© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 246-251
Ewa Karpel, Mariusz Czechowski
Perfuzja trzewna oceniana metodą tonometryczną u chorych znieczulanych różnymi technikami do operacji nowotworów odbytnicy
Gastric tonometry for monitoring of the visceral perfusion during rectal surgery. A comparison of various anaesthetic techniques
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel
Summary
Background. Gastric tonometry, introduced by Fiddian-Green and Gutierrez, has been suggested as an index of splanchnic mucosal perfusion adequacy. The purpose of the study was to assess its clinical usefulness during rectal surgery performed under general anaesthesia or general anaesthesia combined with continuous epidural anaesthesia. Methods. 50 adult patients of both sexes, aged 18-80 yrs, scheduled for rectal cancer surgery, were allocated randomly to receive N2O/O2/vecuronium anaesthesia, supplemented with a bupivacaine lumbar epidural block (group A) or N2O/O2/sevoflurane/fentanyl general anaesthesia (group B). Gastrointestinal mucosal pH (pHi), mean arterial pressure (MAP), gastro-arterial PCO2 difference – GAP(PrCO2 – PaCO2) and gastro-end tidal PCO2 difference – GAP(PrCO2 – EtCO2) were recorded at 30 (T1) 90 (T2) 150 (T3) and 210 (T4) minutes after the induction of anaesthesia. Results. Significantly lower pHi values were found in group B, as compared to those obtained in group A. GAP(PrCO2 – PaCO2) and GAP(PrCO2 – EtCO2) were lower in group A. There was a correlation between PrCO2 and pHa, BE, duration and methods of anaesthesia. pHi correlated with MAP, pHa, BE, duration and method of anaesthesia. GAP(PrCO2 – PaCO2) correlated with pHa, duration and methods of anaesthesia. GAP (PrCO2 – EtCO2) correlated with duration and method of anaesthesia. Discussion and conclusion. Gastric tonometry has not yet become a routine intensive care monitoring technique, although it has been successfully used to guide treatment, especially in patients requiring inotropic support. The results obtained indicate that splanchnic perfusion may vary, depending on methods of anaesthesia, and it can be successfully monitored with gastric tonometry. We conclude that the combined general-regional technique is associated with a less impaired splanchnic perfusion, when compared to general anaesthesia.
Anest Inten Terap 2004; 36, 246-251
Współcześnie przyjęte standardy znieczulenia ogólnego przewidują stosowanie szeregu procedur monitorujących stan układu krążeniowo-oddechowego, co wynika z udokumentowanego negatywnego wpływu środków anestetycznych na funkcje życiowe. Standardowo stosowane monitorowanie anestezji pozwala na bieżącą ocenę wydolności krążeniowo-oddechowej, nie dając jednak informacji o przepływie tkankowym, który jest kluczowy dla oceny utlenowania narządów.
Badania ostatnich lat zwróciły uwagę na znaczenie perfuzji trzewnej dla przebiegu leczenia pooperacyjnego, co jest ma szczególne znaczenie u chorych operowanych w zakresie przewodu pokarmowego. Upośledzony przepływ powoduje czasem zaburzenia funkcji jelit, opóźnia gojenie ran, a także stwarza zagrożenie zakażeniem endogennym na skutek translokacji bakterii jelitowych do łożyska naczyniowego.
Tonometria jest mało inwazyjną metodą pośredniej oceny przepływu krwi przez narządy, opartą o pomiar pH błony śluzowej przewodu pokarmowego. Po raz pierwszy została wprowadzona do praktyki klinicznej w USA w latach 80-tych XX-ego wieku przez Richarda Fiddian-Greena i Guillermo Gutierreza [1, 2, 3]. Wartości śródśluzówkowego pH (pHi) oraz regionalnej prężności dwutlenku węgla (PrCO2), oznaczane za pomocą tonometrii żołądkowej, stanowią pośredni wskaźnik efektywności perfuzji trzewnej [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].
Celem pracy było:
1. Ocenienie przydatności monitorowania tonometrii żołądkowej podczas operacji dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
2. Określenie wpływu dotchawiczego znieczulenia ogólnego złożonego oraz znieczulenia ogólnego kombinowanego z ciągłą analgezją zewnątrzoponową na przepływ trzewny oceniany tonometrycznie u chorych poddanych operacjom nowotworów odbytnicy.
Metodyka
Badaniem objęto 50 chorych obojga płci, w wieku od 18 do 80 lat, poddanych planowej operacji z powodu nowotworów odbytnicy, z ryzykiem ocenionym na I, II lub III stopień ASA. Na przeprowadzenie badania autorzy uzyskali zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach (NN-013-234/02).
Badanie przeprowadzono w dwóch grupach chorych; zastosowany dobór losowy pozwolił na wyłonienie 25-osobowych grup o podobnych parametrach demograficznych i ogólnym stanie wydolności przed zabiegiem według klasyfikacji ASA (tab. I):
Tab. I. Charakterystyka badanych grup chorych.
| Grupa | n | K | M | Masa ciała (kg) | Wiek (lata) | ASA |
| I | II | III |
| A badana | 25 | 10 | 15 | 78,1 SD = 10,13 | 58,6 SD = 8,50 | 3 | 10 | 12 |
| B kontrolna | 25 | 11 | 14 | 75,0 SD = 15,90 | 63,1 SD = 8,19 | 2 | 8 | 15 |
| p | 1,0 | 0,156 | 0,051 | 0,181 |
– Grupa badana (A): chorzy operowani w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, połączonym z analgezją przewodową zewnątrzoponową.
– Grupa kontrolna (B): chorzy operowani w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym złożonym.
U wszystkich chorych wykonywano laparotomię i wycinano guz jelita grubego. Następnie odtwarzano ciągłość przewodu pokarmowego koniec do końca (przednia resekcja odbytnicy), lub wytwarzano przetokę kałową (amputacja brzuszno-kroczowa). Wszystkie znieczulenia wykonane były przez jednego anestezjologa.
W dniu poprzedzającym operację przeprowadzano konsultację anestezjologiczną, podczas której dokonywano oceny ryzyka ASA, zlecano doustną premedykację na noc lorazepamem (Lorafen(r), Polfa) i rano w dzień zabiegu operacyjnego midazolamem (Dormicum(r), Roche, Francja),na 40 minut przed znieczuleniem.
W grupie badanej wprowadzano do przestrzeni zew-nątrzoponowej w odcinku lędźwiowym L3-L4 lub L4-L5 cewnik zewnątrzoponowy, podając 1,0-1,5 ml 0,5% roztworu bupiwakainy (Polfa, Warszawa) na jeden segment zamierzonej blokady przewodowej. W trakcie wykonywania i w okresie oczekiwania na wystąpienie blokady zewnątrzoponowej przetaczano dodatkowo dożylnie płyny w ilości 20 ml kg-1 celem kompensacji blokady wegetatywnej i zapobiegania spadku ciśnienia tętniczego wywołanego znieczuleniem zewnątrzoponowym. Po uzyskaniu znieczulenia przewodowego do wysokości Th4-Th6 chorych usypiano tiopentalem w dawce 3-5 mg kg-1, fentanylem w dawce 2 mcg kg-1, zwiotczano wekuronium (Norcuron, N.V. Organon, Holandia) w dawce 0,1 mg kg-1. Następnie chorych intubowano i wentylowano w układzie półzamkniętym mieszaniną podtlenku azotu z tlenem, w stosunku 70:30. Zwiotczenie mięśni szkieletowych podtrzymywano frakcjonowanymi dawkami wekuronium po 0,03-0,04 mg kg-1. Do przes-trzeni zewnątrzoponowej podawano frakcjonowane dawki (6-10 ml) 0,5% roztworu bupiwakainy średnio co 60-90 minut. Po zakończeniu operacji odwracano działanie środków zwiotczających za pomocą neostygminy.
W grupie kontrolnej B stosowano znieczulenie ogólne złożone. Indukcję znieczulenia ogólnego przeprowadzano tak samo jak w grupie badanej. Do podtrzymania anestezji stosowano sewofluran w stężeniu od 1,0 do 2,0 vol% (Sevorane(r), Abbott Laboratories Ltd., UK) i wentylację z przepływem 1,5 l min-1 i stężeniem tlenu 35%. Podawano wekuronium po 0,03-0,04 mg kg-1 i fentanyl po 2-4 mcg kg-1. Po zakończeniu operacji odwracano działanie środków zwiotczających w taki sam sposób jak w grupie badanej.
Wszyscy chorzy badanych grup wentylowani byli aparatami do znieczulenia Sulla 909V lub Fabius GS (Dräger, Niemcy) z TV 7-10 ml kg-1, i częstością dostosowywaną tak, aby końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla utrzymywało się w granicach 36-42 mmHg (4,8-5,6 kPa).
Ciśnienie tętnicze w obu grupach utrzymywano w granicach: ciśnienie skurczowe 100-160 mmHg (13,3-21,3 kPa), ciśnienie rozkurczowe <90 mmHg (12,0 kPa). Śródoperacyjna podaż płynów utrzymywana była w granicach 10-15 ml kg-1 h-1, by osiągnąć wartość diurezy około 1 ml kg-1 h-1.
Monitorowano EKG, ciśnienie tętnicze metodą nieinwazyjną w odstępach 5-minutowych (Critikon Dinamap, USA), częstość tętna (HR) zliczaną z krzywej pulsoksymetrycznej, diurezę godzinową, kapnometrię, pulsoksymetrię, oraz skład mieszaniny gazowej (zintegrowany monitor PM 8050(r) Draeger, Niemcy). W przyjętych w protokole badania punktach czasowych pobierano z nakłucia tętnicy promieniowej próbki krwi do badań gazometrycznych.
U wszystkich chorych bezpośrednio po indukcji znieczulenia wprowadzano do żołądka sondę tonometryczną (TRIP(r), Tonometrics, USA), której balon wykonany jest z materiału przepuszczalnego dla gazów. Położenie sondy było weryfikowane poprzez aspirację treści żołądkowej oraz osłuchiwanie okolicy śródbrzusza stetoskopem. Pomiar śluzówkowy pH (pHi) oceniano po 30 minutach od wprowadzenia sondy, gdy nastąpiło wyrównanie stężeń dwutlenku węgla między komórkami nabłonka błony śluzowej żołądka a balonem, następnie w 60-cio minutowych przedziałach czasowych podczas trwania operacji.
Wartość śródśluzówkowego pH (pHi) kalkulowana jest z zmierzonej przez sondę tonometryczną wartości prężności dwutlenku węgla (PrCO2) w komórkach śluzówki żołądka oraz wyniku badania gazometrycznego krwi tętniczej obejmującego pHa i prężność dwutlenku węgla PaCO2. Pomiar i określenie wartości PrCO2 i pHi odbywają się automatycznie w aparacie TONOCAP(r) (Datex-Engström, Helsinki, Finlandia). Mierzone i wyliczane parametry rejestrowano w protokole badania.
Rejestrowano: średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP), końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla (EtCO2), prężność dwutlenku węgla i tlenu w krwi tętniczej (PaCO2 i PaO2), pH krwi tętniczej (pHa), regionalną prężność dwutlenku węgla w błonie śluzowej żołądka (PrCO2), różnicę między regionalną prężnością dwutlenku węgla w błonie śluzowej żołądka, a prężnością dwutlenku węgla w krwi tętniczej GAP (PrCO2 – PaCO2), różnicę między prężnością regionalną a stężeniem wydechowym dwutlenku węgla w pęcherzykach płucnych GAP (PrCO2 – EtCO2). Automatycznie obliczano wartości pHi – śródśluzówkowego pH przewodu pokarmowego.
Wyniki wykonywanych pomiarów i obliczeń rejestrowano w następujących punktach czasowych: T1 – 30 minut od indukcji znieczulenia, T2 – 90 minut od indukcji znieczulenia, T3 – 150 minut od indukcji znieczulenia, T4 – 210 minut od indukcji znieczulenia. W punktach czasowych T1, T2 i T3 obliczeń dokonano u 25 chorych w grupie A, oraz 25 chorych w grupie B. W punkcie czasowym T4 dokonano obliczeń u 19 chorych w grupie A oraz 18 chorych w grupie B.
Uzyskane wyniki podano analizie statystycznej za pomocą testu Shapiro-Wilka w celu oceny rozkładu normalnego badanego parametru. Dla oceny istotności różnic w zakresie płci w obu grupach zastosowano nieparametryczny test chi2, dla oceny istotności różnic średnich wartości pozostałych parametrów pomiędzy badanymi grupami zastosowano nieparametryczny test U Manna-Whitney´a. Dokonano również analizy regresji wielokrotnej i wyznaczono równanie regresji wielokrotnej, które zbadano za pomocą testu współczynnika korelacji wielokrotnej ®. We wszystkich obliczeniach istotność statystyczną przyjęto na poziomie p <0,05.
Wyniki
Czas trwania znieczulenia był u wszystkich chorych podobny i zawierał się w przedziale 170 do 230 minut.
U wszystkich chorych obu grup ciągły zapis EKG nie wykazał zmian patologicznych. Częstość tętna, ciśnienie tętnicze oraz wartości pulsoksymetryczne utrzymywały się w granicach normy fizjologicznej przez cały czas znieczulenia. Śródoperacyjnie chorym przetoczono średnio taką samą w obu grupach objętość płynów krystaloidowych (13 ml kg-1 h-1), a diureza godzinowa wynosiła średnio 155 ml h-1. Wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP) zmierzone we wszystkich punktach pomiarowych zawierały się u wszystkich badanych w granicach normy fizjologicznej, chociaż w punkcie pomiarowym T1 odpowiadającym 30 minucie znieczulenia, były istotnie statystycznie niższe w grupie badanej A (p <0,05) (tab. II).
Tab. II. Wartości MAP oraz EtCO2 w poszczególnych punktach pomiarowych w badanych grupach chorych (mmHg/kPa) (M – średnia, SD – odchylenie standardowe).
| Parametr | MAP | EtCO2 |
| punkt pomiaru | Grupa A M/SD | Grupa BM/SD | p | Grupa AM/SD | Grupa BM/SD | p |
| mmHg | kPa | mmHg | kPa | mmHg | kPa | mmHg | kPa |
| T1 | 83,2/11,66 | 11,09/1,55 | 96,3/10,41 | 12,84/1,39 | 0,000* | 37,5/1,73 | 5,0/0,23 | 36,8/1,67 | 4,91/0,22 | 0,061 |
| T2 | 87,0/10,28 | 11,6/1,37 | 91,3/7,71 | 12,17/1,03 | 0,079 | 37,1/1,41 | 4,95/0,19 | 37,8/1,81 | 5,04/0,24 | 0,093 |
| T3 | 86,3/12,11 | 11,51/1,61 | 88,6/8,20 | 11,81/1,09 | 0,181 | 38,2/1,93 | 5,09/0,26 | 38,5/2,13 | 5,13/0,28 | 0,368 |
| T4 | 86,0/8,93 | 11,47/1,19 | 92,6/12,16 | 12,35/1,62 | 0,159 | 38,3/1,38 | 5,11/0,18 | 40,3/2,93 | 5,37/0,39 | 0,104 |
Stwierdzona różnica jest wynikiem oczekiwanego działania znieczulenia zewnątrzoponowego powodującego rozległą blokadą wegetatywną, któremu zapobiega się poprzez dodatkową przedoperacyjną infuzję płynów (zastosowaną u chorych grupy badanej). Jej wielkość, chociaż istotna statystycznie, nie mogła mieć znaczącego wpływu na wydolność perfuzji narządowej, stanowiącej przedmiot badania.
EtCO2 było podobne w obydwu grupach (tab. II). PaCO2 utrzymywała się przez cały okres badania u wszystkich chorych w obu grupach w granicach fizjologicznych, chociaż w punkcie pomiarowym T3, stwierdzono istotnie statystycznie (p <0,05) niższą średnią wartość w grupie badanej A. Stwierdzona różnica nie miała znaczenia klinicznego (tab. II).
PaO2 była podwyższona w obu grupach, tak jest to zwykle podczas wentylacji z FiO2> 0,21. W grupie kontrolnej B wartości były istotnie statystycznie wyższe (p <0,05) we wszystkich punktach czasowych. Różnica ta wynika z różnej metody wentylacji chorych: grupa badana A wentylowana była z FiO2 = 0,3, natomiast grupa kontrolna B z FiO2 = 0,35, ze względu na zastosowanie anestetyku wziewnego w układzie niskoprzepływowym (tab. III).
Tab. III. Wartości PaCO2 (mmHg/kPa) i PaO2 (mmHg/kPa) w poszczególnych punktach czasowych w badanych grupach chorych (M – średnia, SD – odchylenie standardowe).
| Parametr | PaCO2 | PaO2 |
| punkt pomiaru | Grupa AM/SD | Grupa BM/SD | p | Grupa AM/SD | Grupa BM/SD | p |
| mmHg | kPa | MmHg | kPa | mmHg | kPa | mmHg | kPa |
| T1 | 40,6/2,14 | 5,41/0,28 | 39,6/3,59 | 5,28/0,48 | 0,06 | 104,7/18,6 | 13,96/2,48 | 121,9/31,86 | 16,25/4,25 | 0,031* |
| T2 | 42,0/2,90 | 5,60/0,39 | 43,0/2,76 | 5,73/0,37 | 0,101 | 104,8/16,93 | 13,97/2,26 | 128,4/33,08 | 17,12/4,41 | 0,005* |
| T3 | 41,4/2,81 | 5,52/0,37 | 43,9/2,13 | 5,85/0,28 | 0,005* | 103,3/16,01 | 13,77/2,13 | 129,2/31,53 | 17,23/4,20 | 0,002* |
| T4 | 43,3/2,21 | 5,77/0,29 | 45,0/3,00 | 6,0/0,40 | 0,130 | 104,1/9,72 | 13,88/1,30 | 141,6/38,91 | 18,88/5,19 | 0,027* |
pHa w punkcie pomiarowym T1 było w obu grupach podobne i zawierało się w granicach fizjologicznych, ale w przebiegu znieczulenia obserwowano spadek pHa, który był istotnie bardziej wyrażony (p <0,05) w grupie kontrolnej B w punktach pomiarowych T2 i T3, odpowiadających 90 i 150 minucie znieczulenia (tab. IV). Narastający w czasie spadek pHa, będący wskaźnikiem kwasicy metabolicznej, był prawdopodobnie wynikiem zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego w efekcie działania anestetyków oraz niekorzystnym wpływem wentylacji mechanicznej na układ krążenia. Spadek ten był mniej wyrażony w grupie A, w której analgezja zewnątrzoponowa zapewniła lepsze warunki ukrwienia obwodowego.
Tab. IV. Wartości pHa w poszczególnych punktach czasowych w badanych grupach chorych (M – średnia, SD – odchylenie standardowe).
| pHa |
| Grupa A M/SD | Grupa BM/SD | p |
| 7,38 / 0,05 | 7,35 / 0,05 | 0,051 |
| 7,34 / 0,05 | 7,30 / 0,04 | 0,009* |
| 7,33 / 0,06 | 7,29 / 0,04 | 0,017* |
| 7,29 / 0,04 | 7,26 / 0,04 | 0,064 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Hartmann-Sobczyńska R, Sobczyński P, Szulc R:Podstawy teoretyczne i praktyczne pomiaru śródśluzówkowego pH w obrębie przewodu pokarmowego za pomocą tonometrii. Anestezjol Inten Terap 1996; 28: 39-41.
2. Mackenzie AF, Grant IS:Monitorowanie śródśluzówkowego pH w żołądku. Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece 1995; 4: 11-16.
3. Szulc R:Jelito w stanach krytycznych-zagadnienia wybrane. Nowa Medycyna 1997; 4: 30-33.
4. Fiddian-Green RG:Management of gastric intramucosal acidosis; in: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. (ed: Vincent J-L), Springer-Verlag, Berlin 1994.
5. Hameed SM, Cohn SM:Gastric tonometry: the role of mucosal pH measurement in the management of trauma. Chest, 2003; 123 Suppl: 475-481.
6. Otte J, Kolkman JJ, Groeneveld ABJ:Gastrointestinal PCO2 tonometry in 1998. Curr Opin Crit Care 1999; 5: 223-227.
7. Sakr Y, Creteur J, Vincent J-L:An overview of gastric tonometry. Intern J Inten Care 2002; 9: 129-137.
8. Creteur J, De Backer D, Vincent J-L:Monitoring gastric mucosal carbon dioxide pressure using gas tonometry: in vitro and in vivo validation studies. Anesthesiology 1997; 87: 504-510.
9. Fiddian-Green RG:Gastric intramucosal pH, tissue oxygenation and acid-base balance. Br J Anaesth 1995; 74: 591-606.
10. Fiddian-Green RG:Management of gastric intramucosal acidosis; in: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (ed: Vincent J-L), Springer-Verlag, Berlin 1994.
11. Heard SO:Gastric tonometry. The hemodynamic monitor of choice (Pro). Chest 2003; 123: Suppl. 469-474.
12. Knichwitz G, Van Aken H, Brüssel T:Gastrointestinal monitoring using measurement of intramucosal PCO2. Anesth Analg 1998; 87: 134-142.
13. Kolkman JJ, Otte JA, Groeneveld AB:Gastrointestinal luminal PCO2 tonometry: an update on physiology, methodology and clinical applications. Br J Anaesth 2000; 84: 74-86.
14. Lazar G, Kaszaki J, Abraham Sz, Horvath G, Wolfard A, Szentpali K, Paszt A, Balogh A, Boros M:Thoracic epidural anesthesia improves the gastric microcirculation during experimental gastric tube formation. Surgery 2003; 134: 799-805.
15. Kabon B, Fleischmann E, Treschan T, Taguchi A, Kapral S, Kurz A:Thoracic epidural anesthesia increases tissue oxygenation during major abdominal surgery. Anesth Analg 2003; 97: 1812-1817.
16. Kapral S, Gollmann G, Bachmann D, Prohaska B, Likar R, Jandrasits O, Weinstabl Ch, Lehofer F:The effects of thoracic epidural anaesthesia on intraoperative visceral perfusion and metabolism. Anesth Analg 1999; 88: 402-406.
17. Kapral S, Gollmann G, Lehofer F:Gastric tonometry as a visceral perfusion monitoring during thoracic epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 109: Suppl, 178-180.
18. Mallinder PA, Hall JE, Bergin FG, Royle P, Leaper DJ:A comparison of opiate- and epidural-induced alterations in splanchnic blood flow using intra-operative gastric tonometry. Anaesthesia 2000; 55: 659-665.
19. Piper SN, Boldt J, Schmidt CC, Maleck WH, Brosch C, Kumle B:Hemodynamics, intramucosal pH and regulators of circulation during perioperative epidural analgesia. Can J Anesth 2000; 47: 631-637.
