© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2003, s. 111-119
Dorota Olczak-Kowalczyk, Beata Bedra
Stan zdrowia jamy ustnej i stomatologiczne potrzeby lecznicze w badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Evaluation of oral health and needs for tooth treatment in children with risk of infective endocarditis
z Zakładu Patologii Jamy Ustnej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Kierownik Zakładu: dr n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Pomimo znacznego postępu wiedzy medycznej oraz stosowanej prewencji infekcyjne zapalenie wsierdzia (ZW) występuje z częstością 0,7-7 osób na 100 tys. rocznie (1). W populacji pediatrycznej rozpoznawane jest u 1 na 1280 hospitalizowanych dzieci w ciągu roku (2). Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do zgonu, a nawet przy podjęciu czynności leczniczych 15-40% przypadków kończy się zejściem śmiertelnym (1). IZW może wystąpić u pacjentów bez współistniejącej patologii układu krążenia np. w przypadku niedoborów odporności czy narkomanii. W 10% przypadków występuje u dzieci, które nie mają strukturalnej wady serca, ani innych zidentyfikowanych czynników ryzyka. Przyczyną jest zwykle bakteriemia Staphylococcus aureus (2). Największe ryzyko zachorowania istnieje u pacjentów z niektórymi wadami i chorobami serca (3). Infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia sprzyjają zwłaszcza wady powodujące duże zawirowania przepływu krwi, w których często dochodzi do mechanicznych uszkodzeń nabłonka zastawek oraz odwarstwienia śródbłonka wsierdzia. Odkładanie się płytek krwi i włóknika na uszkodzonej powierzchni zastawek lub endocardium powoduje z kolei tzw. niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia (NBTE), przez co stwarzane są warunki do kolonizacji drobnoustrojów (4, 5). Osiedlające się mikroorganizmy, wraz z płytkami krwi, włóknikiem i krwinkami, tworzą kruche brodawkowate twory, które odrywając się mogą powodować powstawanie zatorów w ważnych dla życia organach np. w śledzionie, nerkach, mózgu. Zatory i niewydolność krążenia stanowią główne przyczyny zgonów w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (3, 4, 5).
Zgodnie z opracowaniami Amerykańskiego Towarzystwa ds. Serca (AHA) patologiami szczególnie predysponującymi do zachorowania na infekcyjne zapalenie wsierdzia są sztuczne zastawki serca, wcześniej przebyte zapalenie wsierdzia, sinicze wrodzone wady serca (tetralogia Fallota, przełożenie wielkich pni tętniczych) oraz chirurgiczne naczyniowe zespolenie omijające, które stanowią grupę wysokiego ryzyka zachorowania (6). Wystąpieniu zapalenia wsierdzia sprzyjają także inne patologie np. większość wrodzonych wad serca (m.in. ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej pierwotnej, nieleczony przetrwały przewód tętniczy, stenoza aortalna), nabyte dysfunkcje zastawek oraz kardiomiopatie przerostowe. Ryzyko zachorowania w powyższych patologiach określa się jednak jako umiarkowane (6).
Głównymi patogenami infekcyjnego zapalenia wsierdzia są bakterie wywołujące tzw. bakteryjne zapalenie wsierdzia (BZW). Przyczyną mogą być także grzyby, riketsje i wirusy (4). Najczęściej izolowanymi z krwi chorych na BZW patogenami są paciorkowce zieleniejące oraz gronkowiec złocisty, rzadziej Streptococcus bovis, Enterococci i bakterie Gram-ujemne z grupy HACEK (Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcommitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) (1, 2, 4, 6, 7).
Źródłami wysiewu drobnoustrojów do krwi są zwykle ogniska zakażenia obecne w jamie ustnej i migdałkach. Do niedawna za najbardziej patogenne w jamie ustnej uważano ogniska wewnątrzzębowe oraz ogniska okołowierzchołkowe. Przejściową bakteriemię wiązano przede wszystkim z zabiegami stomatologicznymi łączącymi się z krwawieniem (4). Obecnie wiadomo, że przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia mogą być także patogeny bakteryjne z przyzębia, a do bakteriemii może dochodzić nawet przy żuciu pokarmów, a także podczas wykonywania codziennych czynności higienicznych w jamie ustnej. Uszkodzony nabłonek szczeliny dziąsłowej lub kieszonki patologicznej stanowi bowiem szerokie wrota ułatwiające wtargnięcie bakterii i toksyn bakteryjnych do krwioobiegu (4, 7). We wszystkich zabiegach stomatologicznych łączących się z przerwaniem ciągłości tkanek, wskazane jest stosowanie osłony antybiotykowej jako zasadniczego elementu profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwłaszcza u osób wysokiego ryzyka występowania choroby (4, 5, 6, 7). Podstawowe znaczenie ma przede wszystkim zapobieganie chorobie próchnicowej uzębienia mlecznego i stałego oraz zapaleniu dziąseł i chorobom przyzębia. Skuteczność działań profilaktycznych zależy nie tylko od prawidłowej współpracy lekarzy kardiologów i lekarzy stomatologów, ale także od jak najwcześniejszego stomatologicznego uświadomienia rodziców i opiekunów dzieci zagrożonych tą chorobą. Zasadą powinno być nie tylko dostatecznie wczesne informowanie o zagrożeniach związanych z obecnością w jamie ustnej dziecka ognisk zakażenia, ale także wczesne wdrożenie skutecznych metod profilaktyki choroby próchnicowej zębów, stanów zapalnych dziąseł i chorób przyzębia wraz ze stałą opieką stomatologiczną.
CEL PRACY
Celem pracy była ocena stanu zdrowia jamy ustnej wraz z określeniem stomatologicznych potrzeb leczniczych w badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, których rodzice i opiekunowie byli wielokrotnie informowani przez lekarzy kardiologów o zagrożeniach wynikających z obecności ognisk zakażenia w jamie ustnej.
MATERIAŁ I METODA
Badaniami objęto 85 dzieci i młodzieży w wieku 3-19 lat z populacji ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, pozostających pod opieką Kliniki Kardiologii IP-CZD, kierowanych do Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD, w celu oceny stanu zdrowia jamy ustnej i eliminacji ewentualnych ognisk zakażenia (tab. 1). Spośród badanych dzieci 15 pochodziło z dużych miast, 30 z małych miast, a 40 ze wsi (ryc. 1).
Tabela 1. Rodzaj wady serca w badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia z uwzględnieniem płci.
| Rodzaj wady serca | Ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia | Liczba badanych dzieci |
| chłopcy | dziewczęta | razem |
| Złożone sinicze wady serca | wysokie | 6 | 15 | 21 |
| Zespolenie tętnicy płucnej | 3 | 0 | 3 |
| Koarktacja aorty | 3 | 1 | 4 |
| Ubytek przegrody międzykomorowej | umiarkowane | 6 | 3 | 9 |
| Przetrwały przewód tętniczy | 6 | 3 | 9 |
| Wady zastawki mitralnej | 5 | 6 | 11 |
| Kardiomiopatia | 8 | 7 | 15 |
| Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej | niskie | 7 | 6 | 13 |
| Łącznie | 44 | 41 | 85 |
Ryc.1. Środowisko zamieszkania dzieci badanej populacji z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
W zależności od wieku dzieci i rodzaju uzębienia wyodrębniono 3 grupy:
Grupa I dzieci> 3 lat do 6 lat (uzębienie mleczne).
Grupa II dzieci> 6 lat do 12 lat (uzębienie mieszane).
Grupa III dzieci> 12 lat do 19 lat (uzębienie stałe).
W grupie II wyróżniono dwie podgrupy:
– podgrupa A dzieci> 6 lat do 8 lat (uzębienie mieszane z przewagą zębów mlecznych).
– podgrupa B dzieci> 8 lat do 12 lat (uzębienie mieszane z przewagą zębów stałych) (tab. 2).
Tabela 2. Podział na grupy badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia z uwzględnieniem wieku, rodzaju uzębienia oraz płci.
| Grupa wieku (lata) | Płeć badanych dzieci |
| chłopcy | dziewczęta | razem |
| I > 3-6 | 14 | 17 | 31 |
| II | A > 6-8 | 10 | 4 | 14 |
| B > 8-12 | 10 | 9 | 19 |
| Razem | 20 | 13 | 33 |
| III > 12-19 | 10 | 11 | 21 |
| Łącznie | 44 | 41 | 85 |
W warunkach gabinetu stomatologicznego, w świetle lampy bezcieniowej z użyciem zgłębnika i lusterka stomatologicznego, przeprowadzono badania stomatologiczne, na które składały się:
1. Ocena stanu higieny jamy ustnej z zastosowaniem wskaźnika Oral Higiene Index (OHI-S) wg Greena i Vermilliona (8) w całej badanej populacji.
2. Ocena stanu przyzębia. W grupie I dzieci najmłodszych> 3 do 6 lat odnotowywano stan zapalny dziąseł z wyróżnieniem zapalenia ograniczonego do okolicy 1 zęba oraz zapalenie dziąseł obejmujące okolicę 2 lub więcej zębów. W ocenie stanu klinicznego dziąseł posłużono się wskaźnikiem Gingival Index (GI) określającym stopień zapalenia dziąseł (8). U dzieci> 7 lat do oceny stanu przyzębia i periodontologicznych potrzeb leczniczych zastosowano wskaźnik CPITN z użyciem kalibrowanego zgłębnika WHO-421, skali pięciostopniowej, określającej stan przyzębia wartościami kodowymi CPI oraz trzema kategoriami potrzeb leczniczych (TN) (8, 9).
3. Status zębowy, który obejmował częstość występowania oraz intensywność choroby próchnicowej uzębienia mlecznego i stałego, wraz z określeniem stomatologicznych potrzeb profilaktyczno-leczniczych. W badanej populacji dzieci, ze względu na ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zęby z próchnicą powikłaną, nie kwalifikujące się do leczenia zachowawczego oraz zęby mleczne nawet prawidłowo przeleczone endodontycznie uznawano jako potencjalne ogniska zakażenia.
Wyniki badań, rejestrowane w kartach klinicznych opracowanych na wzór kart WHO, zostały poddane analizie statystycznej z zastosowaniem testu t-Studenta. Obliczano wartość statystyki (t), którą porównywano z ta uzyskaną z tablicy statystycznej przy poziomie istotności p = 0,05 i n stopniach swobody. Hipotezę zerową (H0) odrzucono, gdy t ł ta.
WYNIKI
W całej badanej populacji stan higieny jamy ustnej oceniono jako dostateczny (OHI-S = 1,91). W odniesieniu do płci nie stwierdzono istotnych różnic między stanem higieny jamy ustnej u dziewcząt i u chłopców (tab. 3). Najlepszy stan higieny jamy ustnej ze średnią wartością OHI-S = 1,35 był w grupie III, natomiast najgorszy w grupie II z najwyższą wartością OHI-S = 2,31.
Tabela 3. Stan higieny jamy ustnej badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia w odniesieniu do wieku oraz płci.
| Grupa wieku (lata) | Średnia wartość wskaźnika OHI-S u |
| chłopców | dziewcząt | razem |
| I > 3-6 | 1,79 | 2,02 | 1,90 |
| II | A > 6-8 | 2,13 | 2,50 | 2,31 |
| B > 8-12 | 2,37 | 1,82 | 2,09 |
| Razem | 2,25 | 2,16 | 2,20 |
| III > 12-19 | 1,51 | 1,20 | 1,35 |
| Łącznie | 1,95 | 1,88 | 1,91 |
Ryc. 2. Stan kliniczny dziąseł u najmłodszych dzieci (I grupa > 3 do 6 lat) w badanej populacji z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Oceniając stan kliniczny dziąseł wskaźnikiem GI u najmłodszych dzieci (grupa I> 3 do 6 lat), zapalenie dziąseł stwierdzono u 6 dzieci (3 chłopców i 3 dziewcząt), co stanowi 19,35% badanych (ryc. 2). Łagodne zapalenie, bez krwawienia przy zgłębnikowaniu, ograniczone do okolicy 1 zęba zaobserwowano tylko u 1 dziecka (GI = 1). U pozostałych 5 dzieci umiarkowane zapalenie było w okolicy 2 lub więcej zębów i charakteryzowało się zaczerwienieniem i krwawieniem podczas zgłębnikowania (średnia wartość GI = 1,8). Dzieci z klinicznie stwierdzonym zapaleniem dziąseł, miały znacznie gorszy stan higieny jamy ustnej (OHI-S = 2,83) w porównaniu z dziećmi bez zmian zapalnych (OHI-S = 1,71) (tab. 4). Klinicznie zdrowe dziąsła (kod wskaźnika CPI = 0) stwierdzono u 79,16% dziewcząt i 80% chłopców> 7 lat. W grupie II> 6 do 12 lat wartość CPI = 0 miało 84,16% dziewcząt i 75% chłopców. W grupie III powyżej 12 do 19 lat wartość CPI = 0 miało 80,95% badanych (72,72% dziewcząt i 90% chłopców). Krwawienie z kieszonek dziąsłowych przy zgłębnikowaniu (CPI = 1) wystąpiło u 5 dziewcząt (20,83%) i u 4 chłopców (13,33%). U dwóch chłopców (6,66%) stwierdzono kamień nazębny nad- lub poddziąsłowy (CPI = 2) (ryc. 3, tab. 5).
Tabela 4. Stan higieny jamy ustnej w I grupie badanej populacji najmłodszych dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, bez zapalenia dziąseł i z zapaleniem dziąseł.
Stan dziąseł u dzieci
I grupy > 3 do 6 lat | Dzieci | Średnia wartość
wskaźnika OHI-S |
| liczba | odsetek |
| z zapaleniem dziąseł GI > 0 | 6 | 19,35% | 2,83
|
| bez zapalenia dziąseł GI = 0 | 25 | 80,65% | 1,71 |
Ryc. 3. Stan przyzębia określony odsetkami wartości kodowych wskaźnika CPI u dzieci II i III grupy w badanej populacji z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia w odniesieniu do płci.
Tabela 5. Wartość wskaźnika CPI u dziewcząt i chłopców z grupy II i III badanej populacji z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia z uwzględnieniem wieku i płci.
| Grupa wieku (lata) | Badane dzieci | Chłopcy i dziewczęta w II i III grupie ze wskaźnikiem CP Io wartości kodowej |
| płeć | liczba | 0 | 1 | 2 |
| II | | liczba | % | liczba | % | liczba | % |
| A | M | 10 | 8 | 80,00 | 1 | 10,00 | 1 | 10,00 |
| K | 4 | 3 | 75,00 | 1 | 25,00 | 0 | 0,00 |
| B | M | 10 | 7 | 70,00 | 3 | 30,00 | 0 | 0,00 |
| K | 9 | 8 | 88,89 | 1 | 11,11 | 0 | 0,00 |
| Razem | M | 20 | 15 | 75,00 | 4 | 20,00 | 1 | 5,00 |
| K | 13 | 11 | 84,61 | 2 | 15,38 | 0 | 0,00 |
| III | M | 10 | 9 | 90,00 | 0 | 0,00 | 1 | 10,00 |
| K | 11 | 8 | 72,72 | 3 | 27,27 | 0 | 0,00 |
| Łącznie | M | 30 | 24 | 80,00 | 4 | 13,33 | 2 | 6,66 |
| K | 24 | 19 | 79,16 | 5 | 20,83 | 0 | 0,00 |
| Ogółem | M+K | 54 | 43 | 79,63 | 9 | 16,66 | 2 | "3,70 |
Zdrowe przyzębie bez potrzeb klinicznych miało 79,63% badanych. U dziewięciorga dzieci (5 dziewcząt i 4 chłopców) według (TN = 1) pierwszej kategorii periodontologicznych potrzeb leczniczych istnieje potrzeba przeprowadzenia instrukcji higieny jamy ustnej, a u 2 chłopców z drugą kategorią TN = 2, konieczność profesjonalnego oczyszczania powierzchni zębów z osadu i kamienia nazębnego, usunięcia czynników sprzyjających ich retencji wraz z instruktażem higieny jamy ustnej.
W badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia stwierdzono wysoką 88,24% częstość występowania choroby próchnicowej uzębienia, przy braku istotnych statystycznie różnic w odniesieniu do płci (tab. 6). Częstość występowania choroby próchnicowej uzębienia w poszczególnych grupach wieku przedstawia tabela 7. Najwyższą 100% częstość stwierdzono u dzieci podgrupy II A, a najniższą 78,94% w podgrupie II B, co pozostaje w związku z wymianą zębów trzonowych mlecznych na stałe. Bardzo niepokojąca jest wysoka 90,47% częstość występowania choroby próchnicowej zębów u dzieci z uzębieniem stałym w grupie III powyżej 12 roku życia.
Tabela 6. Częstość występowania choroby próchnicowej zębów u dzieci badanej populacji z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia w odniesieniu do płci.
| Płeć badanych dzieci | Liczba badanych dzieci | Liczba dzieci z próchnicą puw/PUW > 0 | Częstość występowania próchnicy (%) |
| Chłopcy | 44 | 39 | 88,63 |
| Dziewczęta | 41 | 36 | 87,80 |
| Razem | 85 | 75 | 88,24 |
*różnica nie jest istotna statystycznie przy p=0,05
Tabela 7. Częstość występowania próchnicy zębów w poszczególnych grupach wieku badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
| Grupa wieku (lata) | Liczba badanych dzieci | Częstość występowania próchnicy (%) |
| ogółem | z puw/PUW > 0 |
| I > 3-6 | 31 | 27 | 87,09 |
| II | A > 6-8 | 14 | 14 | 100,00 |
| B > 8-12 | 19 | 15 | 78,94 |
| Razem | 33 | 29 | 87,87 |
| III > 12-19 | 21 | 19 | 90,47 |
| Łącznie | 85 | 75 | 88,24 |
Wysokiej częstości występowania towarzyszyła bardzo wysoka intensywność choroby próchnicowej zębów (tab. 8). W grupie I nieznacznie wyższą intensywność próchnicy w uzębieniu mlecznym miały dziewczęta (puw = 9,76) w porównaniu z chłopcami (puw = 8,64). W podgrupie II A nie badano istotności różnic w intensywności próchnicy w zależności od płci ze względu na dużą różnicę w liczbie zbadanych chłopców (10) i dziewcząt (4). Natomiast dzieci z podgrupy II A z puw = 10,0 miały dwukrotnie wyższą średnią wartość puw w porównaniu z dziećmi podgrupy II B z puw = 5,0. W zębach stałych u dzieci podgrupy II A z PUW = 1,85 intensywność próchnicy była znacznie niższa, niż u dzieci z podgrupy II B z PUW = 5,47. Powyższe wynika z przewagi liczby zębów stałych u starszych wiekiem dzieci. W podgrupie II B intensywność próchnicy w zębach stałych u obydwu płci była podobna. Niepokojąca jest natomiast wysoka intensywność próchnicy w grupie III> 12 do 19 lat. Średnia wartość PUW wyniosła aż 10,42. Istotnie wyższe statystycznie PUW stwierdzono u dziewcząt (PUW = 11,0).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Netzer RO-M et al.: Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome. An analysis of 212 cases 1980-1995. Heart 2000, 25-84. 2. Ferrieri, Patricia M.D. et al.: Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood. J An Heart Ass 2002, 105(17):2115-2127. 3. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. PZWL, Warszawa 1988. 4. Rump Z.: Rola stomatologa w zapobieganiu zakaźnego zapalenia wsierdzia. Kalendarz Stomat. Med. Tour Press International, Warszawa 1992:210-219. 5. Behrman R.G.: Podręcznik Pediatrii, PWN, Warszawa 1996:1281-1395. 6. Dajani et al.: Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. J Am Med Ass 1997:277, 1794. 7. Dybiżbańska E., Wierzbicka M.: Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia w praktyce stomatologicznej. Stomat. Współczesna 2001, 8, 2:20-24. 8. Szpringer-Nodzak M.: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999, 256-262, 741-756. 9. Kobylańska M.: Nowy uproszczony sposób badania przyzębia w oparciu o wskaźnik parodontologicznych potrzeb leczniczych ludności (CPITN). Poznańska Stomatologia 1986-1987:15-20. 10. Olczak-Kowalczyk D.: Ocena stanu zdrowotnego narządu żucia dzieci warszawskich od 2-go do 7-go roku życia w aspekcie konieczności podjęcia leczenia protetycznego. Praca doktorska. Studium Stomatologiczne CMKP, Warszawa 2000. 11. Jańczuk Z., Banach J.: Wyniki ogólnopolskich badań epidemiologicznych narządu żucia. Mag. Stomat. 1991, 1:28-31. 12. Jańczuk Z. i wsp.: Stan narządu żucia populacji polskiej. Raport z badań epidemiologicznych i ankietowych przeprowadzonych w 1995 roku. PAM, Szczecin 1996. 13. Jańczuk Z., Ciągło A.: Podstawy epidemiologii chorób narządu żucia. Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1999. 14. Kaczmarek U. i wsp.: Ocena porównawcza stanu i potrzeb leczniczych przyzębia u 7-letnich dzieci z województwa wrocławskiego. Przegl. Stomat. Wieku Rozwoj., 1997, 2, (18):9-12. 15. Marczuk-Kolada G. i wsp.: Ocena stanu uzębienia i zachowań prozdrowotnych dzieci 9- i 14-letnich z okolic Białegostoku. Cz. I. Ogólna ocena higieniczna. Nowa Stomat. 2000, 3,13:9-12. 16. Olczak-Kowalczyk D.: Ocena stanu higieny jamy ustnej i uzębienia u dzieci warszawskich w wieku od 3 do 7 roku życia. Nowa Stomat. 2000, 4, 18: 13-21. 17. Ciesielska M. i wsp.: Stan uzębienia stałego 12-letnich dzieci z terenu byłego województwa krakowskiego. Czas Stomat., 2000, LIII, 7: 692-697. 18. Goliński A., Perendyk J.: Stan zdrowotny uzębienia stałego u 12-letnich dzieci z makroregionu Warszawy. Czas. Stomat. 1998, LI, 8:32-36.
