© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2004, s. 191-194
Wojciech Dąbrowski1, Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska2, Jadwiga Biernacka1, Jarosław Wośko1, Andrzej Nestorowicz1
Analiza znieczulenia pacjentek z tetralogią Fallota do cięcia cesarskiego – opis przypadków
Anaesthesia for caesarean section in patients with tetralogy of Fallot
1Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Nestorowicz
2Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży AM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Oleszczuk
Summary
Background. Anaesthesia for caesarean section in a patient with an uncorrected cyanotic congenital heart defect presents a serious challenge for an anaesthesiologist. Chronic cardiac or multiorgan failure, and sudden changes in pulmonary blood flow, may lead to serious complications and early death in the perinatal period. We describe two cases of caesarean section performed in adult patients with uncorrected tetralogy of Fallot (uF-4). Case 1. A 38-yr-old primagravida with uF-4, PAP 60 mm Hg (7,88 kPa), PaO2 40 mm Hg (6.67 kPa), and a haematocrit of 51, was scheduled for elective caesarean section in the 33rd week of her pregnancy. She had arbitrarily stopped using her medication a few weeks earlier. The procedure was performed under epidural anaesthesia extending up to the Th5-6 level, using a lidocaine/bupivacaine mixture. Methylergometrine was given for uterine contraction. At the end of the procedure, transient myocardial ischemia occurred which resolved after sublingual nitroglycerine. Transient hypotension was treated with fractional doses (0.05-0.01 mg) of phenylephrine, and SaO2 remained in the range 72-85%. The postoperative period was uneventful and the patient was discharged home 17 days after delivery. Case 2. A 26-yr-old primagravida with uF-4, severe pulmonary hypertension (PAP 89 mm Hg – 11.68 kPa), PaO2 46 mm Hg (6.11 kPa), and haematocrit 58, was scheduled for elective caesarean section under general anaesthesia in the 30th week of her pregnancy. As was the case with the other patient, she had stopped using her regular medication because she felt very comfortable during pregnancy. Anaesthesia was induced with etomidate/fentanyl and succynylcholine and maintained with nitrous oxide/oxygen mixture and atracurium. She required no medication during the procedure. Methylergometrine was given for uterine contraction. The immediate postoperative period was uneventful, however on the second day she developed Eisenmenger syndrome and died. Discussion and conclusion. There is no uniform recommendation for anaesthesia in patients with uncorrected cyanotic congenital heart disease. Both regional and general anaesthesia can be used, but special attention should be paid to maintaining a proper balance between systemic and pulmonary pressures and the avoidance of tachycardia. Any intervention in these patients is very risky and has to be carefully planned and monitored.
Anest Inten Terap 2004; 36, 191-194
Znieczulenie chorych z nieskorygowaną chirurgicznie złożoną wadą serca do niekardiochirurgicznych operacji stanowi złożony problem anestezjologiczny. Ograniczenie a nawet brak możliwości kompensacji zmian hemodynamicznych w czasie znieczulenia znacznie utrudnia postępowanie terapeutyczne, zaś współistniejący stres okołooperacyjny nasila procesy patologiczne.
Szczególne trudności dotyczą kwalifikowanych do zabiegu cięcia cesarskiego pacjentek ze współistniejącą patologią sercowo-wielonarządową. Zmiany hemodynamiczne zachodzące w czasie ciąży oraz obserwowane po urodzeniu płodu mogą prowadzić do poważnych powikłań u ciężarnej i są niejednokrotnie przyczyną zgonu we wczesnym okresie pooperacyjnym [1, 2]. Dobór znieczulenia wydaje się w tych przypadkach szczególnie istotny a ograniczenie zaburzeń krążeniowych i ogólnoustrojowych, jakie mogą powstać w trakcie anestezji, w znacznym stopniu zmniejsza śmiertelność w okresie okołooperacyjnym [3].
Celem pracy była analiza znieczulenia oraz przebiegu pooperacyjnego dwóch ciężarnych pacjentek obciążonych nieskorygowaną chirurgicznie tetralogią Fallota, u których wykonano cięcie cesarskie.
Opis przypadków
Przypadek 1. Pacjentka 38-letnia była hospitalizowana od 29 tygodnia ciąży z rozpoznaniem: Graviditas I, partus praematurus imminens, asphyxia foetus imminens, tetralogia Falloti, cyanosis, myomata uteri, pneumonia in puerperium.
Z powodu wrodzonej wady serca znajdowała się pod stałą opieką kardiologiczną. Ze względu na skomplikowany charakter wady i ówczesne możliwości terapeutyczne zdyskwalifikowano ją w dzieciństwie od leczenia operacyjnego i zalecono bardzo oszczędzający tryb życia oraz regularną kontrolę kardiologiczną. Systematycznie przyjmowała leki: symwastatynę, izosorbid, spironolakton, werapamil, tokoferol, które samowolnie odstawiła w okresie ciąży. Nie podawała żadnych dolegliwości wynikających z odstawienia leków a jej stan ogólny – według relacji własnej – uległ zdecydowanej poprawie. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w trakcie ciąży stwierdzono duży ubytek w górnej części przegrody międzykomorowej z przepływem mieszanym, niewielkiego stopnia zwężenie zastawki pnia płucnego, nietypowe odejście aorty („aorta jeździec”), niedomykalność zastawek: mitralnej, pnia płucnego i trójdzielnej – stopnia I/II, przerost komory prawej z frakcją wyrzutową około 62%, nadciśnienie płucne (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej – PASP około 60 mm Hg; 7,88 kPa). Średnie wartości badań gazometrycznych krwi tętniczej wynosiły: PaO2 38,5 ± 7,31 mm Hg (5,12 ± 0,97 kPa), pH 7,38 ± 0,05, BE –5,95 ± 3,09, HCO3- 19,08 ± 2,38, a morfologicznych: Ht 51,2% ± 4,3, Hb 17,1 ± 0,5 g dl-1 (10,6 ± 0,3 mmol l-1). Ze względu na narastające niedotlenienie płodu podjęto decyzję o zakończeniu ciąży cięciem cesarskim w 33 tygodniu jej trwania w trybie planowym.
Ciężarnej nie premedykowano. Akcję serca nadzorowano w sposób ciągły z dwubiegunowych kończynowych odprowadzeń EKG, ciśnienie tętnicze krwi mierzono metodą bezpośrednią przez kaniulację tętnicy promieniowej lewej. Wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe z użyciem mieszaniny 8 ml 2% lidokainy oraz 5 ml 0,5% bupiwakainy podanych do przestrzeni poprzez cewnik założony w odcinku Th11-Th12. Stosowano tlenoterapię bierną 40% z użyciem maski twarzowej. Identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej dokonano w pozycji siedzącej. Po ułożeniu pacjentki na plecach obserwowano zaburzenia rytmu serca pod postacią skurczów dodatkowych pochodzenia komorowego, które ustąpiły po dożylnym podaniu lidokainy. Poziom znieczulenia ustabilizował się po około 15 minutach na wysokości Th5-Th6. W celu przyspieszenia obkurczenia mięś-nia macicy po urodzeniu płodu zastosowano dożylnie metylergometrynę (Methergin, Sandoz, USA) w dawce 0,2 mg. Przez cały okres operacji utrzymywano słowny kontakt z pacjentką. Pod koniec zabiegu obserwowano obniżenie odcinka S-T połączone z subiektywnym uczuciem duszności i bólu w klatce piersiowej. Podano jedną czwartą (0,125 mg) tabletki nitro-gliceryny podjęzykowo, po której bóle i zmiany odcinka S-T ustąpiły. Podczas całego okresu znieczulenia i operacji pacjentka otrzymała 950 ml krystaloidów. Ciśnienie tętnicze (SAP/DAP) utrzymywano w granicach 120-140/60-70 mm Hg (16-18,7/ 8-9,3 kPa), średnio 124,16 ± 8,74/64,16 ± 5,06 mm Hg (16,51 ± 1,16/8,53 kPa ± 0,67). Stosując niewielkie dawki (0,05-0,1 mg) fenylefryny (Phenylephrine, Sovereign Medical, UK). Akcja serca przez cały okres znieczulenia i operacji wahała się w granicach 75-90 min-1 (83,33 ± 5,06 min-1) a saturacja krwi tętniczej w granicach 72-85% (77,75% ± 4,83). Po zakończonej operacji i znieczuleniu pacjentkę w zadowalającym stanie ogólnym przekazano do sali intensywnej opieki pooperacyjnej. Siedemnastego dnia po porodzie chorą wypisano do domu z zaleceniem oszczędzającego trybu życia i regularnej kontroli w poradni kardiologicznej.
Przypadek 2. Pacjentka 26-letnia była hospitalizowana od 26 tygodnia ciąży z rozpoznaniem: Graviditas I, partus praematurus imminens, asphyxia foetus imminens, tetralogia Falloti, cyanosis.
Pomimo poważnej choroby serca nie leczyła się regularnie i nie przyjmowała zalecanych przez kardiologa leków. Podobnie jak w pierwszym przypadku – według relacji własnej – stan jej uległ w trakcie trwania ciąży zdecydowanej poprawie. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w trakcie trwania ciąży stwierdzono: znacznego stopnia ubytek w przegrodzie międzykomorowej z mieszanym lewo-prawym przepływem międzykomorowym, zwężenie zastawki pnia płucnego, nietypowe odejście aorty („aorta jeździec”), niedomykalność zastawek: mitralnej, pnia płucnego i trójdzielnej – stopnia I/II, przerost komory prawej z frakcją wyrzutową około 50% oraz znacznego stopnia nadciśnienie płucne (PASP 89 mm Hg; 11,68 kPa). Średnie wartości badań gazometrycznych krwi tętniczej wynosiły: PaO2 46,1 ± 9,23 mm Hg (6,11 ± 1,22 kPa), pH 7,31 ± 0,04, BE –6,43 ± 3,47, HCO3- 18,23 ± 1,76, a morfologicznych: Ht 57,9% ± 5,7, Hb 19,3 ± 0,6 g dl-1 (12 ± 0,37 mmol l-1). Ze względu na stan ogólny pacjentki oraz postępujące niedotlenienie płodu podjęto decyzję o zakończeniu ciąży cięciem cesarskim w trybie planowym w 30 tygodniu jej trwania.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Gei AF, Hankins GDV: Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin 2001; 28: 456-512.
2. Shime J, Mocarski EJM, Hastings D, Webb GD, McLaughin PR: Congenital heart disease in pregnancy: short- and long-term implications. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 313-322.
3. Martin JT, Tautz TJ, Antognini JF: Safety of regional anesthesia in Eisenmenger´s syndrome. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 509-513.
4. Clark SL: Cardiac disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 1991; 18: 237-256.
5. Findlow D, Doyle E: Congenital heart disease in adults. Br J Anaesth 1997; 78: 416-430.
6. Cole PJ, Cross MH, Dresner M: Incremental spinal anaesthesia for elective Caesarean section in patient with Eisenmenger´s syndrome. Br J Anaesth 2001; 86: 723-726.
7. Atanassoff P, Alon E, Schmid ER, Pasch T: Epidural anesthesia for cesarean section in patients with severe pulmonary hypertension. Acta Anaesth Scand 1990; 34: 75-77.
8. Kajimoto Y, Nishimura N: Metaraminol and dobutamine for the treatment of hypotension associated with epidural block. Resuscitation 1984; 12: 47-51.
9. Fong J, Druzin M, Gimbel AA, Fisher J: Epidural anaesthesia for labour and caesarean section in a parturient with a single ventricle and transposition of the great arteries. Can J Anaesth 1990; 37: 680-684.
10. Scott H, Bateman C, Price M: Pain management in critically ill obstetric patient. Crit Care Clin 1999; 15: 201-228.
11. Phupong V, Ultchaswadi P, Charakorn C, Prammance K, Prasertsri S: Fatal maternal outcome of a parturient with Eisenmenger´s syndrome and severe preeclampsia. Arch Gynecol Obstet 2003; 267: 163-166.
12. Smedstad KG, Cramb R, Morison DH: Pulmonary hypertension and pregnancy: a series of eight cases. Can J Anaesth 1994; 41: 502-512.
13. Kandasamy R, Koh KF, Tham SL, Reddy S: Anaesthesia for caesarean section in patient with Eisenmenger´s syndrome. Singapore Med J 2000; 41: 356-358.
14. Weiss BM, Zemp L, Seifert B, Hess OM: Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overwiew from 1978 throught 1996. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1650-1657.
15. Yentis SM, Steer PJ, Plaat F: Eisenmenger´s syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 921-922.
