Anest Inten Terap 2004; 36, 203-205

Historia znieczulenia podpajęczynówkowego ( spinal anaesthesia – SA) sięga roku 1898 [1]. Zyskała sobie miano skutecznej i stosunkowo prostej w wykonaniu. Pomimo to niemal każdy anestezjolog ma na koncie bloki nieudane. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie opisywanych w piśmiennictwie możliwych przyczyn takich niepowodzeń.

Skuteczność SA określana jest w piśmiennictwie na poziomie 83-98,1% [2, 3]. W większości opracowań niepowodzeniem kończy się mniej niż 10% SA. Za niepowodzenie SA uważa się nieadekwatny do oczekiwanego zakres analgezji, uniemożliwiający wykonanie operacji w tym znieczuleniu.

Prawidłowe położenie zakończenia igły w przestrzeni podpajęczynówkowej potwierdzone jest swobodnym wypływem płynu mózgowo-rdzeniowego i/lub aspiracją płynu do strzykawki. Należy się zastanowić, jakie czynniki mogą powodować, że mimo pozytywnej identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej, blok nie jest skuteczny.

Nowoczesne metody obrazowania przestrzeni podpajęczynówkowej (np. rezonans magnetycznny – MR) przyczyniły się do lepszego poznania jej anatomii [4]. Średnia objętość worka oponowego od poziomu Th_11-12 do jego zakończenia w kanale kości krzyżowej wynosi 50 ml, ale osobniczo waha się od 28 do 81 ml [5]. Objętość ta odpowiada objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w tym odcinku worka oponowego, która jest głównym czynnikiem determinującym rozcieńczenie leku miejscowo znieczulającego (LMZ) w przestrzeni podpajęczynówkowej, a co za tym idzie odpowiada za jakość i czas trwania bloku. Im mniejsze stężenie leku, tym gorsza jakość i krótszy czas trwania znieczulenia. Również im większa objętość płynu mózgowo-rdzeniowego, tym mniejszy zakres znieczulenia, wywołany przez jednakowe dawki LMZ. Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego jest znacząco mniejsza u osób otyłych i kobiet ciężarnych. Zwiększone ciśnienie śródbrzuszne przenosząc się przez otwory międzykręgowe zmniejsza objętość płynu mózgowo-rdzeniowego w worku oponowym. U tych pacjentów należy zredukować dawkę LMZ. Należy także pamiętać, że im wyższe stężenie LMZ, tym bardziej prawdopodobne staje się jego działanie neurotoksyczne.

Zwiększone ciśnienie śródbrzuszne nasila dogłowowe przemieszczanie się płynu mózgowo-rdzeniowego, wywołane pulsowaniem naczyń wewnątrzczaszkowych [5]. Ma to oczywisty wpływ na rozprzestrzenianie się leku miejscowo-znieczulającego w przestrzeni podpajęczynówkowej. Szybkość podawania, objętość i baryczność anestetyku również mają wpływ na jego rozprzestrzenianie się w przestrzeni podpajęczynówkowej [6]. Dla roztworów izobarycznych za zakres znieczulenia odpowiada głównie objętość podanego leku. Dla roztworów hiperbarycznych za zakres znieczulenia odpowiada poza objętością także szybkość podawania LMZ [7]. Większa szybkość podawania pozwala na lepsze mieszanie się LMZ z płynem mózgowo-rdzeniowym, zwiększając zarazem zakres znieczulenia. Mała prędkość podawania leku hiperbarycznego doprowadza najczęściej do gromadzenia się anestetyku o wysokim stężeniu na ograniczonym obszarze. Opisywane to było w przypadku stosowania igieł 27G lub cieńszych, oraz w przypadku ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego, zwłaszcza gdy cewnik podpajęczynówkowy był skierowany doogonowo [7, 8].

Innym czynnikiem mogącym wpływać na rozprzestrzenianie się LMZ są elementy włókniste i błoniaste, występujące w grzbietowym odcinku przestrzeni podpajęczynówkowej [9]. Mogą one tworzyć system przegród i cyst, pomiędzy którymi krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego jest znacznie utrudnione. Jest to potencjalna przyczyna nieskutecznej SA, w tym także wystąpienia bloku asymetrycznego [5]. Grzbietowe korzenie nerwowe w miejscu wyjścia poza worek oponowy pokryte są nadal oponą pajęczą, zawierającą płyn mózgowo-rdzeniowy [10]. Powstałe w ten sposób „woreczki” opony pajęczej również mogą gromadzić LMZ, utrudniając jego dystrybucję w płynie mózgowo-rdzeniowym i zmniejszając zakres znieczulenia [10]. Innym elementem zmniejszającym skuteczność blokady, głównie motorycznej, jest duże osobnicze zróżnicowanie grubości korzeni nerwowych. Zakres przekrojów poprzecznych przez korzenie nerwowe w odcinku L₅ wynosi od 2,33 mm² do 7,71 mm² [11]. Uważa się, że najgrubszym korzeniem nerwowym jest S₁, ale może to być jeden z korzeni z poziomu od L₃ do S₂. Dlatego też słaba jakość bloku może dotyczyć obszarów o unerwieniu z zakresu L₃-S₂.