem ciśnieniowym ( pressure support – PS) – najczęściej obecnie stosowanym sposobem odzwyczajania od respiratora.
Pacjenci i metoda
Badano pacjentów leczonych z powodu niewydolności oddechowej różnego pochodzenia (tab. I). Wszyscy chorzy byli zaintubowani, przytomni i oddychali w układzie CPAP ze wspomaganiem ciśnieniowym (BEAR 1000, TRG, Palm Springs, CA).
Tab. I. Dane demograficzne.
| Lp | Wiek | Płeć | Rozpoznanie | CPAP przed badaniem cm
H2O (kPa) | Wspomaganie ciśnieniowe cm
H2O (kPa) |
| 1 | 64 | k | Zapalenie płuc | 0 | 18 (1,77) |
| 2 | 50 | m | Zatrucie lekami, zachłystowe zapalenie płuc | 0 | 10 (0,98) |
| 3 | 80 | m | Krwawienie z dróg oddechowych, zapalenie płuc | 0 | 10 (0,98) |
| 4 | 45 | m | Stan po zatrzymaniu krążenia, zachłystowe zapalenie płuc | 6 (0,59) | 8 (0,78) |
| 5 | 77 | k | Uraz wielonarządowy | 5 (0,49) | 10 (0,98) |
| 6 | 64 | k | Stan po częściowej hepatektomii, zapalenie płuc | 3 (0,29) | 10 (0,98) |
| 7 | 43 | m | Uraz wielonarządowy | 3 (0,29) | 12 (1,18) |
| 8 | 44 | m | Uraz wielonarządowy | 3 (0,29) | 8 (0,78) |
| 9 | 70 | k | POCHP, zapalenie płuc | 5 (0,49) | 16 (1,57) |
| 10 | 72 | k | Niedokrwienie jelit, wstrząs septyczny | 2 (0,19) | 8 (0,78) |
| 11 | 70 | k | Uraz głowy, zapalenie płuc | 3 (0,29) | 10 (0,98) |
| 12 | 55 | k | Wstrząs krwotoczny po częściowej hepatektomii | 2 (0,19) | 10 (0,98) |
| 13 | 81 | m | Niedokrwienie jelit | 3 (0,29) | 10 (0,98) |
| 14 | 79 | k | Stan po resekcji jelita, wstrząs septyczny | 3 (0,29) | 10 (0,98) |
Do badania włączano chorych stabilnych hemodynamicznie, u których w trakcie 30-minutowej obserwacji przed pomiarami oraz w ich trakcie nie stwierdzano wahań tętna, ciśnienia tętniczego, większych niż 10% wartości wyjściowych, oraz u których nie zachodziła w trakcie badania konieczność zmiany szybkości wlewu środków inotropowych.
Z badania wyłączano chorych w wieku poniżej 18 lat, nieprzytomnych, niestabilnych hemodynamicznie, z przeciwwskazaniami do zmiany pozycji ciała i z czynnym drenażem opłucnowym.
Od wszystkich chorych uzyskiwano świadomą zgodę na badanie. Metodyka badania zaakceptowana przez Komisję Etyczną Akademii Medycznej w Bydgoszczy.
Stan hemodynamiczny chorych monitorowano za pomocą pomiarów tętna, ciśnienia tętniczego i pulsoksymetrii. W przypadku stwierdzenia niestabilności hemodynamicznej lub spadku SpO2 do wartości poniżej 90% badanie przerywano.
Mierzono w sposób ciągły ciśnienie i przepływ w drogach oddechowych oraz ośrodkowe ciśnienie żylne. Ciśnienia w drogach oddechowych mierzone były za pomocą czujnika Gould-Statham z łącznika umieszczonego pomiędzy rurką intubacyjną a pneu-motachografem, przepływ za pomocą pneumotachografu (MES, Kraków), podłączonego pomiędzy tym łącznikiem a rozgałęzieniem Y układu respiratora i podłączonego do różnicowego czujnika ciśnienia (MES, Kraków). Ośrodkowe ciśnienie żylne mierzone było za pomocą przetwornika ciśnienia (Braun Melsungen, Niemcy) z cewnika wielokanałowego (przez kanał dystalny), którego koniec umieszczony był na wysokości żyły głównej górnej. Położenie cewnika kontrolowane było radiologicznie. Przetwornik ciśnienia przez cały czas badania umieszczony był na poziomie prawego przedsionka. Uzyskiwane dane rejestrowane były za pomocą karty rejestrującej PCL-818S (American Advantech Corp., Sunnyvale, CA, USA) obsługiwanej przez program GENIE (American Advantech Corp., Sunnyvale, CA, USA). Wartości sygnału ciśnienia i przepływu rejestrowane były z częstotliwością 100 Hz. Dane opracowywane były za pomocą programu DADiSP (DSP, Cambridge, MA, USA).
W odróżnieniu od statycznego wewnętrznego PEEP, możliwego do zmierzenia wyłącznie w czasie wentylacji kontrolowanej [3, 6], wewnętrzny PEEP dynamiczny (PEEPidyn) określa wartość tego ciśnienia w czasie wentylacji wspomaganej lub własnej.
PEEPidyn można określić na podstawie jednoczasowej analizy krzywych ośrodkowego ciśnienia żylnego i przepływu w drogach oddechowych. Jako PEEPidyn przyjmowano wartość ujemnego wychylenia na krzywej OCŻ, od momentu rozpoczęcia wysiłku oddechowego do punktu przepływu 0 l/min na krzywej przepływu [7] (ryc. 1).
Ryc. 1. Metoda pomiaru PEEPidyn. W prezentowanym przypadku obserwowano dodatkowe ruchy oddechowe na szczycie wdechu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Koutsoukou A, Armaganidis A, Stavrakaki-Kallergi C, Vassilakopoulos T, Lymberis A, Roussos C, Milic-Emili J: Expiratory flow limitation and intrinsic positive end-expiratory pressure at zero positive end-expiratory pressure in patients with adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1590-1596.
2. Tan IK, Bhatt SB, Tam YH, Oh TE: Effects of PEEP on dynamic hyperinflation in patients with airflow limitation. Br J Anaesth 1993; 70: 267-272.
3. Coussa ML, Guerin C, Eissa NT, Corbeil C, Chasse M, Braidy J, Matar N, Milic-Emili J: Partitioning of work of breathing in mechanically ventilated COPD patients. J Appl Physiol 1993; 75: 1711-1719.
4. MacIntyre NR, Cheng KC, McConnell R: Applied PEEP during pressure support reduces the inspiratory threshold load of intrinsic PEEP. Chest 1997; 111: 188-193.
5. Burns SM, Egloff MB, Ryan B, Carpenter R, Burns JE: Effect of body position on spontaneous respiratory rate and tidal volume in patients with obesity, abdominal distension and ascites. Am J Crit Care 1994; 3: 102-106.
6. Szkulmowski Z, Bała M, Romatowski K: Wpływ pozycji ciała na poziom wewnętrznego PEEP u chorych wentylowanych mechanicznie. Anest Inten Terap 2003, 35: 7-21.
7. Petrof BJ, Legare M, Goldberg P, Milic-Emili J, Gottfried SB: Continuous positive airway pressure reduces work of breathing and dyspnea during weaning from mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 281-289.
8. Manthous CA, Schmidt GA: Inverse ratio ventilation in ARDS. Improved oxygenation without autoPEEP. Chest 1993; 103: 953-954.
9. Marini JJ: Monitoring during mechanical ventilation. Clin Chest Med 1988; 9: 73-100.
10. Chieveley-Wiliams S, Dinner L, Puddicombe A, Field D, Lovell AT, Goldstone JC: Central venous and bladder pressure reflect transdiaphragmatic pressure during pressure support ventilation. Chest 2002; 121: 533-538.
11. Hylkema BS, Barkmeijer-Degenhart P, van der Mark TW, Peset R, Sluiter HJ: Central venous versus esophageal pressure changes for calculation of lung compliance during mechanical ventilation. Crit Care Med 1983; 11: 271-275.
12. Rehder K: Postural changes in respiratory function. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 113: Suppl I, 13-16.
13. Lorino AM, Atlan G, Lorino H, Zanditenas D, Harf A: Influence of posture on mechanical parameters derived from respiratory impedance. Eur Respir J 1992; 5: 1118-1122.
14. Baydur A, Sassoon CS, Carlson M: Measurement of lung mechanics at different lung volumes and esophageal levels in normal subjects: effect of posture change. Lung 1996; 174: 139-151.
15. Hakala K, Stenius-Aarniala B, Sovijarvi A: Effects of weight loss on peak flow variability, airways obstruction, and lung volumes in obese patients with asthma. Chest 2000; 118: 1315-1321.
16. Galizia G, Prizio G, Lieto E, Castellano P, Pelosio L, Imperatore V, Ferrara A, Pignatelli C: Hemodynamic and pulmonary changes during open, carbon dioxide pneumoperitoneum and abdominal wall-lifting cholecystectomy. A prospective, randomized study. Surg Endosc 2001; 15: 477-483.
