Strach i lęk jakie odczuwają pacjenci przed leczeniem stomatologicznym są zjawiskiem powszechnym i dotyczą praktycznie wszystkich grup wiekowych. Stopień nasilenia lęku jest wypadkową zarówno określonych cech osobowości jednostki jak również właściwych dla każdego doświadczeń własnych. Rolą lekarza stomatologa jest opanowanie nastroju obaw i strachu. Poprzez określenie prawidłowych wzajemnych relacji lekarz powinien zdobyć zaufanie pacjenta, co pozwala na prowadzenie leczenia zgodnie z opracowanym planem przy pełnej współpracy. Proces leczenia ma szansę przebiegać sprawnie i efektywnie gdy pacjent obdarzając zaufaniem lekarza uznaje jego autorytet.

Szczególną grupę pacjentów o bardzo złożonych potrzebach emocjonalnych stanowią dzieci. Zdolność umiejętnego postępowania z pacjentem w wieku rozwojowym jest niezwykle istotna, decyduje bowiem nie tylko o samej formie leczenia, ale również jako pierwsze doświadczenie pozostaje na zawsze w pamięci dziecka. Teoretyczne podstawy tego zagadnienia stanowią jeden z głównych tematów problemowych psychostomatologii. Psychostomatologia stanowi odrębny dział psychologii łączący wiedzę i osiągnięcia z zakresu psychologii, psychoterapii i stomatologii. Obejmuje szereg zagadnień i opisuje liczne metody i techniki psychoterapeutyczne, których stosowanie okazuje się niezwykle przydatne w procesie adaptacji dziecka do leczenia stomatologicznego. Podstawowe zagadnienia to: oddziaływanie na środowisko poprzez metody wychowawcze, korygowanie błędnych poglądów, działania werbalne wprowadzane po „zlokalizowaniu źródła strachu”, sugestia i autosugestia, metoda dedsensybizacji Wolpego (zasada wzajemnego hamowania), metoda sygnalizacji doznań bólowych. Niezwykle istotne wg wielu autorów są również wrodzone predyspozycje lekarza, którego sposób zachowania i własna intuicja są często niezastąpionym środkiem terapeutycznym. Uzyskanie więzi emocjonalnej z pacjentem poprzez autentyczne zaakceptowanie osoby cierpiącej stanowi warunek konieczny, lecz niestety nie zawsze wystarczający (1, 2, 3, 6, 7, 9, 13). Codzienna praktyka lekarza pedodonty to jednak niejednokrotnie kontakt z tzw. trudnymi pacjentami – dziećmi, które mają zaniżoną samoocenę, wobec których stosowane są metody wychowawcze pozbawione zasady konsekwencji. Wywiera to nie tylko wpływ na ich stosunki z rówieśnikami i dorosłymi, ale również odciska swoje piętno na osobniczej zdolności dziecka do dokonywania wyborów, wyznaczania celów, dążenia do osiągnięcia konkretnych celów. W przypadku tych pacjentów leczenie w standardowych warunkach jest w większości przypadków niemożliwe, ponieważ dzieci te nie współpracują. Nieodzowne często okazuje się więc zastosowanie dodatkowo próby uspokojenia drogą farmakologiczną. Jeżeli uspokojenie okazuje się niewystarczające, pacjentów skierować należy do leczenia w warunkach znieczulenia ogólnego.

Charakterystyczną grupę pacjentów stanowią dzieci, które nie mają jeszcze własnych doświadczeń, wynikających z wcześniej prowadzonego leczenia, ponieważ zgłaszają się pierwszy raz do gabinetu stomatologicznego. Jeżeli plan leczenia wstępnie obejmuje zabiegi potencjalnie bolesne dla małego pacjenta, warto dla zapewnienia komfortu przed podaniem znieczulenia zastosować uspokojenie. Podobnie gdy spotykamy się z nierzadkim przypadkiem tzw. wyuczonego strachu, który przekazują dzieciom rodzice, koledzy itp., kreując w ten sposób bardzo nerwowe i lękliwe zachowania dziecka w trakcie pierwszej wizyty w gabinecie stomatologicznym. Zastosowanie uspokojenia może w kolejnym etapie leczenia pozwolić na łagodne przejście do standardowych procedur leczniczych. Kolejną grupą pacjentów są pacjenci leczeni w warunkach znieczulenia ogólnego. Proces adaptacji tych dzieci do leczenia tradycyjnego (po wykonanym znieczuleniu ogólnym) dzięki uspokojeniu farmakologicznemu ma szansę przebiegać sprawniej. Uspokojenie określone jako tzw. płytka sedacja uzyskuje się stosując farmakologiczne środki o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, wywołujące niepamięć wsteczną. Uspokojenie – jest medycznie kontrolowanym stanem ograniczenia świadomości. Celem uspokojenia jest zapewnienie:

– braku poczucia lęku,

– współpracy z wykonującym zabieg,

– zachowania odruchów obronnych,

– zachowania wydolności krążeniowej i oddechowej,

– sprawnego powrotu do pełnej świadomości,

– niepamięci wstecznej.

Do leków stosowanych w celu uspokojenia przed zabiegami należą m.in.: wodzian chloralu, hydroksyzyna, diazepam, midazolam, N₂O. Najczęściej wykorzystywanymi lekami w celu uspokojenia są benzodwuazepiny (midazolam, diazepam) wykazują szeroki indeks terapeutyczny, szeroki margines bezpieczeństwa, są łatwe w stosowaniu. Dormicum (miazolam) jest rozpuszczalną krótko działającą benzodwuazepiną, zapewnia wysoki poziom amnezji i praktycznie nie wiąże się u osób zdrowych z krążeniem jelitowo-wątrobowym, charakteryzuje się szybkim początkiem działania i silnie wyrażoną niepamięcią wsteczną. Wykazuje niewielki wpływ na układ oddechowy oraz układ krążenia. Stosowany w zalecanych dawkach daje szybki powrót do pełnej świadomości. Preparat może być podawany drogą doustną, domięśniową jak i dożylną. Średnia dawka dla dzieci przy podaniu drogą doustną wynosi 0,2-0,4 mg/kg mc, efekt działania obserwowany jest po 20-30 minutach. Może być stosowany w skojarzeniu z innymi środkami o działaniu uspokajającym lub/i przeciwbólowym. Stał się istotnym elementem postępu w prowadzeniu sedacji (4, 5, 10, 12, 13, 14).

Celem tej pracy była próba opracowania wstępnej klasyfikacji tzw. „trudnych pacjentów” oraz ocena przydatności ambulatoryjnej preparatu Dormicum (Midazolam). Klasyfikacja, która łączyłaby cechy charakterologiczne i fizyczne ze sposobem zachowania dziecka w określonej sytuacji stresowej, ułatwiłaby jednocześnie lekarzowi pedodoncie wybór właściwej metody adaptacji do leczenia stomatologicznego.

Materiał badawczy stanowiła grupa 15 dzieci w wieku 2,5-10 lat. Grupę badaną sklasyfikowano wstępnie wg klasyfikacji Frankl´a (tab. 1). 3 dzieci zakwalifikowano do 1 gr. wg Frankl´a, 12 znalazło się w grupie 2 wg Frankl´a. Wszystkie dzieci to ogólnie zdrowi pacjenci (I gr wg ASA). Przed przystąpieniem do badań rodzice z pomocą dzieci wypełnili ankietę Children´s Fear Survey Schedule – Dental Subscale (CFSS-DS) (tab. 2) – odpowiedzi na każde z 15 pytań są punktowane w następujący sposób: „nie boi się wcale” – 1 pkt, do 5 pkt za odpowiedź „bardzo się boi”, w sumie min. ilość punktów to 15, max. 75. Dodatkowo dzieci oceniały poziom własnego lęku przed podaniem leku i w ok. 20-30 min. po jego podaniu posługując się rysunkową skalą wg Wong´a (ryc. 1). Uspokojenie uzyskano po doustnym podaniu Dormicum w dawce 0,4 mg/kg mc. Średnio po 30 min. od podania leku przystępowano do wykonywania zabiegów stomatologicznych jak opracowanie i wypełnianie ubytków próchnicowych, ekstrakcje zębów mlecznych. Przed bolesnymi zabiegami wykonywano odpowiedni rodzaj znieczulenia miejscowego. W czasie sedacji monitorowano: wrażliwość na bodźce, mowę, mimikę, ruchy gałek ocznych, sprawność spełniania poleceń, barwę skóry, częstość oddechów wg skali oceny poziomu sedacji oraz dodatkowo SpO₂, częstość tętna, pomiar ciśnienia tętniczego. Badania prowadzone w oparciu o przedstawioną metodę zatwierdziła Terenowa Komisja Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach przy Akademii Medycznej w Warszawie.