© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2005, s. 89-93
Konrad Małkiewicz, Elżbieta Jodkowska
Zaburzenia barwy zębów spowodowane czynnikami pochodzenia wewnętrznego – metody leczenia za pomocą środków wybielających na podstawie przeglądu piśmiennictwa i własnych obserwacji
Teeth´s discoloration of internal etiology – bleaching as a method of treatment on the basis of literature´s review and authors´ observations
z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
PRZYCZYNY PRZEBARWIEŃ ZĘBÓW
Jako lekarze stomatolodzy coraz częściej spotykamy się z pacjentami chcącymi „poprawić” naturalny kolor swoich zębów. Piękny biały uśmiech odgrywa coraz ważniejszą rolę w naszym życiu ponieważ media, przemysł kosmetyczny i farmaceutyczny przekonali nas, że ładne zęby są jednym z elementów warunkujących sukces, szczęście i zdrowie (1, 2).
Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wśród lekarzy dentystów potwierdzają powszechność wykonywania zabiegów wybielania zębów dla celów kosmetycznych. Schmidseder (3), powołując się na raport American Academy of Cosmetic Dentistry z 1992 roku donosi, że 67% ankietowanych lekarzy wykonuje wybielanie zębów w swojej praktyce stomatologicznej, zaś 88% lekarzy uważa, że nie jest to zabieg szkodliwy. Dane zawarte w opracowaniu Clinical Research Asssociates z tego samego roku wskazują, że 92% procent lekarzy wybiela zęby swoi pacjentom (4, 5). Jak wynika z informacji opublikowanych przez American Dental Association w 1994 roku, w ponad 81% praktyk stomatologicznych można zyskać „śnieżnobiały uśmiech” (6). Z własnych obserwacji autorów wynika, że również w Polsce coraz większa liczba lekarzy wykonuje zabieg kosmetycznego wybielania zębów, a liczba osób negatywnie nastawionych do tego zabiegu wraz z upływem czasu sukcesywnie maleje. Badania ankietowe, przeprowadzone wśród nauczycieli akademickich wskazują, iż wzrasta liczba lekarzy chcących poszerzyć swoją wiedzę na temat nowoczesnych technik wybielania zębów (7).
Większość zgłaszających się do gabinetów dentystycznych pacjentów oczekuje rozjaśnienia uzębienia, którego kolor nie odbiega od normy wyznaczanej przez fizjologię. Powszechnie przyjmuje się, iż kolor zębów uwarunkowany jest budową histologiczną szkliwa i zębiny oraz zależy od składu chemicznego tych tkanek. Zabarwienie naturalnych zębów przyjmuje kolor od białego poprzez szaroniebieski aż do żółtobrunatnego.
Każdy stan zmiany koloru zęba na inny niż naturalny możemy określić jako przebarwienie. Zmiany kolorystyczne mogę dotyczyć zarówno powierzchni zębów, jak i wewnętrznej struktury ich tkanek.
Przebarwienia pochodzenia zewnętrznego związane są z substancjami barwnymi zdeponowanymi na powierzchni szkliwa lub znajdującymi się w osadach nazębnych. Źród-łem barwników odkładających się na powierzchni zęba są przede wszystkim pożywienie, napoje, używki (tytoń, betel, marihuana) oraz metabolity bakterii z rodzaju Neisseria, Porphyromonas i Actinomycess (8).
Przebarwienia typu zewnętrznego są stosunkowo proste do usunięcia z nieuszkodzonej powierzchni szkliwa za pomocą zabiegów profesjonalnego oczyszczania zębów w gabinecie stomatologicznym czy też ich wybielania. Trudności z ich usunięciem powstają w przypadku porowatości, szczelin lub pęknięć powierzchni szkliwa, w które wnikają barwne osady.
Jednym z najtrudniejszych zadań przed jakimi staje dentysta jest odtworzenie naturalnego wyglądu przednich zębów dotkniętych przebarwieniami pochodzenia wewnętrznego. Zaburzenia barwy zęba tego typu są dużo większym problemem, jeśli rozważamy skuteczne ich leczenie z zastosowaniem metody wybielania. Wiążą się one przede wszystkim z odkładaniem się barwników w twardych tkankach zęba w okresie odontogenezy oraz stanami patologicznymi miazgi. Oznacza to, dostarczanie zawiązkom zęba lub zębom dojrzewającym barwnych substancji lub ich prekursorów niewystępujących w warunkach fizjologicznych. Związki te mogą wiązać się zarówno z białkami matrycy szkliwa i/lub zębiny, jak i ze składnikami mineralnymi tych tkanek tworząc barwne kompleksy zdeponowane wewnątrz zębów.
Wśród najczęstszych przyczyn zmian barwy zębów pochodzenia wewnętrznego wymienia się (8, 9, 10):
1. choroby ogólne,
2. wady rozwojowe zębów,
3. zatrucia,
4. przyjmowanie niektórych leków,
5. zmiany strukturalne tkanek zęba związane z procesem starzenia się organizmu,
6. przyczyny miejscowe, związane ze stanami patologicznymi miazgi, które możemy traktować jako osobną grupę, ponieważ wiążą się z koniecznością leczenia endodontycznego dotkniętych nimi zębów, bądź też są wynikiem nieumiejętnie przeprowadzonego leczenia.
Wśród chorób ogólnych, których przebycie może mieć wpływ na powstanie zmian kolorystycznych uzębienia najczęściej wymieniane są: choroba hemolityczna noworodków, żółtaczka noworodkowa, porfiria wrodzona, mukowiscydoza czy niektóre zaburzenia hormonalne (hormony odpowiedzialne za gospodarkę wapniową).
Wady rozwojowe zębów wiążące się ze zmianą ich kolorystyki to: wrodzona hipoplazja szkliwa i/lub zębiny oraz melanodoncja.
Wśród przyczyn zatruć wywołujących zmiany koloru zębów na etapie odontogenezy najczęściej mamy do czynienia z przypadkami fluorozy spowodowanymi nadmierną podażą tego pierwiastka (preparaty doustne, woda pitna, żywność) w okresie dzieciństwa pacjenta. Choroba ta dotyczy głównie zębów stałych, ponieważ zęby mleczne chronione są przed nadmiarem pierwiastka przez łożyskową barierę fluorkową. Innym pierwiastkiem wywołującym zmianę barwy zębów jest rtęć stosowana dawniej w celach leczniczych.
Do leków, które niechlubnie wpisały się w historię medycyny w kontekście powodowania trudnych do usunięcia przebarwień uzębienia są antybiotyki z grupy tetracyklin, działające na proliferujące zawiązki zębów w okresie od 4 miesiąca życia płodowego do 7 roku życia dziecka.
Przebarwienia typu wewnętrznego pochodzenia ogólnoustrojowego są poważnym problemem terapeutycznym dla lekarza dentysty. Składają się na to dwie przyczyny:
1. Chromogeny, czyli substancje barwne zdeponowane pod powierzchnią szkliwa są niedostępne „z zewnątrz”, a więc niemożliwe do usunięcia poprzez zastosowanie technik mikroabrazyjnych oraz trudno dostępne dla preparatów wybielających.
2. Substancje barwne mogą być związane chemicznie ze składnikami szkliwa i/lub zębiny, tworząc z nimi trwałe połączenia.
Spotykając na swej drodze zawodowej pacjenta borykającego się z problemem ciężkich przebarwień pochodzenia wewnętrznego w obrębie zębów przednich mamy do wyboru następujące rozwiązania:
a. pozostawić zęby takimi jakie są,
b. przeprowadzić procedurę ich wybielania,
c. wykonać licówki kompozytowe lub porcelanowe pokrywające powierzchnie wargowe przebarwionych zębów,
d. pokryć zęby koronami pełnoceramicznymi lub uzupełnieniami na podbudowie metalowej.
W świadomości wielu lekarzy jedynym, skutecznym rozwiązaniem tego poważnego problemu natury estetycznej było zastosowanie metod protetycznych czyli wykonanie różnego rodzaju koron, lub licówek w celu zamaskowania niekorzystnie wyglądających tkanek zęba. Leczenie takie jest z pewnością skuteczne, lecz niepozbawione wad, jakimi jest niewątpliwie znaczna utrata tkanek zęba podczas opracowywania oraz wysoki koszt zabiegu, zwłaszcza w przypadkach kiedy przebarwienia dotyczą większej grupy zębów.
Wydaje się, że leczeniem z wyboru powinno być wybielenie przebarwionych zębów, jako metoda znacznie tańsza, prosta do przeprowadzenia i oszczędzająca naturalne tkanki zęba. Nawet jeśli zabieg nie zakończy się całkowitym powodzeniem, warto jest podjąć ryzyko jego wykonania. Zdarza się, iż uzyskany efekt estetyczny, chociaż nie idealny, zostanie przez pacjenta zaakceptowany i wpłynie korzystnie na poprawę jego samopoczucia.
Przeprowadzając leczenie polegające na rozjaśnianiu zębów mamy do dyspozycji preparaty wybielające, działające na zasadzie utleniania barwnych substancji zmagazynowanych w twardych tkankach zęba i mających najczęściej budowę pierścieniową. Efektem działania tlenu w postaci atomowej, cząsteczkowej lub rodnikowej jest przekształcenie chromogenów w bezbarwne związki o budowie liniowej. Substancje utleniające stosowa-ne jako aktywny składnik preparatów do rozjaśniania zębów to przede wszystkim nadtlenek wodoru (w stężeniu od 5 do 50%) oraz nadtlenek mocznika (6-44%).
Błędem wydaje się powszechne przekonanie, iż środki wybielające działają tylko na powierzchni zęba. Według badań Ledoux i wsp. (11) nadtlenek wodoru znakomicie penetruje zarówno szkliwo, jak i zębinę. Teza ta znalazła potwierdzenie w wynikach obserwacji Cooper´a i wsp. (12). Według Sagel´a i wsp. (13) za transport nadtlenku w głąb tkanek zęba mogą być odpowiedzialne mechanizmy:
a. transportu w kanalikach zębinowych,
b. „przemieszczenia mas”,
c. oraz „zwykłej” dyfuzji, czyli zjawiska nieuporządkowanego ruchu cząsteczek.
Możemy zatem przyjąć, iż przebarwienia pochodzenia wewnętrznego są dostępne dla działania środków wybielających. Oczywiście stężenie czynnika utleniającego aplikowanego na powierzchni zęba maleje sukcesywnie w głębszych warstwach wybielanych tkanek.
Problemem pozostaje natomiast występowanie silnego połączenia chromogenów z elementami białkowymi i mineralnymi tkanek zęba oraz głęboka penetracja substancji barwnych w głąb szkliwa i zębiny.
W dostępnej literaturze spotykamy opisy przypadków wybielania zębów dotkniętych przebarwieniami pochodzenia wewnętrznego, których patomechanizm polega na ogólnoustrojowym dostarczaniu drogą egzo- lub endogenną chromogenów lub ich prekursorów wbudowujących się w twarde tkanki zębów. Najczęściej opisywane są procedury dotyczące usuwania zaburzeń barwy spowodowanych przez przyjmowanie antybiotyków z grupy tetracyklin (14, 15, 16).
Antybiotyki z grupy tetracyklin zaczęto stosować w roku 1947, jednak dopiero w 1957 roku powiązano ich działanie z występowaniem znacznych zaburzeń barwy zębów (zarówno mlecznych jak i stałych) u pacjentów poddanych antybiotykoterapii we wczesnym dzieciństwie lub na etapie życia płodowego (17).
Mechanizm powstawania zmian w barwie zębów spowodowanych tetracyklinami został opisany przez Mello (18) w 1967 roku. Badania histochemiczne próbek zębów wykazały, iż cząsteczki antybiotyków tej grupy chelatują jony wapnia na powierzchni hydroksyapatytów zębiny. Tworzą one również trwałe połączenia z nieorganiczną częścią twardych tkanek zęba prowadząc do powstania ortofosforanów tetracykliny. Związki tetracyklin odpowiedzialne są za zmianę barwy zębów na etapie odontogenezy (tj. między 4 miesiącem życia płodowego a 7 rokiem życia dziecka). Tkanką silniej wychwytującą cząsteczki tetracyklin jest zębina (10), więc przebarwienia zębów tego typu są trudniej dostępne dla aplikowanych powierzchniowo środków wybielających. Najbardziej intensywne odkładanie się barwnych substancji obserwowane jest w przyszyjkowych częściach zębów.
Wedłu Jordana i Boksmana (cyt. za 15) przebarwienia spowodowane antybiotykami z grupy tetracyklin możemy podzielić następująco:
I stopień – bladozielone, brązowe lub szare plamki nieregularnie rozrzucone na koronie zęba.
II stopień – ciemne i szare plamy nieregularnie pokrywające koronę zęba lub tworzące regularne prążki.
III stopień – szare i niebieskie przebarwienia tworzące charakterystyczne prążki na powierzchni zęba, zwłaszcza w jego części przyszyjkowej.
IV stopień (zaproponowany przez Feinmana) – ciemnobrązowe i czarne przebarwienia niepoddające się wybielaniu.
Według Goldsteina (15) przebarwienia I i II stopnia z reguły poddają się działaniu środków wybielających. W przypadku zaburzeń barwy III i IV stopnia autor sugeruje zastosowanie leczenia protetycznego jako metody z wyboru.
Przegląd metod wybielania przebarwień zębów spowodowanych przez antybiotyki z grupy tetracyklin
Pierwsze opisane metody usuwania przebarwień tetracyklinowych za pomocą środków wybielających polegały na stosowaniu silnych utleniaczy aplikowanych na powierzchnię wargową wybielanych zębów.
Cohen i Parkins (cyt. za 16) stosowali podgrzaną do 31°C gazę nasączoną 30% nadtlenkiem wodoru, którą przykładali na 30 minut do powierzchni leczonych siekaczy, kłów i przedtrzonowców. Kurację powtarzali ośmiokrotnie. U pięciu z sześciu leczonych tą metodą pacjentów uzyskali „zadowalające wyniki”.
Arens i wsp. (cyt. za 16) (stosowali podobną metodę usuwania przebarwień tetracyklinowych stosując 35% roztwór nadtlenku wodoru. Autorzy stwierdzili iż żółte plamki poddają się procesowi wybielania bardziej niż szare.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Touyz L.Z.G. i wsp.: Stomatologia kosmetyczna czy estetyczna. Quintessence 2001, 9, 5:313-20. 2.Kielbassa A.M., Zantner C.: Znaczenie zabiegów wybielania zębów. Quintessence 2002, 10, 3:135-42. 3.Schmidseder J.: Stomatologia Estetyczna, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003. 4.Dolecki M.: Wybielanie zębów, Wydawnictwo Denmaco, Łódź 1995. 5.Fetner T.: Bleaching. A conversation with Dr Gordon Christensen, Dent Today, 1992, 3:62-3. 6.American Dental Association Council of Dental Therapeutics: Guidelines for the acceptance of peroxide - containing oral hygiene products, J. Am. Dent. Assoc., 1994, 125:1140-2. 7.Szatko F. i wsp.: Wybielanie zębów w opinii nauczycieli akademickich. Nowa Stom. 2004, 1, 27:28-32. 8.Wagner L.: Wybielanie zębów, Med. Tour. Press International, Warszawa 2003. 9.Goldstein R., Garber D.: Complete dental bleaching. Quntessence Publishing 1995. 10.Szpringer-Nodzak M.: Stomatologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 11.Ledoux W. et al.: Structural effects of bleaching on tetracycline-stained vital rat teeth. J. Prosth. Dent. 1985, 54(1), 55-59. 12. Cooper J. et al.: Penetration of the pulp chamber by carbamide peroxide bleaching agents. J. Endo. 1992, 18:315-317. 13.Sagel P. et al.: Vital tooth whitening with a nowel hydrogen peroxide strip system: design, kinetics and clinical response. Compend. Contin. Educ. Dent. 2000, 21, supl. 29:10-15. 14.Goldstein C. et al.: Bleaching vital teeth: state of the art. Quintessence Int. 1989, 20(10), 729-737. 15.Goldstein R.: Bleaching teeth: new materials - new role. JADA 1987, 11:44-52. 16.Seale N., Thrash W.: Systematic assessment of color removal following vital bleaching of intrinsically stained teeth. J. Dent. Res. 1985, 64(3), 457-461. 17.Christensen G.: Bleaching vital tetracycline stained teeth. Quntessence Int. 1978, 6:13-19. 18.Mello H.: The mechanism of tetracycline staining in primary and permanent teeth. J. Dent. Child. 1967, 34, 478-487. 19.Alvin H.: Updating tetracycline-stained teeth bleaching technique. Quntessence Int. 1981, 1:15-18. 20.Baik J. et al.: Effect of light-enhanced bleaching on in vitro surface and intrapulpal temperature rise. J. Esthet. Restor. Dent. 2001, 13:370-378. 21.Aldecoa E., Mayordomo F.: Zmodyfikowana metoda wybielania zębów przebarwionych po terapii tetracyklinami: obserwacje 6-letnie. Quintessence 1996, 3(3), 149-155. 22.Fiedler R., Reichl R.: Combined professional and home care nightguard bleaching of tetracycline-stained teeth. General Dent. 2000, 3:257-260. 23.Rotstein I. et al.: Histochemical analysis of dental hard tissues following bleaching. J. Endo. 1996, 22:23-25. 24.Effects of hydrogen peroxide on the light reflectance and morphology of bovine enamel. J. Oral. Rehab. 2002, 29:473-477. 25.White D. et al.: Effects of tooth-whitening gels on enamel and dentin ultrastructure - a confocal laser scanning microscopy pilot study. Compend. Contin. Educ. Dent. 2000, 21, supl. 29:29-34. 26.Haywood V. et al.: Nightguard vital bleaching: effects on enamel surface texture and diffusion. Quintessence Int. 1990, 21(10), 801-804. 27.Chmielewski K.: Wybielanie zębów metodą nakładkową. Magazyn Stom. 2000, 5:18-22. 28.Kugel G. et al.: Daily use of whitening strips on tetracycline-stained teeth: comparative results after 2 months. Compend. Contin. Educ. Dent. 2002, 23, supl. 1A, 29-34.
