Najbardziej znanym i badanym zespołem niedoboru odporności immunologicznej jest AIDS, chociaż występują też inne stany, w których może dojść do upośledzenia odporności, z których najczęstszym jest niedożywienie. Zespół AIDS jest nabytym zespołem upośledzenia odporności do którego dochodzi w wyniku infekcji retrowirusem HIV (Human Immunodeficiency Virus) należącym do podrodziny Lentiviridae, atakującym komórki posiadające receptor CD4, głównie limfocyty T helper. Rozróżniamy dwa wirusy HIV1 i HIV2. Analizując etiologię zakażenia HIV uważa się, że prawdopodobnie HIV1 i HIV2 pochodzą z tego samego wirusa. Charakterystyczną cechą wirusa HIV jest olbrzymia częstość mutacji prowadząca do powstawania nowych szczepów.

Klinicznie HIV2 charakteryzuje się znacznie wolniejszym postępem choroby, która rozwija się w zespół AIDS po dłuższym okresie utajenia. W wypadku wirusa HIV1 mówi się o średnim czasie 10 lat od zakażenia do objawów zespołu AIDS. Obecnie jest to nieco dłużej ze względu na stosowane leki. Średni czas przeżycia bezobjawowego w wypadku wirusa HIV2 szacuje się obecnie na 20-25 lat (3).

Głównym celem dla wirusa HIV są receptory CD4 i przez receptory chemokinowe limfocyty T pomocnicze (Th1 – cytotoksyczne za pośrednictwem makrofagów i Th₂ – aktywujące limfocyty B do produkcji przeciwciał). Receptory CD4 znajdują się również na makrofagach, fibroblastach, komórkach Langerhansa i komórkach nerwowych. Wirus praktycznie jest w stanie zakazić każdą komórkę ludzkiego organizmu. W zależności od stadium rozwoju choroby zmienia się tropizm wirusa, który w początkowych stadiach choroby ma większe powinowactwo do makrofagów i limfocytów krwi obwodowej (M-tropowy), a w końcowych stadiach choroby wykazuje większy tropizm do limfocytów krwi obwodowej (T-tropowy). Zakażenie może przebiegać przez wiele lat bezobjawowo jest to tzw. latencja kliniczna nie oznacza ona jednak, że wirus jest nieaktywny tak jak w przypadku wirusów Herpes, gdzie wirus latentny nie replikuje i nie jest zakaźny. Przez cały czas postępuje proces uszkadzania układu immunologicznego, który znajduje swe odzwierciedlenie w spadającym poziomie komórek z receptorem CD4 potocznie zwanym poziomem CD4. Praktycznie oznacza to coraz mniejszą liczbę limfocytów T4 helper i makrofagów. Ale nie tylko o liczbę tu chodzi, pozostałe przy życiu komórki nie spełniają swej funkcji należycie. Prowadzi to do dysfunkcji, a nie tylko obniżenia sprawności układu immunologicznego. Limfocyty T helper 1 inicjują komórki CD8 i makrofagi do odpowiedzi komórkowej, a limfocyty T helper 2 inicjują komórki plazmatyczne do odpowiedzi humoralnej. Upośledzeniu ulega głównie odporność typu komórkowego dotycząca infekcji pierwotniakowych, grzybiczych, mykoplazmatycznych, wirusowych i chorób nowotworowych, a w mniejszym stopniu zakażeń bakteryjnych. Obniżenie odporności spowodowane innymi przyczynami jak: immunosupresja po przeszczepach, po stosowaniu chemioterapii, w chorobach nowotworowych dotyczy w podobnym stopniu wszystkich rodzajów zakażeń (3, 8).

Rozpoznanie zakażenia wirusem HIV jest potwierdzane metodami serologicznymi. Do badań przesiewowych stosowane są metody immunoenzymatyczne EIA (ELISA) wykrywające przeciwciała anty-HIV (anty-HIV1 i anty-HIV2), wykorzystujące jako substrat na fazie stałej antygeny otrzymane drogą rekombinacji genetycznej i/lub syntezy chemicznej. Czułość i swoistość testów renomowanych firm oscyluje w granicach 98-100%. Wyniki fałszywie ujemne są niezwykle rzadkie i dotyczą zwykle późnej serokonwersji lub nietypowych przeciwciał w klasie IgM. Okres tzw. okienka serologicznego, kiedy wkrótce po zakażeniu przeciwciała jeszcze nie występują lub ich poziom jest jeszcze bardzo niski, zwykle trwa od 3 do 6 miesięcy, a w nowych generacjach testów skraca się do jednego miesiąca.

Wyniki pozytywne testów immunoenzymatycznych, w tym mogące wystąpić z wielu przyczyn wyniki fałszywie dodatnie są potwierdzane powtórnym badaniem immunoenzymatycznym, a w wypadku powtórnego uzyskania wyniku pozytywnego potwierdzane inną metodą, najczęściej metodą opartą na elektroforetycznym rozdziale i utrwaleniu na błonie nitrocelulozowej natywnych antygenów wirusa z którym reagują zawarte w surowicy przeciwciała antywirusowe tzw. Western blot. Najczulszą metodą diagnostyczną jest metoda łańcuchowej reakcji polimerazowej – PCR, w której powiela się DNA prowirusa.

Rozpoznanie zakażenia wirusem HIV nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem zespołu AIDS. To rozpoznanie jest zarezerwowane dla schyłkowego stadium zakażenia i jest stawiane na podstawie występowania chorób wskaźnikowych, w USA ponadto rozpoznanie AIDS jest stawiane u każdego pacjenta zakażonego wirusem HIV, u którego poziom limfocytów CD4+ spadł choć raz poniżej 200/ml krwi. Diagnoza AIDS jest jednorazowa i nieodwołalna (3).

Rozpoznanie AIDS stawia się na podstawie określonych kryteriów klinicznych (11). Do głównych objawów ogólnych zalicza się: utratę wagi ciała powyżej 10%, przewlekłą biegunkę, gorączkę trwającą powyżej jednego miesiąca. Objawy dodatkowe to: kaszel powyżej jednego miesiąca, świąd skóry, nawracający półpasiec, kandydoza błon śluzowych jamy ustnej i gardła, nawracająca opryszczka i uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (9). Podstawą rozpoznania jest występowanie 3 objawów głównych i jednego dodatkowego. Wystąpienie mięsaka Kaposiego lub kryptokokowego zapalenia opon mózgowych jest objawem diagnostycznym.

W zakażeniu wirusem HIV wyróżnia się cztery okresy:

Okres I – charakteryzuje ostre pierwotne zakażenie HIV występujące u 90% zakażonych.

W kilka tygodni po zakażeniu wirusem pojawia się zespół przemijających objawów przypominających mononukleozę zakaźną charakteryzujący się:

– gorączką, potliwością, sennością,

– powiększeniem węzłów chłonnych w okolicy pachowej, pachwinowej i szyjnej, a czasem i śledziony,

– bólami gardła, stawów i mięśni,

– zwiększeniem liczby limfocytów CD8 i zmniejszeniem stosunku CD4/CD8,

– limfocytowym zapaleniem opon mózgowych,

– plamisto-grudkową wysypką podobną do występującej w przebiegu różyczki.

Objawy te mijają po 1-2 tygodniach, ale mogą nawracać, a powiększenie węzłów chłonnych może być przetrwałe. Pacjenci kojarzą najczęściej objawy z „zaziębieniem” lub „grypą”. W tej fazie następuje szybkie rozprzestrzenianie się wirusa w tkance limfatycznej i częściowo skuteczna odpowiedź immunologiczna za pośrednictwem limfocytów CD8 – zmniejszająca liczbę wirusa. W pewnych granicach bardzo skuteczna, o ile liczba wirusa jest niewielka i droga zakażenia nieefektywna. We krwi obwodowej występuje wirusemia. Rozpoznanie zakażenia na tym etapie polega na stwierdzeniu obecności wirusa lub antygenu p24 we krwi.

Poziom CD4 wynosi od 1000 do 500/ml krwi i ulega gwałtownemu obniżeniu w czasie występowania objawów, potem nieco wzrasta nie osiągając zwykle poprzedniego poziomu (3).

Okres II – charakteryzuje się brakiem objawów klinicznych lub powiększeniem węzłów chłonnych powyżej 1 cm w dwóch lub więcej okolicach, z wyjątkiem okolicy pachwinowej (ang. Lymphadenopaty Syndrom – LAS lub Persistent Generalised Lympadenopaty – PGL). W badaniach dodatkowych stwierdza się limfopenię, umiarkowaną małopłytkowość, obniżony poziom limfocytów CD4 w granicach 750-500/ml i odwrócony stosunek liczby tych limfocytów do limfocytów CD8 (prawidłowo CD4/CD8 = 2/1.

3-4 tygodnie po infekcji pierwotnej u pacjenta występuje mobilizacja komórek CD8. Komórki CD8 są supresorowymi komórkami cytotoksycznymi, których zadaniem jest niszczenie zainfekowanych wirusem komórek oraz samych wirusów. Pierwotna odpowiedź układu immunologicznego nie jest jednak w stanie zablokować replikacji wirusa, ale ograniczyć jego obecność do warstwy rozrodczej tkanki limfatycznej. Następuje coraz więcej zakażeń wewnątrzkomórkowych, powolne niszczenie tkanki limfatycznej i uszkodzenie warstwy rozrodczej węzłów chłonnych. Pomimo braku objawów klinicznych następuje powolny spadek liczby komórek CD4.

Skuteczność odpowiedzi ze strony komórek CD8 i tempo progresji choroby opisuje parametr noszący angielską nazwę immunological setpoint – immunologiczny punkt odniesienia, dzielący pacjentów na trzy kategorie.

Typ. I traci 9 komórek CD4 na tydzień.

Typ II traci 6 komórek CD4 na tydzień.

Typ III traci 3 komórki CD4 na tydzień.

Oznacza to, że progresja choroby u pacjenta typu I jest 3 razy szybsza aniżeli u pacjenta typu III. Wiedząc o tym staramy się zaktywizować jak najwięcej komórek CD8. Można to spowodować za pomocą cytokin np.: interleukiny 2.

Drugi parametr pozwalający rokować tempo rozwoju choroby to tzw. obrót wirusem (ang. Viral turnover).

Po 6 miesiącach od zakażenia u pacjenta zaczyna ustalać się stan równowagi pomiędzy replikacją wirusa i zdolnością organizmu do jego zwalczania. Jeżeli wtedy ustalimy poziom replikacji wirusa i jego liczbę to w zależności od tego możemy prognozować rozwój choroby. Im większa liczba wirusa w 6 miesięcy od zakażenia tym gorsze rokowanie.

Bardzo jest trudno ocenić jak długo może przeżyć pacjent z HIV bezobjawowo. Ostrożnie szacując pacjent leczony może przeżyć 15-20 lat, co jest dość długim okresem. Na początku epidemii mówiono o 10 latach okresu bezobjawowego i 18 miesiącach AIDS. Dzisiaj można te liczby podwoić, a niektórzy pacjenci mogą przeżyć nawet 25-30 lat bezobjawowo (3).

Okres III – to okres wczesnych objawów.

Postępuje destrukcja układu immunologicznego. Poziom komórek CD4 500-200/ml. Zaczynają pojawiać się infekcje oportunistyczne nie zagrażające życiu i objawy niespecyficzne: okresowa lub ciągła gorączka powyżej 38 st. C, ubytek 10%, lub więcej masy ciała w stosunku od okresu poprzedzającego wystąpienie objawów, powiększenie węzłów chłonnych, okresowa lub przewlekła biegunka (więcej niż dwa luźne stolce dziennie), potliwość w nocy, kandydoza jamy ustnej i pochwy, stany zapalne przydatków, Angiomatosis bacillaris, dysplazja i rak in sito szyjki macicy, półpasiec, listerioza, idiopatyczna czerwienica trombocytopeniczna, neuropatie obwodowe, uczucie wyczerpania fizycznego i psychicznego (3).

W pierwszych latach epidemii AIDS często używano określenia „zespół związany z AIDS” lub „zespół wyczerpania” (ang. AIDS – Related Complex – ARC) na który składały się powyższe objawy. Obecnie nie zaleca się używania tego określenia.

Okres IV – to okres późny objawowy.

Jest to ostatnie stadium choroby czyli AIDS. Występuje zaawansowana destrukcja węzłów chłonnych. Poziom CD4 poniżej 200. Oznacza to ciężką immunosupresję. Występują ciężkie zagrażające życiu infekcje i nowotwory. Konieczna jest profilaktyka antybiotykowa pneumocystowego zapalenia płuc (ang. Pneumocystis Carini Pneumonia – PCP), jest to śródmiąższowe plazmatyczno-komórkowe zapalenie płuc, pierwotniakowa pasożytnicza infekcja często występująca u osób z AIDS (2). Przed 1988 rokiem u 80% zakażonych rozwijało się PCP. Wtedy po raz pierwszy zauważono, że PCP występowało u pacjentów u których poziom komórek CD4 jest niższy od 200 komórek/ml. Mając to na uwadze, od 1988 roku wprowadzono profilaktykę antybiotykową zakażeń PCP, którą otrzymywali pacjenci z CD4 poniżej 200. To dramatycznie zmniejszyło umieralność pacjentów na PCP, która wynosiła 80% u pacjentów z HIV, co stanowiło 60% wszystkich zakażonych wirusem HIV. Obecnie umieralność na PCP u pacjentów z HIV wynosi poniżej 20%, a nawet 10%. W zaawansowanym AIDS poziom komórek C4 spada poniżej 50/ml. Węzły chłonne mogą się zmniejszać co jest złym objawem jeżeli chodzi o rokowanie.

Konieczna jest profilaktyka farmakologiczna zakażeń cytomegalowirusowych (4, 7).

– podwyższona temperatura ciała o nie wyjaśnionej przyczynie ponad 30 dni,

– ubytek masy ciała powyżej 10% wagi wyjściowej,

– biegunka,

– brak apetytu,

– bóle mięśniowe i kostne,

– bóle głowy,

– objawy neurologiczne: AIDS – dementia, zmiany zwyrodnieniowe rdzenia kręgowego, neuropatia obwodowa, a w tym neuropatia nerwu trójdzielnego, porażenie nerwu twarzowego.

Trzeba pamiętać, że sam wirus HIV nie powoduje takiego uszkodzenia organizmu aby mogło to doprowadzić do śmierci. Przyczyną wyniszczenia organizmu są nawracające infekcje o różnym charakterze: grzybicze, wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe oraz rozwój nowotworów, również związany z upośledzeniem układu odpornościowego. Postępujące wyniszczenie prowadzi w końcu do śmierci. Charakterystyczne jest występowanie infekcji oportunistycznych, to znaczy takich, które nie występują u osób ze sprawnym układam odpornościowym lub mają łagodny przebieg. Typowym, przedstawicielem tego typu infekcji jest już wspomniane pneumocystowe zapalenie płuc – PCP (2, 3, 4).

A. Najczęstsze infekcje wirusowe w przebiegu AIDS to: Herpes simplex i zoster, Cytomegalovirus (CMV), mięczak zakaźny (Poxvirus), wirus Epstein-Barr, kłykciny kończyste i inne wirusy z rodziny HPV, wirus Papova, adenowirusy i enterowirusy.

B. Infekcje bakteryjne: Staphylococcus, liszajec (impetigo) wywoływany przez rozmaite bakterie G+ i G-, zakażenie prątkami Mycobacterium tuberculosis a również M. avium i marinum, zakażenia kiłowe Treponemapallidium, Salmonella i Shigella, Nocardia asteroides, Chlamydia trachomatis, Klebsiella pneumoniae.

C. Infekcje grzybicze: Candida albicans, Cryptococus neoformans, Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Pityrosporum ovale.

D. Infekcje pierwotniakowe: Pneumocistis carinii – 24% zgodnów chorych na AIDS przed 1993 r., Toxoplasma gondi – 15% zgonów chorych na AIDS (przed 1993 r.), Sarcocystis hominis, Giardia lamblia, Entamoeba histolitica.

E. Zmiany nowotworowe: mięsak Kaposiego, raki nabłonkowe – zwłaszcza okolicy jamy ustnej, odbytu i szyjki macicy, chłoniaki nieziarnicze (ang. Non-Hodkin lymphomas – NHL), głównie z lifocytów B.

Ujęte są tu zmiany występujące na błonie śluzowej i skórze. Poniżej wymieniono zmiany skórne nie związane z infekcjami (3, 11):

– Obrzęk ślinianki przyusznej. Nie jest znana przyczyna obrzęku przyusznicy u osób zakażonych wirusem HIV, ale występuje on we wszystkich grupach zakażonych. Czasami towarzyszy mu suchość błon śluzowych jamy ustnej (xerostomia).

– Łojotokowe zapalenie skóry – występujące bardzo często bo w ok. 80% w AIDS. Dotyczy ono najczęściej owłosionej skóry głowy, twarzy i okolic zausznych, szyi, pach i pachwin. Zmiany w środkowej części twarzy mogą imitować rumień motylowaty w przebiegu układowego tocznia rumieniowatego. Być może czynnikiem etiologicznym jest zakażenie Cancica albicans lub Pityrosporum.

– Suchość skóry (xerosis) z łuszczeniem o charakterze rybiej łuski (ichtyosis).

– Zaostrzenie przebiegu łuszczycy.

– Uogólnione zapalenie skóry.

– Łupież różowy Gilberta.

– Osutka grudkowa.

– Troficzne zmiany paznokci tzw. zespół żółtych paznokci o nieznanej etiologii występujący też w innych chorobach jak: choroba Reynauda, wole Hashimoto, inne choroby o podłożu immunologicznym i nowotwory.

– Plamica małopłytkowa.

Są to pacjenci (ok. 10% zakażonych) o długim okresie przeżycia (ang. Long Term Survivors), u których przebieg nie jest typowy i po 20 latach nie rozwijają zespołu AIDS.

1. Pacjenci bez progresji choroby, CD4 na stałym poziomie ok. 500.

2. Pacjenci z progresją w zakresie wartości CD4, z niskimi poziomami CD4, ale bez objawów.

Do przypadków nietypowych zalicza się też osoby narażone na kontakt z wirusem, odporne na infekcje; np. prostytutki w Ugandzie 80% zainfekowanych, a 20% nie – naturalna odporność.

Prawdopodobnie kluczem jest białko wejściowe (entry protein) związane z receptorem cytokinowym piątym (CK5, CCR5). Jeżeli ktoś nie ma receptora dla cytokiny 5 to białko wejściowe nie może spenetrować jego komórki.

Jest to być może przyszłość zapobiegania infekcji i leczenia przez modyfikację receptora ck05. Np. tymokiny mogą blokować lub osłabiać ekspresję receptorów cytokinowych. Umiemy również przenosić receptory cytokinowe (fuzyny) na komórki zwierzęce, co umożliwia badania na modelu zwierzęcym dotychczas niedostępnym. Co ciekawsze homo- i heterozygoty, którym brakuje receptora ck05 nie prezentują żadnych cech fenotypowych (ujemnych).

Infekcje te możemy podzielić na zakażenia:

A. grzybicze,

B. wirusowe,

C. bakteryjne specyficzne i niespecyficzne.