© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2003, s. 175-179
Dorota Olczak-Kowalczyk1, Danuta Perek2, Marta Daszkiewicz1, Barbara Adamowicz-Klepalska3, Bożena Dembowska-Bagińska2, Paweł Daszkiewicz4
Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne
Oral pathology in children harboring neoplastic disease. Own experience
1 z Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD
Kierownik Zakładu: dr n. med. D. Olczak-Kowalczyk
2 z Kliniki Onkologii IP-CZD
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. D. Perek
3 z Zakładu Stomatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. B. Adamowicz-Klepalska
4 z Kliniki Neurochirurgii IP-CZD
Kierownik: doc. dr hab. n. med. M. Roszkowski
W ostatnim dziesięcioleciu dokonał się postęp w leczeniu chorób nowotworowych u dzieci. Intensyfikacja chemioterapii i kojarzenie jej z leczeniem chirurgicznym i/lub radioterapią pozwala częściej niż przed laty na prowadzenie skutecznego leczenia (1, 2, 3). Postępowanie lecznicze jest jednak związane z większym ryzykiem występowania wielu niekorzystnych objawów ubocznych, widocznych także w obrębie różnych struktur narządu żucia, a szczególnie poważne obserwowane są w przypadku leczenia chorób nowotworowych u dzieci w wieku rozwojowym. Rosnąca liczba pacjentów, u których leczenie przeciwnowotworowe okazało się skuteczne, wraz z wydłużeniem ich czasu przeżycia sprawiają, że coraz częściej ujawniają się odległe następstwa terapii, np. destrukcja zmineralizowanych tkanek zębów oraz różnorodne zaburzenia rozwojowe narządu żucia (4, 5, 6, 7, 8). Coraz częściej więc spotykać się będą z nimi lekarze stomatolodzy. Niestety, we współczesnym piśmiennictwie medycznym, zarówno polskim jak i światowym, niewiele jest informacji dotyczących problemów stomatologicznych u pacjentów po przebytym w dzieciństwie leczeniu przeciwnowotworowym, a także skutecznego postępowania profilaktycznego, terapeutycznego oraz rehabilitacyjnego.
Celem pracy jest omówienie głównych problemów stomatologicznych u pacjentów w wieku rozwojowym po przebytej kuracji przeciwnowotworowej na podstawie własnych przypadków klinicznych oraz aktualnego piśmiennictwa dotyczącego tego problemu.
PRZYPADEK 1
Chłopiec 12-letni (K.P., nr identyf. IP-CZD 05931/00) skierowany do IP-CZD z powodu wymiotów, zaburzeń równowagi oraz narastającej głuchoty ucha prawego i niedowładu prawego nerwu twarzowego. Badanie obrazowe CT wykazało duży guz kąta mostowo-móżdżkowego po stronie prawej. Przy przyjęciu do IP-CZD stwierdzono stan ogólny dość dobry, dyskretny zespół móżdżkowy, niedowład obwodowy nerwu VII prawego, znaczny ubytek słuchu w uchu prawym. 8.06.2000 r. dziecko było operowane. Drogą kraniotomii podpotylicznej prawostronnej wykonano subtotalne usunięcie guza. Na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano rdzeniaka płodowego. Kontrolne badanie CT głowy wykazało resztkę guza w obrębie pnia mózgu, a badanie MRI kanału kręgowego – rozsiew nowotworu do przestrzeni podpajęczynówkowej kanału kręgowego. Po konsultacji onkologicznej chłopca zakwalifikowano do chemioterapii wg protokołu dla rdzeniaków płodowych zawierającego: Karboplatynę, Winkrystynę, Etopozyd, Cyklofosfamid. Po 4 kuracjach zastosowano radioterapię megawoltową (Instytut Onkologii w Warszawie) obejmującą cały ośrodkowy układ nerwowy w dawce 35 Gy na mózg, 55 Gy na lożę guza i 35 Gy na rdzeń kręgowy oraz 43,3 Gy na ogniska przerzutowe w kanale kręgowym). Następnie chłopiec otrzymał chemioterapię wg programu Packera zawierającą Cisplatynę, Lomustynę i Winkrystynę. Obecnie (po 15 miesiącach od zabiegu neurochirurgicznego) stan ogólny pacjenta oceniono jako dobry. Chłopiec jest z pełnym kontaktem, chodzi i uczy się w szkole podstawowej. Pozostaje pod stałą opieką Poradni Onkologicznej.
Do Zakładu Patologii Jamy Ustnej pacjenta skierowano po zabiegu neurochirurgicznym, a przed planowanym leczeniem onkologicznym. Analiza rysów twarzy wykazała jej asymterię z przesunięciem bródki w stronę lewą oraz zbaczanie żuchwy w lewo podczas rozwarcia (ryc. 1). W badaniu wewnątrzustnym nie zauważono odchyleń w stosunkach zwarciowych obu łuków zębowych. Stwierdzono: zadowalający stan higieny oraz stan błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia, obecność 11 wypełnień, w tym jeden ząb z próchnicą wtórną, 1 ubytek z próchnicą czynną oraz 1 ubytek pochodzenia urazowego. Wskaźnik PUW u pacjenta wynosił 12. Chłopca i jego opiekunów poinformowano o konieczności dalszego utrzymywania wzorowej higieny jamy ustnej oraz udzielono szczegółowych wskazówek dietetycznych. Następnie przeprowadzono planowe stomatologiczne leczenie zachowawcze wraz z profilaktykę fluorkową preparatem Fluor-Protector. Podczas kolejnych wizyt kontrolnych zaobserwowano pogorszenie stanu higieny jamy ustnej, które jak wynikało z wywiadu przeprowadzonego z matką, zwiazane było z okresowo gorszym samopoczuciem dziecka, towarzyszącym terapii przeciwnowotworowej. Mimo wdrożonej intensywnej profilaktyki fluorkowej (Duraphat co 3 miesiące) obserwowano stopniowe pojawianie się początkowo gładkich białych plam, zlokalizowanych głównie w okolicy przyszyjkowej koron zębów, które stopniowo stawały się chropowate ze zmianą zabarwienia na żółtawe. W badaniu kontrolnym po 8 miesiącach od zakończonej radioterapii stwierdzono przyrost próchnicy do wartości wskaźnika PUW = 18, a także ubytki szkliwa w obrębie obserwowanych wcześniej plam, klinicznie niepowikłanych próchnicą. Opisane wyżej uszkodzenia szkliwa obejmowały całe uzębienie dziecka z wyjątkiem siekaczy centralnych górnych i dolnych. W przypadku ubytków szkliwa w pięciu zębach stałych konieczne było założenie wypełnień (zastosowano Dyrect AP). Pozostałe ubytki szkliwa oraz obrzeża wykonanych wypełnień, zabezpieczono preparatem Seal&Protect, powtarzając zabieg po 3 i 6 miesiącach. W badaniu kontrolnym po roku nie stwierdzono przyrostu próchnicy mimo utrzymującej się złej higieny jamy ustnej i obecności ciemnego osadu nazębnego (ryc. 2 a, b). Pacjent pozostaje pod stałą opieką Zakładu Patologii Jamy Ustnej IP-CZD.
Ryc. 1. Pacjent K.P. lat 12.
a) asymteria z przesunięciem bródki w stronę lewą,
b) zbaczanie żuchwy w lewo podczas rozwarcia.
Ryc. 2. Pacjent K.P. – stan uzębienia po roku od zakończenia leczenia stomatologicznego; rozlane zapalenie dziąsła brzeżnego, osad nazębny.
a) ciemne przebarwienia obrzeży wypełnień na powierzchniach wargowych koron zębów 14, 13, 12,
b) niepowikłane próchnicą ubytki szkliwa w obrębie białych, chropowatych plam na powierzchniach wargowych koron zębów 33, 34, 35.
PRZYPADEK 2
Chłopiec, obecnie 8-letni (J.D. nr identyf. CZD 01495/97), rozpoczął leczenie w IP-CZD jako 2,5-letnie dziecko z rozpoznaniem mięsaka z mięśni poprzecznie prążkowanych (rhabdomyosarcoma embryonale) nosogardła. Dziecko hospitalizowano w stanie ogólnym ciężkim. W pierwszej dobie wykonano tracheostomię. Włączono chemioterapię wg programu dla mięsaków typu płodowego z mięśni poprzecznie prążkowanych VACA/VAIA (Winkrystyna, Daktynomycyna, Cyklofosfamid, Doksorubicyna, Ifosfamid). Po 3 miesiącach leczenia uzyskano całkowitą remisję kliniczną guza, co zostało potwierdzone w badaniu kontrolnym CT. Następnie pacjent został zakwalifikowany do radioterapii. Wykonano maskę osłaniającą. Chory otrzymał dawkę całkowitą 5400 cGy/t na obszar nosogardła. Po zakończonej radioterapii pacjent otrzymał 3 kuracje chemioterapii podtrzymującej zawierającej Cisplatynę i Etopozyd. Podczas chemioterapii podtrzymującej obserwowano nawracające zapalenie zatok szczękowych z całkowitym ich zacienieniem w obrazie CT.
W czasie kuracji przeciwnowotworowej chłopiec był otoczony stałą opieką stomatologiczną. U pacjenta wystąpiło zapalenie jamy ustnej z licznymi aftopodobnymi nadżerkami, rozlane zapalenie dziąseł z krwawieniem przy dotyku oraz obustronne zapalenie kątów ust. Stwierdzono również obecność popromiennych uszkodzeń szkliwa na powierzchniach gładkich zębów w postaci niewielkich, okrągłych lub owalnych ubytków szkliwa w obrębie biało-żółtych plam. Podczas hospitalizacji u dziecka wykonywana była codzienna toaleta jamy ustnej (płukanie roztworem chlorheksydyny, tuszowanie zmian zapalnych na błonie śluzowej jamy ustnej barwnikami anilinowymi), usuwano miękkie złogi nazębne. Zęby pokryto lakierem fluorkowym – Duraphat. W związku z wystąpieniem po dwóch tygodniach od radioterapii objawów kandydozy błony śluzowej jamy ustnej pod postacią zmian zanikowo-rumieniowch dołączono pędzlowanie zawiesiną nystatyny.
Dziecko ponownie zgłosiło się do Zakładu Patologii Jamy Ustnej dopiero w wieku 5 lat. Stwierdzono zły stan higieny jamy ustnej (OHI = 3) oraz liczne ubytki próchnicowe. Przeprowadzono instruktaż higieniczno-dietetyczny. Z powodu braku współpracy z pacjentem i koniecznością przygotowania do zabiegu chirurgicznego, wykonano sanację jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym. Wyleczono, zakładając wypełnienia w 16 zębach objętych próchnicą średnią i głęboką, usunięto 2 zęby trzonowe w osłonie antybiotykowej oraz pokryto zęby lakierem fluorkowym Duraphat. Pomimo okresowych kontroli stomatologicznych i profesjonalnych zabiegów profilaktycznych, z powodu bardzo intensywnego przyrostu próchnicy, ponownie po 1,5 roku, konieczne było wykonanie następnej sanacji jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym.
Obecnie pacjent pozostaje pod stałą opieką Zakładu Patologii Jamy Ustnej. Przeprowadzone w 2002 roku okresowe badanie stomatologiczne wykazało niezbyt dobry stan higieny jamy ostnej (OHI = 1), rozlane zapalenie dziąsła brzeżnego, 6 zębów z próchnicą, w tym w jednym zębie stałym próchnica czynna i w 5 zębach mlecznych próchnica wtórna oraz jeden ubytek szkliwa niepróchnicowego pochodzenia na powierzchni wargowej zęba 63. Badaniem klinicznym stwierdzono zwiększoną ruchomość stałych zębów siecznych górnych. Wykonano zdjęcie pantomograficzne, które wykazało zaburzenie rozwoju korzeni zębów stałych (16, 12, 11, 21, 22, 26, 36, 46) (ryc. 3a i b).
Ryc. 3. Pacjent D.J. lat 8.
a) Nieprawidłowe ustawienie zębów siecznych górnych; ubytek niepróchnicowy na powierzchni wargowej korony zęba 63; zapalenie dziąsła brzeżnego.
b) Pantomogram – uzębienie mieszane w okresie wymiany. Nieprawidłowości morfologiczne korzeni zębów siecznych górnych oraz pierwszych zębów trzonowych górnych i dolnych.
PRZYPADEK 3
Dziewczynka 12-letnia (M.O. nr idenyfikacyjny IP-CZD. 02593/00) diagnostykę i leczenie w IP-CZD rozpoczęła w wieku 10 lat. W wywiadach odnotowano narastające zaburzenia widzenia, opadanie powiek, kręcz szyi. Badania mózgu obrazowe CT i MRI wykazały ognisko patologiczne w obrębie blaszki czworaczej i pokrywy śródmózgowia oraz sugerowały niedokrwienny charakter zmiany. Dziecko pozostawiono na obserwacji. Wykonane ponownie po dwóch miesiącach badanie MRI ujawniło progresję zmiany. Po wykonaniu otwartej biopsji w badaniu histopatologicznym rozpoznano guza o utkaniu glejaka złośliwego. Zastosowano chemioterapię pod postacią 2 kuracji Ifosfamidu z Etopozydem, naprzemiennie z dwoma kuracjami Ifosfamidu z Doksorubicyną. Po IV kuracji chemicznej pacjentka została zakwalifikowana do napromieniania na obszar guza śródmózgowia i otrzymała dawkę 5400 cG/tu. Następnie kontynuowano chemioterapię podtrzymującą wg programu Packera.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bożkowa K., Prokopczyk J.: Podstawy farmakologii i farmakoterapii wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1997: 309-331. 2. Pawlicki M, Wiczyńska B: Nowe leki przeciwnowotworowe – postęp czy stagnacja? Nowotwory J. of Oncol. 2001, 51, 5: 507-514. 3. Skowrońska-Gardas A: Radioterapia nowotworów wieku dziecięcego. Zakład Radioterapii i Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 1992. 4. Maguire A., Welbury R.R.: Long-term Effects of Antineoplastic Chemotherapy and Radiotherapy on Dental Development. Dental Update 1996, 23, 5:188-194. 5. Maguire A. et al: The Long-Term Effects of Treatment on the Dental Condition of Children Surviving Malignant Disease. Cancer 1987, 60:2570-2575. 6. Maguire A. et al: Radiological features of the long -therm effects from treatment of malignant disease childhood. British Dental Journal 1987,162:99-102. 7. Probert J.C., Parker B.R.: The Effects of Radiation Therapy on Bone Growth. Radiology 1975, 114:155-162. 8. Jaffe N. et al.: Dental and maxillofacial Abnormalities in Long-Term Survivors of Childhood Cancer: Effects of Treatment with chemotherapy and Radiation to the Head and Neck. Paediatrics 1984, 73, 6:816-823. 9. Rosenberg S.W. et al: Altered Dental Root Development in Long – Therm Survivors of Pediatric Acute Lymphoblastic Leukaemia. A Review of 17 Cases. Cancer 1987, 59:1640-1648. 10. Macleod R.I. et al.: Effects of cytotoxic chemotherapy on dental development. J. Royal Soc. Med. 1987, 80: 207-209. 11. Welbury R.R. et al: Dental health of survivors of malignant disease. Arch. Dis Child.1984, 59: 1186-1187. 12. Groetz K.A. et al.: Demineralizacja szkliwa po radioterapii w naświetlaniach in vitro i in situ. Prezentacja: 75 Zjazd Generalny Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań Stomatologicznych, 1997, 19.03-23.03 Orlando USA. 13. Darczuk D.: Zmiany w jamie ustnej wywołane napromienianiem nowotworów głowy i szyi. Stomat. Współczesna 1999, 6, 1:23-25. 14. Jankowska K.: Próchnica popromienna (opis przypadku). Wrocławska Stomatologia 1992:235-238. 15. Liu R.P. et al.: Salivary flow rates in patients with head and neck cancer 0,5 to 25 years after radiotherapy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathl. 1990, 70:724-729. 16. Gabrovesk J.: Dental Caries: A Dent on Doma. Dental Caries 5.Dentistry On-Line*1997 Priory Lodge Education Ltd. 17. Gabrovesk J.: Radiotherapy-management and prevention of oral complications. J. Dent Oral Med. 2000, www.priory.com/den/caries05 htm. 18. Groetz K.A. et al.: Chronische Strahlenfolgen an den Zahnhartgeweben („Strahlenkaries”Klassifikation und Behandlungsansa*tze. Strahlentherapie und Onkologie-Abstact Volume 177 Issue2 (2001), pp 96-10. 19. Olczak-Kowalczyk D. i wsp.: Zastosowanie lakieru Seal & Protect w profilaktyce próchnicy popromiennej u dzieci po przebytej terapii przeciwnowotworowej. Magazyn Stomatologiczny 2002, 11(133), XII:10-13. 20. Olczak-Kowalczyk D., Daszkiewicz M.: Współczes-ne metody profilaktyki próchnicy w grupie wysokiego ryzyka jej występowania. Standardy Medyczne 2002, 4, 6 (32):402-411. 21. Cioch M.: Uszkodzenie bariery śuzówkowej (Mucosal barier injury-MBI) w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkol. Pol. 2001, 4, 2:85-89. 22. Rola E. i wsp.: Skuteczność ondansetronu w zapobieganiu wymiotom towarzyszącym chemioterapii nowotworów u dzieci. Klinika 1992, 1, 2-3:24-25.
