© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2005, s. 24-29
Bogumił Lewandowski
Porównanie dwóch postaci kleju tkankowego TachoComb i Tissucol w zapobieganiu krwawień poekstrakcyjnych u chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda
Comparison of two forms of fibrin glue TachoComb and Tissucol in postextractional hemorrhagr in patients with haemophilia and von Willebrand disease
Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Bogumił Lewandowski
Usuwanie zębów i zapobieganie krwawieniom poekstrakcyjnym u pacjentów z wrodzonymi niedoborami osoczowych czynników krzepnięcia od lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia możliwe jest dzięki terapii substytucyjnej. U chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda zabiegi stomatologiczne mogą być z powodzeniem wykonywane w osłonie preparatów wyrównujących brakujące czynniki krzepnięcia. Osocze świeżo mrożone, krioprecypitat (CPAG), Frakcja C-I., Preparat PHEIBA, liofilizowane koncentraty czynników krzepnięcia VIII i IX, to ogólnie dostępne preparaty krwiopochodne, które znajdują się w spisie leków stosowanych do substytucji niedoborów czynników krzepnięcia u pacjentów z osoczowymi skazami krwotocznymi. Ostatnia dekada dwudziestego stulecia oraz początki XXI wieku to era koncentratów czynników krzepnięcia (1-6, 7, 8, 9,10, 11, 12, 13-15).
Leczenie substytucyjne polega na podwyższeniu czynników krzepnięcia do poziomu hemostatycznego, zapewniającego prawidłową hemostazę. U większości pacjentów z hemofilią A i B dla uzyskania prawidłowej hemostazy konieczne jest podwyższenie poziomu czynnika VIII/IX do wartości co najmniej 30% n. (16, 17, 10, 12, 15, 18).
Na świecie żyje około 400 tysięcy osób chorych na hemofilię (w Polsce zarejstrowanych jest 3 tysiące osób z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia), zaś tylko około 25% chorych w tej grupie schorzeń na świecie ma dostęp do leczenia substytucyjnego. Z zadowoleniem należy odnotować fakt, że produkcja i wytwarzanie koncentratów czynników krzepnięcia na świecie ciągle wzrasta np. ilość czynnika VIII wzrosła z 1,3 mln j.m. w 1984 roku do 3,7 mld j.m. w roku 2000, w tym – 1,6 mld. j.m. czynnika rekombinowanego, wytworzonego genetycznie (12). Oprócz leczenia przyczynowego jakim w tych przypadkach jest leczenie substytucyjne, w postępowaniu okołooperacyjnym u chorych na osoczowe skazy krwotoczne stosuje się wiele leków wspomagających, do których należy: kwas epsilon amino-kapronowy, kwas traneksamowy, hemostatyki ogólnego stosowania oraz preparaty do leczenia miejscowego. W świetle danych piśmiennictwa ostatnich lat leczenie miejscowe jest również ważne (2, 4, 5, 9, 19, 20, 21). W grupie miejscowych preparatów hemostatycznych od dawna stosuje się trombinę, gąbkę żelatynową (Spongostan, Gelfom), preparaty kolagenowe, preparaty celulozy (Surgicel Absorbable Gauze), różnego rodzaju zewnątrzzębodołowe aparaty i płytki ze stensu lub/i mas akrylowych ochraniające skrzep, kleje chirurgiczne cyjanoakrylowe, kleje tkankowe oraz preparaty kolagenowo-fibrynowe (4, 7, 18, 22, 23, 24, 25, 26, 27).
Wydawało się, że protokoły zapobiegania i leczenia krwawień po usunięciu zębów u pacjentów z zaburzeniami osoczowych czynników krzepnięcia uwzględniające głównie terapię substytucyjną, leczenie antyfibrynolityczne i miejscowe zaopatrzenie krwawienia, rozwiązują problem usuwania zębów u tych chorych, to jednak zagadnienie to może nadal stwarzać różne problemy praktyczne. Ciągle poszukuje się nowych sposobów postępowania i przygotowania pacjentów ze skazami krwotocznymi do zabiegów stomatologicznych.
Jak wynika z wielu publikacji i obserwacji klinicznych postępowanie substytucyjne, obok działania leczniczego wyrównującego niedobory czynników krzepnięcia, niesie ryzyko różnych powikłań i następstw, które najczęściej są efektem immunizacji pacjentów po przetoczeniu preparatów czynnika VIII. U około 5-15% chorych z ciężką postacią hemofilii występują przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII:C, częstym powikłaniem są zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i typu C, zakażenie virusem cytomegalii oraz zakażenia wirusem HIV. W Europie 3% całkowitej liczby przypadków AIDS występuje u chorych na hemofilię. Narażenie na zakażenie HIV u chorych na hemofilię jest obecnie mniejsze ze względu na wprowadzenie nowych metod inaktywacji wirusa oraz obowiązkowe badania dawców. W trakcie przetaczania preparatów substytucyjnych mogą pojawić się niekorzystne reakcje alergiczne: zmiany skórne w postaci wysypki, świądu i wyprysku skóry. Zabiegom tym może towarzyszyć wzrost temperatury ciała. Przy długotrwałym i przewlekłym leczeniu substytucyjnym obserwuje się skłonności do powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nie bez znaczenia są też wysokie koszty leczenia koncentratami czynników krzepnięcia (3, 7, 15, 18, 21, 22, 28).
Wobec powyższych faktów poszukuje się nowych sposobów hamowania krwawień po usunięciu zębów u chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda z możliwością ograniczenia lub zaprzestania terapii substytucyjnej przed usunięciem zębów (5, 19, 20).
Jak wynika z przeglądu piśmiennictwa, głównie zagranicznego, takie postępowanie jest możliwe dzięki zwróceniu szczególnej uwagi na aspekt leczenia miejscowego i zaopatrzenia rany po usunięciu zębów (4, 15, 19, 20, 22). Wprowadzenie do terapii klejów tkankowych i wykorzystanie ich w chirurgii do zaopatrzenia krwawień o różnej etiologii przyczyniło się znacznie do ograniczenia powikłań krwotocznych, zwłaszcza w chirurgii narządów miąższowych. Przykładem preparatu, który po raz pierwszy wykorzystano w chirurgii urazowej wątroby, a następnie znalazł szersze zastosowanie w innych dziedzinach medycyny jest fibrynowy klej tkankowy. Badania doświadczalne prowadzone przez Maters (cyt. wg 31) nad fibrynowym klejem tkankowym od początku lat siedemdziesiątych, a następnie zastosowanie go w obserwacjach klinicznych w latach osiemdziesiątych poprzedniego stulecia dowodzą o przydatności klejów tkankowych w wielu specjalnościach zabiegowych (9, 10, 12, 30, 31). Dlatego słuszne wydawało się wprowadzenie fibrynowych klejów tkankowych do praktyki laryngologicznej, dermatochirurgicznej oraz stomatologicznej, szczególnie do chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Na świecie kleje tkankowe produkowane są przez firmy farmaceutyczne pod różnymi nazwami: Tissucol, Tisseel, Beriplast. Są to preparaty wieloskładnikowe, które przed zastosowaniem wymagają odpowiedniego przygotowania, nie zawsze prostego i łatwego w użyciu do szybkiej interwencji chirurgicznej (3, 10, 15, 17).
Od kilkunastu lat szczególne zainteresowania lekarzy skupiają się na hemostatycznym opatrunku kolagenowo-fibrynowym o firmowej nazwie TachoComb. Jest to fibrynowy klej tkankowy w postaci suchej siatki włókniny kolagenowej ze ścięgień końskich, pokrytej fibrynogenem ludzkim, wołową trombiną i aprotyniną. Sucha postać preparatu TachoComb ułatwia jego stosowanie w miejscu krwawienia (11). W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę porównawczą suchej postaci fibrynowego kleju tkankowego TachoComb i płynnej formuly kleju tkankowego Tissucol. Skład chemiczno-biologiczny tych preparatów jest podobny, a różnice wynikają z formuły i postaci leku oraz sposobu użycia (10, 12, 24, 29,31).
Tabela 1. Charakterystyka i skład dwóch postaci fibrynowego kleju tkankowego TachoComb i Tissucol.
| Cecha | Tacho-Comb | Tissucol |
| Postać preparatu | Sucha substancja kolagenowo-fibrynowa, przypominająca plaster miodu | Dwuskładnikowy klej fibrynowy, w postaci zestawu czterech fiolek zawierających substancje liofilizowane i płynne. Zestaw zawiera komplet strzykawek i igieł. |
| Skład | 1 cm opatrunku zawiera:
- kolagen 1,3-2,0 mg
- fibrynogen 4,3-6,7 mg
- trombina 1,5-2,5 I U
- aprotymina 0,055-0,087 IU
- ryboflawina 7-26 ?g. | 1ml kleju tkankowego zawiera:
- fibrynogen 70-110 mg
- fibronektyna 2-9 mg
- czynnik XII 10-50 IU
- plazminogen 20-120 ?g
- Aprotynina 3000 KiU/ml
- Trombina 500 IU
- Roztwór chlorku wapniowego 40 m mol/l |
| Sposób użycia | Prosty: opatrunek nakłada się na powierzchnię krwawiącej rany, stroną zabarwioną na żółto. Lekki ucisk przez 3-5 min najlepiej wilgotnym tamponem. | Złożony: przygotowanie polega na połączeniu poszczególnych składników z zachowaniem odpowiedniej kolejności z użyciem łaźni wodnej lub Fibrinothermu, aplikacja kleju w miejsce biorcze przy użyciu strzykawki Duploject. |
Zachęcające wyniki publikacji na temat właściwości i możliwości stosowania fibrynowych klejów tkankowych w chirurgii i innych specjalnościach zabiegowych, przyczyniły się co podjęcia próby oceny przydatności tych preparatów do hamowania krwawień poekstrakcyjnych u pacjentów z osoczowymi skazmi krwotocznymi, w oparciu o własne obserwacje kliniczne.
Celem pracy było wykazanie możliwości wykonania ekstrakcji zębów u chorych na hemofilię i chorobę von Willebranda wyłącznie w oparciu o leczenie miejscowe fibrynowym klejem tkankowym bez stosowania terapii substytucyjnej. Oceniano również porównanie przydatności dwóch postaci kleju tkankowego: Tacho-Comb i Tissucol w aspekcie hamowania i zapobiegania krwawień po usunięciu zębów u pacjentów z hemofilią i chorobą von Willebranda z pominięciem terapii substytucyjnej.
MATERIAŁ I METODY
Obserwacje dotyczące hamowania krwawień z użyciem klejów tkankowych TachoComb i Tissucol przeprowadzono na przestrzeni ostatnich ośmiu lat w grupie 39 pacjentów, w tym u 37 mężczyzn chorych na hemofilię i 2 kobiet z chorobą von Willebranda, w wieku od 17 do 38 roku życia, którzy do usunięcia zębów byli przygotowani w odmienny sposób niż wynikałoby to z ogólnie przyjętych standardów. Przed zabiegiem pacjentom nie przetaczano preparatów substytucyjnych, wyrównujących niedobory czynników krzepnięcia, a usunięcie zębów dokonywano wyłącznie w osłonie leków antyfibrynolitycznych tj. kwasu traneksamowego (Exacyl) lub w kilku przypadkach kwasu epsilonaminokapronowego (EACA), z uwzględnieniem hemostatyków miejscowych: Tacho-Comb lub Tissucol.
O sposobie przeprowadzenia zabiegu każdego pacjenta wyczerpująco informowano. Zgodę na wykonanie zabiegu wg opisanego powyżej protokołu pacjenci wyrażali indywidualnie, jednak w dwóch przypadkach nie uzyskano zgody pacjentów na usunięcie zębów bez leczenia substytucyjnego. Zachowanie tych pacjentów wynikało z braku zaufania i przekonania do sposobu usuwania zębów bez substytucji czynników krzepnięcia i z obawy zagrożenia ciężkim krwawieniem. Sposób ten w odczuciu tych dwóch pacjentów wydawał się zbyt ryzykowny a nawet niebezpieczny. Zdecydowanie różną postawę reprezentowali dwaj pacjenci z ciężką postacią hemofilii A i krążącym antykoagulantem, którzy entuzjastycznie przyjęli zaproponowany sposób postępowania ponieważ byli świadomi złożoności i trudności związanych z leczeniem substytucyjnym w ich przypadku.
W grupie chorych było 32 z hemofilią A, w tym 2 chorych z ciężką postacią skazy i krążącym antykoagulantem, 23 pacjentów z umiarkowaną oraz 7 z lekką postacią choroby. Poziom przeciwciał przeciwko czynnikowi VIII w ciężkiej postaci hemofilli A wynosił 2 jednostki Bedsteda. Aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII u pacjentów z umiarkowaną i lekką postacią choroby wahała się w granicach od 4% do 18% n. Zabiegi przeprowadzono również u 5 chorych na hemofilię B, w tym u 2 z umiarkowaną i 3 z lekką postacią skazy. Poziom czynnika IX wynosił od 5% do14% n. Poza tym zęby usunięto 2 pacjentkom z chorobą von Willebranda typ I, u których poziom czynnika VIII wynosił 12% i 16% n. W tabeli 2 przedstawiono dane dotyczące liczby pacjentów, u których zastosowano preparat hemostatyczny TachoComb lub Tissucol z uwzględnieniem rodzaju skazy krwotocznej.
Tabela 2. Liczba pacjentów, u których zastosowano TachoComb lub Tissucol z uwględnieniem rodzaj i postaci skazy krwotocznej.
| Rodzaj i postać skazy | Liczba pacjentów | Rodzaj kleju tkankowego |
| Tacho-Comb | Tissucol |
| Hemofilia A | Ciężka | 2 | 2 | |
| Umiarkowana | 23 | 15 | 8 |
| Lekka | 7 | 5 | 2 |
| Hemofilia B | Umiarkowana | 2 | 2 | |
| Lekka | 5 | 3 | 1 |
| Ch. von Willebranda | Typ I | 2 | 1 | |
| Razem | 39 | 28 | 11 |
U 28 pacjentów celem zahamowania krwawienia po usunięciu zębów zastosowano opatrunek hemostatyczny w postaci suchego preparatu TachoComb, natomiast w 11 przypadkach rany poekstrakcyjne zaopatrzono Tissucolem, płynną postacią kleju tkankowego. Większość zabiegów przeprowadzono w warunkach ambulatoryjnych lub na zasadzie chirurgii jednego dnia.
Przygotowanie okołooperacyjne polegało na przetoczeniu w kroplowym wlewie dożylnym kwasu traneksamowego w postaci 1g preparatu Exacyl rozpuszczonego w 150-250 ml soli fizjologicznej na około 30 min. przed zabiegiem stomatologicznym.
Zęby usuwano w sposób typowy w znieczuleniu miejscowym 2% roztworem chlorowodorku lignokainy, zwracano szczególną uwagę na atraumatyczne wykonanie zabiegu, unikano nadmiernej traumatyzacji tkanek związanej z urazem operacyjnym. Za pomocą delikatnego ucisku palcami brzegi rany zbliżano do siebie. Hamowanie krwawienia uzyskiwano nakładając na rany po usunięciu zęba TachoComb stroną zabarwioną ryboflawiną na kolor żółty, lub wprowadzając za pomocą strzykawki Duplpject płynny preparat Tissucol, który w zębodole „strącał się” do galaretowatej masy. W pierwszym przypadku rozległej rany po usunięciu 3 zębów obok siebie stających w łuku założono dodatkowo szwy chirurgiczne. Leczenie antyfibrynolityczne kontynuowano po zabiegu, stosując Exacyl doustnie w dawce 3 x 500 mg do czasu wygojenia rany poekstrakcyjnej. W dniu zabiegu po usunięciu zębów pacjenci otrzymywali kroplówkę odżywczą, a przez kolejne trzy dni po zabiegu zalecano dietę półpłynną, następnie aż do wygojenia rany pokarmy o konsystencji miękkiej. Po zabiegu zalecano również oszczędzający tryb życia, unikanie wysiłku fizycznego i urazów. Do czasu wygojenia rany zakazano żucia gumy i palenia papierosów.
Pouczono pacjentów o konieczności przestrzegania właściwej higieny jamy ustnej i atraumatycznego szczotkowania zębów, aby nie uszkodzić wytworzonego skrzepu. Po zabiegu pacjenci byli w stałej kontroli Poradni Przyszpitalnej.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Allagillen D.: L´hemostaze chez l´hemofilie en stomatologie. Revue de Stomat., 1955, 11, 12:485-488. 2.Adamowicz-Salach A., i wsp.: Zasady stosowania preparatów krwiopochodnych u dzieci chorych na hemofilie i inne wrodzone skazy krwotoczne. Ped. Pol., 1988, LXIII, 5:573-579. 3.Adamowicz-Salach A. i wsp.: Najczęściej popełniane błędy w postępowaniu lekarskim u dzieci chorych na hemofilie. Acta Haemat. Pol., 1987, XVIII, 1-2:114-117. 4.Bverry P.S., A.p. Goster.: Local use of epsilon-aminocaproic acid in dental therapy. Thromb. Haemost., 1977, 39:373-376. 5. Bjorlin G., Nilsson M.: The effect of antifibrinolytic agents on wound healing. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1988, 17:275-276. 6.Brettler D.B., Levine H.P.: Factor concentrates for treatment of hemophlia: which one to chosse?. Blood, 1989, 73:2067. 7.Czerkawski L.: Postępowanie stomatologiczne w najczęściej występujących zaburzeniach hemostazy. Wrocł. Stomat., 1995, 136-147. 8.Kamińska D., Adamowicz-Salach A., Pytel Z.: Zastosowanie frakcji C-I u dzieci chorych na hemofilię. Ped. Pol. 1987, LX, 1, 65-68. 9.Klukowska A. i wsp.: Rekombinowany czynnik VII (rFVIIA) w leczeniu chorych na hemofilię A z inhibitorem czynnika VII. Terapia i Leki 1998, XXIV, 101-103. 10.Lewandowski B.: Charakterystyka, właściwości i zastosowanie włóknikowego kleju tkankowego Tissucol na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomat., 1992, XLV, 458-462. 11.Lewandowski B.: Zastosowanie preparatu Tacho-Comb w miejscowym leczeniu krwawień poekstrakcyjnych u chorych z zaburzeniami krzepnięcia. Czas. Stomat., 2000, 53:113-119. 12.Łopaciuk S.: Koagulologia. Med. Prakt. - Chirurgia, 2002, 6:26-29. 13.Nowak S., i wsp.: Zapobiegawcze leczenie substytucyjne w hemofilii Pol. Tyg. Lek., 1994, XLIX, 12/13, 272-273. 14.Patton L. L., J. A. Ship.: Treatment of patients with bleeding discorders. Dent. Clin. Of North Am., 1994, 38:465-481. 15.Rakocz M. et al.: Dental extractions in patients with bleeding disorders. The use of fibrin glue. Oral Surg., Oral Med., Oral Path., 1993, 75:280-282. 16.Czerchawski L.: Patofizjologiczne podstawy zaburzeń hemostazy i ich rozpoznawanie. Wrocł. Stomat., 1995, 127=135. 17.Domaszyńska A.: Skazy krwotoczne i zakrzepowe. Postępy w diagnostyce i leczeniu. Folium. Lublin 1997. 18.Sinde-Pedersen S., Stenbjerg S.: Effect of local antifibrinolytic treatment with tranexamic acid in hemophiliacs undrgoing oral surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., 1966, 44:703-707. 19.Dugdale M., Smith R.M.: The patient with bleeding problems. Dent. Clin. North. Am., 1983, 27:271-288. 20.Gazda H., A. Grabowska: Miejscowe leczenie krwawień z jamy ustnej u dzieci z zaburzeniami krzepnięcia. Wiad. Lek., 1993, 46, 3/4:111-115. 21.Sachs S.A., et al.: Manegment of ambulatory oral surgery patients with hemophilia. J. Oral Surg., 1978, 36:25-29. 22.Gatti R., G. Scolari . Landonio G.: Local hemostasis after tooth extraction in haemophilia and Willebrand disease. Reas. Clin. Am. Lab. 1986, 16:242-245. 23.Jastrzębski S., Dyszy-Laube B.: Usuwanie zębów u dzieci chorych na hemofilię A i B z zastosowaniem opatrunku z kleju chirurgicznego cjanoakrylowego. Czas. Stomat., 1976, 29, 8:787-791. 24.Lewandowski B.: Ocena postępowania substytucyjnego i miejscowego leczenia krwawień po usunięciu zębów u chorych na hemofilię A. Czas. Stomat., 1992, XLV, 410-415. 25.Shouval D., Gerlich W.H.: Clotting factors and hepatitis A. Lancet 1992, 340:1465-1466. 26.Stajcic Z., et al.: Primary wound closure in haemophiliacs undergoing dental extractions. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1989, 18:14-16. 27.Sutor F.J., et al.: Intranasal application iof DDAVP in severe haemofilia. Lancet I, 8061:466-447. 28.Klukowska A., i wsp.: Występowanie przeciwciał przeciwko czynnikowi VIII u dzieci chorych na hemofilie Ped. Pol., 1987, LX, 65-68. 29.Łopaciuk S., Ziemski J.M.: Leczenie chorych z hemofilią A i przeciwciałami przeciwko czynnikowi VIII. Acta Haeat., Pol., 1979, X, 2. 30.Lopaciuk S.: Hemofilia w Polsce. Występowanie i problemy związane z leczeniem. Med. Po Dypl., 1955, 4:16-36. 31.Szmeja Z., Monasterski J.: Zastosowanie kleju tknkowego w otolaryngologii Otolaryngol. Polska 1999, LIII, 599-603.
