Anest Inten Terap 2004; 36, 206-209

Znaczny odsetek pacjentów leczonych w oddziale intensywnej terapii poddanych jest działaniu wielu niekorzystnych czynników, jak ból, czy stres związanych z ich chorobą podstawową jak również zastosowaniem procedur diagnostycznych lub leczniczych, często nieprzyjemnych i/lub bolesnych. Wpływa to niekorzystnie na stan fizyczny i psychiczny jak również przedłuża czas hospitalizacji. Często pacjenci ci wymagają długotrwałego podawania leków przeciwbólowych, sedacyjnych a nawet zwiotczających.

Zastosowanie w intensywnej terapii leków sedacyjnych czy analgetycznych należy rozpatrywać nie tylko w kontekście zapewnienia pacjentowi snu i komfortu psychofizycznego, ale również jako środków terapeutycznych, poprawiających, przez stabilizację organizmu, czynność uszkodzonych narządów czy tkanek. Właściwe użycie leków przeciwbólowych i sedacyjnych umożliwia nie tylko prowadzenie wentylacji mechanicznej u pacjentów niewspółpracujących z respiratorem, zastosowanie inwazyjnych urządzeń monitorujących i/lub diagnostycznych, ale również zmieniania pozycji ciała czy fizjoterapii.

Nie wypracowano dotychczas uniwersalnych sposobów prowadzenia sedacji u pacjentów w OIT, gdyż każdy chory ma swoje indywidualne potrzeby [1].

Przebywający w OIT pacjenci otrzymują różnorakie kombinacje leków sedacyjnych i analgetycznych. Do nowych środków należą tu remifentanyl (opioid) i deksmedetomidyna (agonista receptorów alfa-2). Również coraz częściej stosuje się środki wziewne, takie jak sewofluran, izofluran i desfluran, które podłączane do standardowych respiratorów, nie wymagają stosowania układów anestetycznych [2, 3].

Remifentanyl jest selektywnym agonistą receptora opioidowego miu-1, o sile porównywalnej do fentanylu, charakteryzującym się szybkim początkiem (1 min) i krótkim czasem działania (10 min) niezależnie od użytej dawki i czasu podawania [4, 5, 6]. Jego okres biologicznego półtrwania wynosi 3 do 10 min, średni klirens (u pacjentów dorosłych) – 40 ml kg^-1 min^-1, średnia objętość dystrybucji – 100 ml kg^-1, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym – 350 ml kg^-1. Remifentanyl jest metabolizowany przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek do kwasu karboksylowego, który jest prawie nieaktywny biologicznie (1/4600 aktywności remifentanylu, czas biologicznego półtrwania – 2 godz). Metabolit remifentanylu jest w 95% wydalany z moczem. W sedacji zazwyczaj stosuje się dawki od 0,02 do 0,25 mcg kg^-1 min^-1. Ze względu na możliwe skutki uboczne, takie jak bradykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz zaburzenia czynności ośrodka oddechowego, remifentanyl może być stosowany wyłącznie przez przeszkolony w jego podawaniu personel i jedynie u chorych odpowiednio monitorowanych.

Ze względu na swój metabolizm remifentanyl może być bezpiecznie stosowany u pacjentów z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek [7]. Breen i wsp. zaobserwowali, podając remifentanyl przez 3 dni u pacjentów z łagodną oraz ze średnią i ciężką niewydolnością nerek, jedynie nieznaczne wydłużenie czasu półtrwania leku oraz zmniejszenie jego klirensu. Uzyskane w obu grupach wyniki nie były znamiennie różne od rezultatów osiąganych u zdrowych ochotników. U pacjentów ze średnią i ciężką niewydolnością nerek dochodziło do zmniejszenia klirensu metabolitu remifentanylu; obserwowano też stopniowy wzrost jego stężenia w surowicy do maksymalnego poziomu po 18,5 godz. Jednakże kumulacja metabolitu remifentanylu pozbawiona jest praktycznie znaczenia klinicznego. W obu grupach pacjentów otrzymujących remifentanyl przez 72 godz., po 15 minutach od zaprzestania wlewu leku nie obserwowano już jego działania [7]. Remifentanyl był podawany w dawce 0,224 mcg kg^-1 min^-1 u pacjentów z łagodną niewydolnością nerek oraz 0,183 mcg kg^-1 min^-1 u chorych ze średnią i ciężką niewydolnością nerek.

Brak wpływu czynności wątroby na eliminację remifentanylu umożliwia bezpieczne podawanie go u chorych z różnym stopniem niewydolności tego narządu. Farmakokinetyczne efekty stosowania remifentanylu u pacjentów ze średnią i ciężką niewydolnością wątroby nie różniły się od rezultatów osiąganych u zdrowych ochotników [8, 9]. Remifentanyl podawano w tej grupie pacjentów w dawce wstępnej 10 mcg kg^-1, lub we wlewie z szybkością 0,05 mcg kg^-1 min^-1.

Pacjenci po urazach czaszkowo-mózgowych i incydentach naczyniowo-mózgowych, stanowiący duży odsetek chorych w OIT, ze względu na niepewne rokowanie i konieczność zapewnienia wysokospecjalistycznych procedur mogą stanowić wyzwanie i problem terapeutyczny nawet dla doświadczonego klinicysty. Podczas długiej hospitalizacji często niestabilni hemodynamicznie pacjenci narażeni są na oddziaływanie szeregu bodźców bólowych z towarzyszącym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego ( intracranial pressure – ICP) i obniżeniem ciśnienia perfuzyjnego mózgu ( cerebral perfusion pressure – CPP) [10]. Zapewnienie odpowiedniej sedacji i analgezji ma tu więc istotne znaczenie. Remifentanyl nie zaburza mózgowego przepływu krwi ( cerebral blood flow - CBF) ani mózgowego zużycia tlenu ( cerebral metabolic rate of oxygen – CMRO₂) [11]. Ułatwia współpracę pacjenta z respiratorem, a jednocześnie dzięki bardzo dużej sterowności umożliwia szybką ocenę stanu neurologicznego pacjenta po przerwaniu podawania [12], co sprawia, że może mieć szerokie zastosowanie w tej grupie chorych. Podawanie remifentanylu początkowo w pojedynczych dawkach (0,05-1,0 mcg kg^-1), a następnie we wlewie (0,03-0,26 mcg kg^-1 min^-1), zapewniało nie tylko prawidłową sedację i analgezję ale również i wykonywanie czynności o dużym nasileniu stymulacji nocyceptywnej (intubacja dotchawicza, bronchoskopia, drenaż) bez wzrostu ICP, spadku średniego ciśnienia tętniczego ( mean arterial pressure – MAP) i CPP [13].

Wstępne wyniki badań porównujących remifentanyl, fentanyl i morfinę w dawkach zapewniających optymalny poziom sedacji ( Sedation Agitation Scale 1-3) i analgezji (ból lekki, lub jego brak) wykazały znacząco krótszy okres powrotu świadomości umożliwiający ocenę stanu neurologicznego w grupie remifentanylu [13]. Remifentanyl podawano w dawce 0,15-0,3 mcg kg^-1 min^-1, średnio przez 76 godzin.