© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2000, s. 33-37
Marek Bladowski1, Hanna Konarska-Choroszucha2, Tomasz Choroszucha2
Zasady posługiwania się laserami dużej i małej mocy podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym
The usage of soft and hard lasers in the dental general anaesthesia in one day surgery
1z Centrum Stomatologii SC Research Centre for Laser Dentistry, Olsztyn
Kierownik Centrum: dr n. med. Marek Bladowski
2z Centrum Stomatologicznego, Gdańsk-Wrzeszcz
Kierownik Centrum: lek. stom. Hanna Konarska-Choroszucha
Wstęp
Aparatura laserowa znalazła stałe zastosowanie w szeregu zabiegach stomatologicznych i jest rutynowo używana w jednostkach leczniczych na świecie. W stomatologii laser, jako instrument operacyjny zaistniał praktycznie w kilka lat po jego zbudowaniu przez dr. Theodore Maimana z Hughes Aircraft Corporation z Kalifornii w 1960 r. (16, 17, 18, 20, 21). Pierwszym laserem był laser rubinowy, o pracy impulsowej, generujący falę o długości 694 nm (3, 18, 20, 21). Tym laserem pod koniec roku 1964 dokonał pierwszej aplikacji promieniowania in vivo w stomatologii fizyk Leon Goldman w żywy ząb swojego brata Bernarda, który nota bene był lekarzem dentystą (17). Dzięki późniejszym badaniom histologicznym, dotyczącym oddziaływania promieniowania lasera rubinowego na tkanki zębów stwierdzono w następstwie tego promieniowania daleko idącą destrukcję martwiczą tych tkanek, co wyjątkowo źle rokowało w dalszych zastosowaniach tego lasera w stomatologii. Uwaga badaczy skoncentrowała się na innych laserach wysokiej mocy, które mogłyby być bardziej efektywne w aplikacjach klinicznych w obrębie jamy ustnej (17, 20).
Obecnie stosuje się w stomatologii głównie następujące rodzaje aparatury laserowej dużej mocy: Nd:YAG, CO2 i Er:YAG, lasery diodowe, laser argonowy oraz lasery małej mocy, czyli biostymulacyjne (są to również lasery diodowe lub helowo-neonowe). Wspomniany laser argonowy używany jako polimeryzator materiałów światłoutwardzalnych (dł. fali 488 nm) pracuje mocą nie większą niż 0,5 W, więc zalicza się do laserów małej mocy.
Początki anestezjologii są ściśle związane ze stomatologią. To właśnie dentyści tacy jak Wells czy Morton w USA, a Robinson w Europie (1) już w połowie XIX wieku byli pionierami przeprowadzania pierwszych zabiegów w narkozie, czyli znieczuleniu ogólnym. Wraz z rozwojem stomatologii i anestezjologii rozwijały się różne techniki i wdrażano nowe instrumentarium, a ostatnio również lasery małej i dużej mocy.
Wprowadzenie do zabiegów w znieczuleniu ogólnym laserów, szczególnie dużej mocy, wymaga od zespołu stomatologicznego rozległej wiedzy dotyczącej nie tylko samych technik przeprowadzania tego typu zabiegów, ale także bezpieczeństwa i ewentualnych następstw wynikłych z nieodpowiednich aplikacji promieniowania laserowego w tak trudnych warunkach i przy tak małym polu zabiegowym, jakim jest jama ustna zaintubowanego, przebywającego w znieczuleniu ogólnym pacjenta.
Ponieważ lasery stają się nieodzowną aparaturą codziennej praktyki stomatologicznej, należy zakładać, że będą coraz częściej stosowane podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym wykonywanych w trybie ambulatoryjnym.
Laser Nd:YAG (neodymowo-yagowy)
Laser neodymowy skonstruowany przez Snitzera w 1961 został poddany badaniom pod kątem aplikacji w tkanki jamy ustnej dopiero w końcu lat 70-tych, czyli z dużym opóźnieniem w porównaniu do innych laserów dużej mocy, ale za to na stałe wszedł do stomatologii i jest powszechnie stosowany w endodoncji (18), periodontologii, chirurgii stomatologicznej i stomatologii zachowawczej (20). Materiałem czynnym w tym laserze jest kryształ granatu ittrowo-aluminiowego (tzw. YAG) domieszkowany neodymem.
Wielką zaletą tego urządzenia z punktu widzenia techniki zabiegowej jest fakt, że generowane promieniowanie, zwykle o długości fali 1064 nm, znakomicie jest transmitowane przy pomocy cienkich elastycznych światłowodów kwarcowych (15). Dzięki temu dostęp do każdego miejsca w jamie ustnej, szczególnie u pacjentów znajdujących się w znieczuleniu ogólnym, jest praktycznie nieograniczony. Laser Nd:YAG dysponuje znacznie większą penetracją w tkanki. Analizując kratery w tkankach po aplikacji różnych laserów wysokich mocy, ten po Nd:YAG posiada największą strefę martwicy i obrzęku zapalnego, więc powoduje znaczniejsze uszkodzenie tkanek. Ponieważ w stomatologii w przypadku tego lasera Nd:YAG z reguły nie powinno używać się mocy większej niż 3 W (13), stosując odpowiednią technikę aplikacji można uzyskać duże zmniejszenie strefy martwiczej i obrzęku zapalnego w tkankach jamy ustnej (15, 20).
Laser molekularny CO2
Nad laserem CO2 i możliwościami jego zastosowań nie tylko w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej, ale także aplikacjami w tkanki twarde pracowano wytrwale od 1964 r.– czyli od daty jego skonstruowania przez Patela do wczesnych lat 80-tych, kiedy urządzenie to znalazło stałe miejsce w stomatologii, jako jedno z najbardziej poznanych. Dzięki wielu badaniom, dotyczącym integracji promieniowania laserowego z tkankami miękkimi i twardymi jamy ustnej, laser CO2 uzyskał homologację w wielu krajach świata (17, 20). Ośrodkiem czynnym w laserze molekularnym CO2 są wzbudzane zwykle wyładowaniami elektrycznymi cząsteczki dwutlenku węgla. Laser ten generuje promieniowanie o długości fali 10600 nm (daleka podczerwień). Ta długość fali dzięki bardzo wysokiej absorpcji przez wodę wnika w tkanki bardzo płytko przez co laser CO2 nadaje się do cięcia tkanek miękkich i często jest nazywany nożem świetlnym lub lancetem laserowym. Cięcie jest bezkrwawe i sterylne, dlatego laser CO2 ma zastosowanie w wielu gałęziach medycyny, w tym także w stomatologii.
Dużą niedogodnością z punktu widzenia ergonomii pracy lekarza i technik zabiegowych jest fakt, że promieniowanie lasera CO2 jest doprowadzane do miejsca zabiegu za pomocą sztywnego, grubego ramienia wieloprzegubowego. Wybitnie utrudnia to dostęp do tkanek jamy ustnej położonych głębiej, a wręcz czyni niemożliwym, szczególnie u zaintubowanego pacjenta w znieczuleniu ogólnym. Część producentów oferuje falowody do lasera CO2. Jednak ze względu na specjalne technologie ich wykonania, a więc bardzo wysokie ceny i nadal sporo wad (między innymi ograniczoną giętkość, długość i duże straty promieniowania), nie mogą się one równać z ramieniem wieloprzegubowym, zawierającym wewnątrz elementy optyczne, które jest praktycznie niezniszczalne (15).
Ostatnie osiągnięcia techniki laserowej spowodowały, że tradycyjne zastosowanie lasera CO2 wyłącznie do chirurgii miękkiej rozszerzono na aplikacje do twardych tkanek zębów. Według badań generowana przez laser długość fali 9600 nanometrów (a nie 10600 jak do tej pory) jest maksymalnie absorbowana przez hydrolnyapatyt zębiny, przez co możliwe jest precyzyjne i bardzo efektywne opracowanie tej tkanki na równi z wiertłem diamentowym końcówki szybkoobrotowej. Dzięki odpowiednim końcówkom laser CO2 można stosować obecnie w endodoncji, periodontologii, opracowywaniu ubytków i tradycyjnie w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej (7).
Laser Er:YAG (erbowo-yagowy)
Wprowadzenie lasera erbowo-yagowego, zwanego później popularnie „turbiną świetlną”, które w rezultacie miało doprowadzić do wyeliminowania turbin konwencjonalnych, czyli poniekąd małej rewolucji w stomatologii, nie dało oczekiwanych rezultatów. Laser ten pracuje wolniej niż turbina, tak więc jego zastosowanie do opracowywania ubytków w znieczuleniu ogólnym absolutnie mija się z celem. Poza tym integracja promieniowania tego lasera z tkankami twardymi zęba i z miazgą są nadal przedmiotem szeregu badań, a zdania badaczy są podzielone lub wręcz sprzeczne ze sobą (20). Na podstawie kilku doniesień naukowych, pochodzących z początku lat 90-tych można stwierdzić, że nadal nie ma powszechnej ustalonej oceny dotyczącej możliwych korzyści, płynących z powszechnego zastosowania tego lasera.
Laser argonowy
Laser argonowy skonstruowany przez Gordona w 1964 r. przez długie lata nie miał żadnego zastosowania w stomatologii ogólnej. Dopiero opublikowane w 1982 r. badania Cooka (14) nad kamfoquinonem (chinon kamforowy), czyli głównym składnikiem powodującym polimeryzację materiałów światłoutwardzalnych, wykazującym, że najszybsze działanie tego składnika jest przy długości fali 488 nm, czyli takiej, jaka jest generowana obok innych długości w laserze argonowym, zwróciło uwagę badaczy amerykańskich, aby laser ten zastosować w stomatologii, tym bardziej, że pod wpływem działania promieniowania tego lasera materiały światłoutwardzalne polimeryzują 4-krotnie szybciej niż przy użyciu konwencjonalnych lamp przy skurczu polimeryzacyjnym kilkakrotnie mniejszym (12, 22, 23). Tak więc jego zastosowanie w zabiegach, szczególnie w stomatologii zachowawczej, przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym jest bardzo uzasadnione i wskazane.
Również w przypadku lasera argonowego, ostatnie osiągnięcia techniki są bardzo korzystne dla stomatologii. Np. jeden z niedawno wyprodukowanych aparatów generuje dwie długości fali: 514,5 nm (zieloną) i 488 nm (niebieską), czyniąc z tego urządzenia swoisty kombajn z bardzo dużymi perspektywami do zastosowań w znieczuleniach ogólnych. Promieniowanie o długości fali 514,5 nm, prowadzone światłowodem, działa podobnie jak laser Nd:YAG. Przełączanie urządzenia na opisane powyżej funkcje fali 488 nm jest praktycznie automatyczne (7).
Lasery diodowe wysokiej mocy
Podobnie jak w większości laserów małej mocy, ciałem laserującym jest tu półprzewodnik, czyli dioda. Lasery te generują długość fali między 800-1000 nm (bliska podczerwień), posiadają moc nawet do 50 W, pracę ciągłą lub impulsową. Promieniowanie transmitowane jest poprzez światłowody kwarcowe. Mają zastosowanie w chirurgii, endodoncji, periodontologii i uwalnianiu implantów.
Ponieważ w porównaniu z innymi aparatami mają bardzo małe rozmiary i chłodzone są powietrzem, z punktu widzenia ergonomii pracy rola ich zastosowań podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym będzie na pewno wzrastać. Aplikacje kliniczne laserów diodowych wysokiej mocy są analogiczne jak lasera Nd:YAG.
Lasery małej mocy
W 1969 r. węgierski dermatolog – dr Endre Mester po raz pierwszy zastosował promieniowanie laserowe małej mocy do leczenia nie gojących się owrzodzeń skóry, używając do tego celu laserów: helowo-neonowego o mocy 50 mW i argonowego o mocy 100 mW. Teoria biostymulacji laserowej i efektu biostymulacyjnego została wprowadzona do konkretnej terapii klinicznej (2, 3, 11, 16, 21).
W stomatologii, laserami niskiej mocy zajęli się w początku lat 80-tych głównie badacze japońscy i rosyjscy. Obecnie lasery te są powszechnie stosowane w szeregu aplikacjach w stomatologii ogólnej. Przeprowadzono dość obszerne badania nad zastosowaniem promieniowania laserowego niskiej mocy w leczeniu biologicznym miazgi (2), w periodontologii, znoszeniu nadwrażliwości zębiny, zapaleniach zatok szczękowych, neuralgiach i innych schorzeniach w obrębie twarzoczaszki (3, 4, 6, 8, 9, 10).
Lasery małej mocy – czyli biostymulacyjne – mogą i powinny być używane rutynowo podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, a ich stosowanie nie ma prawie żadnego wpływu na bezpieczeństwo pracującego zespołu. Ponieważ są to lasery należące do III klasy bezpieczeństwa, wymagane są od personelu jedynie okulary ochronne. Zabezpieczenie zamkniętych oczu pacjenta dodatkowymi wilgotnymi gazikami jest wystarczające. Aplikator lasera, którym w technice pracy na cztery lub sześć rąk posługuje się zawsze I asysta powinien być tak używany, aby promieniowanie laserowe nie było kierowane w gałki oczne pacjenta. Podobnie jak w stomatologii konwencjonalnej, tak i w zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym promieniowanie laserowe stosuje się rutynowo, głównie w wspomaganiu leczenia biologicznego miazgi (2, 3). Efektywność kliniczna laserów biostymulacyjnych została wielokrotnie potwierdzona w szeregu badaniach przeprowadzonych na świecie już od początku lat 80-tych (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17, 20, 21, 22, 23).
Zasady bezpieczeństwa podczas pracy laserami i zagrożenia wynikające z używania poszczególnych typów laserów podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym
Wszystkie urządzenia laserowe dzieli się na 4 klasy bezpieczeństwa. Podstawą tego podziału jest długość fali oraz dopuszczalna gęstość mocy promieniowania w mW/mm2 dla oczu i skóry (5, 15, 20, 21):
– klasa I – obszar promieniowania całkowicie bezpieczny w każdych warunkach;
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Atkinson R.S.: Kompendium Anestezjologii. PZWL, 1981. 2. Bladowski M.: Badania nad wspomagającym zastosowaniem podczerwonego promieniowania laserowego niskiej mocy, generowanego w aparatach laserowych CTL, w leczeniu biologicznym chorób miazgi zębów stałych. Rozprawa doktorska, AM w Lublinie, 1995. 3. Bladowski M., Czelej G.: Lasery terapeutyczne w stomatologii., Wyd. G. Czelej, Lublin, 1995. 4. Bladowski M.: Klinika laserów małej mocy w stomatologii ogólnej – film naukowo-szkoleniowy. Wyd. MC Laser, Katowice, 1999. 5. Bladowski M.: Lasery i kombajny laserowe w stomatologii, Stomatologia współczesna, 1998, 4:302. 6. Bladowski M.: Lasery w stomatologii – film naukowo-szkoleniowy. Centrum Techniki Laserowej Laser Instruments, Warszawa, 1994. 7. Bladowski M.: Najnowsze osiągnięcia techniki laserowej dla stomatologii. Nowa Stomatologia, 1999, 7:49-50. 8. Bladowski M., Orzechowska-Siergiej B.: Możliwości zastosowań klinicznych lasera biostymulacyjnego model CTL 1202 w wybranych przypadkach stomatologicznych, Przegl. Stom. Wieku Rozw., 1994, 5:65-67. 9. Bladowski M. i wsp.: Porównanie efektywności klinicznej laserów biostymulacyjnych CTL 1202 i CTL 1106 w wybranych przypadkach stomatologicznych. Magazyn Stomatologiczny, 1994, 8:44-45. 10. Bladowski M., Orzechowska-Siergiej B.: Terapia laserowa małej mocy w stomatologii. Podstawy biostymulacji w klinice laserów stomatologicznych. Magazyn Stomatologiczny, 1994,8:40-44. 11. Bladowski M.: Wprowadzenie do terapii laserowej niskiej mocy w stomatologii ogólnej. Przegl. Stom. Wieku Rozw., 1994, 6-7:16-19. 12. Blankenau R.J et al.: A Comparison of the Diametral Tensile Strength Values of Pit and Fissure Sealant Polymerised with an Argon Laser and Incandescent Light Source. J. Clinical Laser Med. & Sur. 1994, 12, 2:75-78. 13. Clinical aplications of Nd:YAG laser in dentistry – film naukowo-szkoleniowy, IDS Köln 1997. 14. Cook W.D.: Spectral Distributions of Dental Photopolymerization Sources. J. Dent. Res. 1982, 31:1438-38. 15. Fiedor P. i wsp.: Zarys klinicznych zastosowań laserów. Wyd. Ankar, Warszawa, 1995. 16. Glinkowski W., Pokora L.: Lasery w terapii. CTL Laser Instruments, Warszawa 1993. 17. Goldman L.: Background to laser medicine – history, principles, and safety. Laser Non-surgical Medicine, Lancaster, PA: Technomic Publ. Co, Inc, 1991. 18. Kubica H.: Badania nad alternatywnym zastosowaniem lasera neodymowo-yagowego do metod konwencjonalnych w endodoncji. Rozprawa doktorska, AM w Lublinie, 1999. 19. Kryst L., Mayzner-Zawadzka E.: Znieczulenia w praktyce stomatologicznej. Wyd. PZWL, 1997. 20. Miserendino L.J., Pick R.M.: Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing Co, Inc, Chicago, 1995. 21. Pokora L.: Lasery w stomatologii. Wyd. CTL Laser Instruments, Warszawa 1992. 22. Powell L.G. et al.: The use of an Argon Laser for polymerisation of Composite Resin. J. Clin. Laser Med. & Surg., vol. 10, No 4, 1992, 273-278. 23. Powell L.G.: Argon Laser Polymerisation of Composite. Blue Lines vs. Multilines. J. Clinical Laser Med. & Sur. 1994, 12, 6:325-26. 24. Salomon E.D.: Podejmowanie decyzji w Anestezjologii. Zabiegi laserowe. Dw. Publishing Co, 1995. 25. Sosis M.: Anesthesia for Laser Sugery. Advances in Anesthesia, vol. 6. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago, 1989.
