Anest Inten Terap 2004; 36, 177-180

Przezcewkowa resekcja prostaty ( transurethral resection of the prostate – TURP) wykonywana jest głównie w populacji pacjentów w wieku podeszłym, niejednokrotnie obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, endokrynologicznego i metabolicznymi, które zwiększają ryzyko zabiegu. Okołooperacyjna chorobowość w tej grupie chorych wynosi około 20%, a śmiertelność 1% [1].

U pacjentów kwalifikowanych do TURP najkorzystniejsze wydaje się zastosowanie znieczulenia przewodowego, które przez zmniejszenie fizjologicznej odpowiedzi hormonalnej i metabolicznej na stres operacyjny, a także zwiększenie pojemności układu żylnego i przez zmniejszenie okołooperacyjnego przewodnienia, oferuje większe korzyści w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym [2].

Dużą popularność zyskało znieczulenie podpajęczynówkowe do wysokości Th₁₀, które stosuje się niemal rutynowo w tej grupie pacjentów [2, 3]. Znieczulenie to, wykonywane w sposób typowy z użyciem roztworu 0,5% „ciężkiej” bupiwakainy, pozwala uzyskać dobrą blokadę czuciową i ruchową, zapewniającą odpowiednie warunki do wykonania zabiegu. Zaletą takiego znieczulenia, w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym, jest zachowanie kontaktu z pacjentem podczas całego zabiegu, co pozwala szybciej zauważyć objawy ewentualnego przewodnienia, wynikającego z absorpcji płynu irygacyjnego oraz inne powikłania zabiegu (np. perforację pęcherza) [2, 4, 5]. Ma to szczególne znaczenie, gdyż wchłanianie płynu irygacyjnego jest znacznie bardziej zaznaczone w przypadku chorych znieczulanych przewodowo, niż u pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu [6]. Wynika to z faktu rozszerzenia naczyń i obniżenia ośrodkowego ciśnienia żylnego wskutek blokady układu współczulnego w przebiegu znieczulenia podpajęczynówkowego, co powoduje różnicę ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego między pęcherzem moczowym a żyłami prostaty. Rozszerzenie naczyń żylnych sprzyja również hipotonii układowej [3, 7] w trakcie i po zabiegu, oraz hipotermii [8] w okresie pooperacyjnym.

W znieczuleniu do TURP rutynowo stosuje się hiperbaryczny 0,5% roztwór bupiwakainy. Z wieloletniej praktyki wynika, iż dobrą analgezję daje również połączenie małej dawki bupiwakainy z fentanylem [5, 9]. Takie postępowanie pozwala zmniejszyć ryzyko obniżenia ciśnienia w okresie pooperacyjnym a także zmniejsza częstość krwawień pooperacyjnych, co wiąże się z szybszym ustępowaniem blokady i zwężeniem naczyń [3, 10, 11].

W piśmiennictwie światowym nadal dyskutowane są proporcje ilościowe bupiwakainy i fentanylu. Istnieje wyraźna tendencja do zmniejszania dawki bupiwakainy w stosowanym roztworze na korzyść fentanylu. Kararmaz i wsp. opisują skuteczne znieczulenie podpajęczynówkowe do TURP z zastosowaniem zaledwie 4 mg bupiwakainy z dodatkiem 25 mcg fentanylu [5].

Celem pracy było porównanie znieczulenia podpajęczynówkowego do TURP z użyciem minimalnej skutecznej dawki analgetycznej „ciężkiej” bupiwakainy z dodatkiem fentanylu z klasycznym znieczuleniem rdzeniowym „ciężką” bupiwakainą bez dodatku fentanylu.

Badaniem prospektywnym randomizowanym objęto 40 pacjentów w wieku 56-89 lat, o masie ciała 55-104 kg i wzroście 159-188 cm (tab. I). Chorych podzielono na dwie grupy: grupa I – 20 osób, w której do znieczulenia użyto 0,5% roztwór bupiwakainy (0,5% Marcaine Heavy Spinal, AstraZeneca, Szwecja) w ilości 15 mg, grupa II – 20 osób, w której do znieczulenia użyto 0,1 mg fentanylu (Fentanyl, Polfa) z dodatkiem 5 mg bupiwakainy (0,5 % Marcaine Haevy Spinal, AstraZeneca, Szwecja). Podane dawki dotyczyły osób do 180 cm wzrostu. W przypadku pacjentów o wzroście powyżej 180 cm w obu grupach zastosowano o 5 mg większą dawkę 0,5 % bupiwakainy. W ten sposób całkowita objętość roztworu podanego do przestrzeni podpajęczynówkowej w obu grupach była jednakowa i wynosiła 3 ml dla osób do 180 cm wzrostu, lub 4 ml w przypadku pacjentów o wzroście powyżej 180 cm.

Do premedykacji u wszystkich badanych zastosowano doustnie midazolam (Dormicum, Roche, Szwajcaria) w dawce 7,5 mg u chorych o masie ciała <80 kg lub 15 mg u pacjentów o masie ciała> 80kg.

Przed znieczuleniem pacjentów nawadniano dożylnie płynem wieloelektrolitowym w ilości 500 ml. Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywano u pacjentów w pozycji siedzącej, na poziomie L₃-L₄ lub L₂-L₃, za pomocą igły Pencil Point Spinal Needle 27G (SIMS Portex, Wielka Brytania).

W trakcie zabiegu chorzy otrzymywali tlen przez maskę – przepływ 4 l/min, oraz w celu uzyskania sedacji – midazolam (Dormicum, Roche, Szwajcaria) dożylnie w dawkach frakcjonowanych 2-3 mg w zależności od potrzeb. Łożysko naczyniowe wypełniano płynem wieloelektrolitowym. W razie spadku ciśnienia o ponad 30% w stosunku do wartości wyjściowej podawano efedrynę w jednorazowych dawkach po 5-10 mg do łącznej dawki maksymalnej 25 mg. W razie zwolnienienia czynności akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę podawano atropinę w dawce 0,01 mg kg^-1.

Poziom blokady czuciowej oceniano w sposób standardowy przez badanie czucia zimna kostką lodu, oraz poziom blokady ruchowej na podstawie skali Bromage´a. Wyniki odnotowywano po ustabilizowaniu się znieczulenia.

Monitorowano następujące parametry rejestrowane co 5 minut: częstość pracy serca (HR), ciśnienie skurczowe (SBP), wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO₂).

Oceniano również zapotrzebowanie na leki w trakcie trwania znieczulenia oraz na płyny dożylne. W analizie statystycznej zastosowano dla wartości o rozkładzie normalnym test t-Studenta dla danych niepowiązanych, dla rozkładu innego niż normalny – test U Manna-Whitney´a. Wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego. Jako istotne przyjęto p <0,05.

Chorzy w obu grupach nie różnili się znacząco w zakresie wagi i wzrostu, natomiast wiek chorych był nieco wyższy w grupie II (tab. I). Wysokość uzyskanej analgezji nie różniła się istotnie pomiędzy badanymi grupami (tab. II). Żaden pacjent nie wymagał podczas zabiegu dodatkowych dawek analgetyków.

Blokadę ruchową w grupie I oceniono we wszystkich przypadkach na stopień III w skali Bromage oraz na stopień I w 12 przypadkach i stopień II u 8 chorych w grupie II. Stopień blokady motorycznej w grupie II był więc istotnie mniejszy w porównaniu do osiągniętego w grupie I (p <0,0005).