Znieczulenie ogólne w stomatologii klinicznej było i jest nadal obiektem wielu kontrowersji, niechęci i negatywnej postawy szeregu lekarzy stomatologów. Wgłębiając się w etiologię powyższych postaw, należy przypuszczać, że związana jest z brakiem gruntownego przeszkolenia i doświadczenia w przeprowadzaniu tego typu zabiegów, szczególnie w zakresie stomatologii zachowawczej. Nie jest to oczywiście wina samych lekarzy, ale całego systemu szkolenia przed- i podyplomowego. Problem staje się bardzo drastyczny w przypadku stomatologii psychiatrycznej, z którą coraz częściej mamy do czynienia w codziennej praktyce lekarskiej. Jest bardzo niewielu lekarzy stomatologów w Polsce, którzy są dedykowani i zajmują się pacjentami psychicznie chorymi lub z upośledzeniami umysłowymi. Zwykle bywa jednak tak, że pacjenci ci są mało lub w ogóle nie tolerowani przez środowisko stomatologiczne. Pacjentów tych jest coraz więcej i wymagają takiej samej opieki stomatologicznej jak wszyscy inni. Ponieważ jednak akceptacja przez tych pacjentów konwencjonalnych metod leczenia stomatologicznego jest mało możliwa, a zwykle niemożliwa, problem przeprowadzenia kompleksowych zabiegów sanacyjnych jamy ustnej w znieczuleniu ogólnym staje się coraz bardziej naglący.

Podejście wielu lekarzy stomatologów do zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym jest negatywne, a często wyrażane opinie, że w tej formie znieczulenia przeprowadzanie leczenia, szczególnie zachowawczego, jest niemożliwe lege artis, jest z gruntu fałszywe i krzywdzące dla i tak niewielu lekarzy, którzy takie zabiegi wykonują rutynowo.

Autorzy przeprowadzili wspólnie kilkaset kompleksowych zabiegów z zakresu stomatologii klinicznej w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym u pacjentów z różnych grup wiekowych i różnych wskazań. Na podstawie własnych doświadczeń klinicznych opracowano nowe techniki i skalę trudności oraz przeprowadzono analizy chronometrażowe, pozwalające na wykonywanie zabiegów w jak najkrótszym czasie, a więc z korzyścią dla pacjenta i zespołów stomatologicznego i anestezjologicznego. Ponieważ wszystkie czynności lekarskie i pielęgniarskie muszą posiadać odpowiednie uwarunkowania prawne, postanowiono opracować interpretację istniejących wytycznych w nawiązaniu do własnych wieloletnich doświadczeń klinicznych.

Obecnie istniejące wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w Dziedzinie Chirurgii Szczękowej i Stomatologicznej oraz Krajowego Zespołu Specjalistycznego d.s. Anestezjologii (7), pomijając, że nie mają żadnej mocy prawnej, gdyż nie są ustawą, ani rozporządzeniem, posiadają kilka nieścisłości, pomijają istotne aspekty dotyczące chociażby technik anestezjologicznych i stomatologicznych przeprowadzania zabiegów w znieczuleniu ogólnym i koncentrują się na sprawach z punktu widzenia prawa nie zawsze znaczących.

W obecnej chwili istnieje drastyczna potrzeba ustalenia konkretnych przepisów dotyczących przeprowadzania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym, z uwzględnieniem istotnych aspektów, dotyczących wszystkich specjalności stomatologicznych, a także uwarunkowań anestezjologicznych, nadania im rangi ustawy lub rozporządzenia i nakazu bezwzględnego ich przestrzegania z nadrzędnym celem, jakim jest dobro pacjenta.

Po wprowadzeniu ostatnio przepisów, dotyczących rejestracji prywatnych gabinetów stomatologicznych większość, a ściślej mówiąc wszystkie komisje ds. Prywatnych Praktyk Stomatologicznych w Izbach Lekarskich jako kryterium oceny przyjmują ww. Wytyczne. Jest to wielokrotnie krzywdzące dla lekarzy stomatologów i anestezjologów, szczególnie tych doświadczonych w przeprowadzaniu zabiegów w znieczuleniu ogólnym, a przede wszystkim bezprawne. Każdy, nawet początkujący adept palestry, może taką decyzję łatwo obalić na drodze postępowania sądowego. Takie postępowania nie są na razie wdrażane, a powinny, tym bardziej, że większość decydentów w ww. komisjach Izb Lekarskich to osoby, które być może nigdy nie przeprowadziły żadnego zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym i wypowiadają się w kwestiach znieczuleń ogólnych, wykazując czasami kuriozalną wręcz niekompetencję.

Przedstawiona poniżej interpretacja dotyczy uaktualnionej i zmodyfikowanej formy istniejących obecnie wytycznych, opracowanych w 1994 roku przez krajowy nadzór specjalistyczny (7).

Jeżeli brana jest pod uwagę I grupa wg ASA (1, 7, 8), to takie obciążenie nigdy nie istnieje. Zabiegi zwłaszcza z zakresu stomatologii zachowawczej, czy nawet chirurgii stomatologicznej, nie są zabiegami ratującymi życie, są zwykle planowane, poprzedzone konsultacjami i badaniami stomatologicznymi i anestezjologicznymi, tak że znieczulenie ogólne nie jest na pewno większym obciążeniem niż sam zabieg, szczególnie ten dotyczący sanacji jamy ustnej, czyli zachowawczo-chirurgiczno-periodontologicznej, będący w warunkach konwencjonalnych wielokrotnie bardziej obciążający pacjenta, szczególnie tego z dentofobią lub poprzednio stwierdzonymi złymi doświadczeniami, dotyczącymi postępowania stomatologicznego.

Wytyczne Nr 1 powinno się bardziej uogólnić, gdyż nie należy rozdzielać zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej z innymi zabiegami w stomatologii, szczególnie w aspekcie sanacji jamy ustnej przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym, która prawie zawsze jest zabiegiem łączonym-zachowawczym, periodontologicznym i chirurgicznym. Proponuje się, aby wytyczne Nr 1 brzmiały:

Pod hasłem tzw. premedykacji psychicznej rozumie się rozmowy z pacjentem informujące o rodzaju zabiegu i jego przebiegu, zapewnienia jego bezbolesności, sugestię relaksu i sugestię ze strony badającego lekarza, a nawet zapewnienie, że danemu pacjentowi nic się stać nie może. Najważniejszym czynnikiem premedykacji psychicznej według autorów jest utwierdzenie pacjenta w przekonaniu, że jakikolwiek ból, który jest naturalną konsekwencją praktycznie wszystkich zabiegów stomatologicznych zostanie całkowicie, dzięki znieczuleniu miejscowemu, wyeliminowany. Należy również poinformować pacjenta na temat znieczuleń powierzchniowych sprayem, który radykalnie zmniejszy ból podczas wkłucia igły i aplikacji środka znieczulającego miejscowo. Wiadomym jest, że premedykacja psychiczna w gabinecie stomatologicznym ma olbrzymie znaczenie, szczególnie w przypadku pacjentów dentofobicznych, tak więc zaznaczanie tego dodatkowo w wytycznych lub ewentualnych przepisach mija się z celem. Tak więc zdanie „która ma istotne znaczenie” powinno być wykreślone.

Autorzy nie mają doświadczenia z hipnozą, niemniej jednak z przekazów literatury (6) wiadomym jest, że w wielu praktykach stomatologicznych stosuje się hipnozę, jako inny stan świadomości pacjenta i przeprowadza się zabiegi w tym stanie. Hipnoza jest przejściowym stanem zmienionej świadomości u podmiotu, czy też inaczej interpretując zespołem szczególnych zjawisk psychicznych, wywołanym przez inną osobę, odmiennym od stanu czuwania i snu. W stanie hipnotycznym mogą zostać wywołane lub zniesione takie zjawiska jak znieczulenie, porażenie, sztywność mięśniowa czy zmiany naczyniowe (9).

Nie należy lekceważyć hipnozy, jako jeszcze jednej z form wyłączania bólowego pacjenta. W związku z coraz większą akceptacją hipnozy przez międzynarodowe środowiska lekarskie powinna być ona ujęta w przepisach jako jeden ze środków, będący alternatywą dla znieczulenia ogólnego.

Jest ona dość często wskazana, szczególnie u osobników psychiatrycznych, dentofobicznych lub znerwicowanych. Dotyczyć powinna przyjęcia doustnego preparatów uspokajających, takich jak np. Dornicum, Valium itd., przepisanych wcześniej przez lekarza stomatologa. Tak więc stosowanie premedykacji farmakologicznej wymaga znajomości farmakologii i mechanizmów działania podawanych leków, ale przez lekarza stomatologa, i to powinno być zaznaczone w wytycznych. Lekarz anestezjolog z racji swojej specjalizacji taką wiedzę posiada.

Wytyczne Nr 2 nic nie wspominają o trzecim etapie po premedykacji psychicznej i farmakologicznej, a przed znieczuleniem ogólnym, a mianowicie o sedacji wziewnej. Nieprawdą jest, że współcześnie pozostała ona w formie zejściowej (7). Jest coraz bardziej popularna, głównie w USA i Wielkiej Brytanii, a ostatnio także w Polsce. Dotyczy zastosowania mieszanek podtlenku azotu i tlenu, które potrafią doprowadzić pacjenta do stanu analgezji bez utraty przytomności. Wprowadzenie pacjenta w II°, a nawet III° sedacji wg skali White´a-Negusa może wykonać lekarz stomatolog, bez koniecznej obecności lekarza anestezjologa. Oczywiście wymagana jest do tego stosowna aparatura i oczywiście umiejętności poparte gruntowną wiedzą i przebytymi szkoleniami. Obecnie już kilkanaście gabinetów w Polsce stosuje rutynowo sedację wziewną mieszanką N₂O i O₂.

Jej również nie uwzględniono w Wytycznych Nr 2. Powinna być przeprowadzana przez lekarza anestezjologa i wprowadza pacjenta w II° lub III° w skali sedacji wg White´a-Negusa. Nazywana często „analgezją angielską” jest opcją do znieczulenia ogólnego i jest stosowana przez autorów w przypadku pacjentów, którzy ze względu na różne choroby, np. astmę, nie rekrutują się do przeprowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym w trybie ambulatoryjnym. Z punktu widzenia techniki zabiegowej i wysiłku fizjologicznego zespołu stomatologicznego, przeprowadzanie zabiegów kompleksowych w sedacji dożylnej jest nieporównywalnie trudniejsze i bardziej czasochłonne niż w znieczuleniu ogólnym.

Należy zaznaczyć, że zarówno sedacja wziewna, czy też dożylna nie wyłącza całkowicie bólowo pacjenta i znieczulenie miejscowe jest wskazane, szczególnie w zabiegach z zakresu chirurgii stomatologicznej. Sedacje zatem są przeciwwskazane u pacjentów z historią odporności i reakcjami alergicznymi na środki znieczulające miejscowo.

Ujmując w schemacie blokowym kolejność postępowania, odnosząca się do Wytycznych Nr 2, powinna być następująca:

Sugeruje się następujące brzmienie Wytycznych Nr 2:

Wytyczne Nr 3, jeżeli mają mieć w przyszłości rangę przepisu powinny mieć inną, bardziej doraźną formę. Proponuje się następującą treść powyższych wytycznych:

Zdaniem autorów w tych wytycznych należy precyzyjnie wykazać wszystkie grupy pacjentów ze wskazaniami do przeprowadzenia zabiegów w znieczuleniu ogólnym.

Odnośnie potwierdzeń pisemnych przez pacjentów lub rodziców, czy też opiekunów powinien być oddzielny przepis i dotyczyć wszystkich etapów informacji i badań przeprowadzonych zarówno przez lekarza stomatologa, jak i anestezjologa.

Przepis, który w przyszłości będzie obejmował Wytyczne Nr 4 proponuje się w następującej formie:

– chorzy psychicznie,

– upośledzeni umysłowo,

– pobudliwi, nerwowo chorzy, dentofobicy,

– dzieci, szczególnie nerwowe lub tzw. specjalnej troski,

– z historią reakcji alergicznych po aplikacji środków znieczulających miejscowo,

– ze stwierdzoną odpornością na środki znieczulające miejscowo,

– z rozlanymi stanami ropnymi okolicy szczękowo-twarzowej,

– zakwalifikowani do ekstrakcji mnogich w różnych sektorach jamy ustnej.

Pierwszą istotną problematyką nie ujętą w wytycznych, należy ze względów czysto prawnych i ewentualnych późniejszych roszczeń sądowych ująć i wyizolować w oddzielnych przepisach. Dotyczy ona rekrutacji pacjentów według grup ASA i przekazania informacji pacjentowi przez lekarza stomatologa i anestezjologa. Proponuje się wyodrębnić następujący przepis:

Według obserwacji własnych autorów jest dosyć liczna grupa pacjentów rekrutujących się do całkowitej sanacji jamy ustnej, będących kombinacją wyżej wymienionych wskazań. Prawie zawsze osoby te są ze wskazaniami do leczenia zachowawczego, periodontologicznego oraz chirurgicznego i są sklasyfikowani w I lub II grupie ASA, więc nie ma przeciwwskazań ogólno-lekarskich, aby wykonać zabieg w znieczuleniu ogólnym. Oczywiście pacjent taki musi być dokładnie i na piśmie poinformowany o wszystkich aspektach zabiegu. Powinien również wystąpić z pisemnym wnioskiem o przeprowadzenie zabiegu. Cała dokumentacja dotycząca informacji przed- i pozabiegowych, a także samego zabiegu powinna być archiwizowana w danej placówce leczniczej na przypadek jakichkolwiek, ewentualnych roszczeń prawnych ze strony pacjenta.

Proponuje się następującą treść Wytycznych Nr 5:

– pacjent jest sklasyfikowany w I lub II grupie według ASA,

– pacjent występuje z pisemnym wnioskiem o przeprowadzenie zabiegu,

– pacjent zostanie dokładnie poinformowany o wszystkich uwarunkowaniach i ewentualnych powikłaniach jako konsekwencji leczenia stomatologicznego, jak i samego znieczulenia ogólnego i potwierdzi te informacje podpisem.

W formie podanej jest w pełni akceptowane i w takiej treści może stanowić przepis.

Autorzy uważają, że należałoby dodać odnośnie osoby towarzyszącej, iż powinien to być, jeżeli to możliwe, członek najbliższej rodziny (żona, mąż, ojciec, matka, brat itd.). Jest to dość istotne, gdyż z doświadczeń własnych, na podstawie kilkunastu przypadków, wynikło, że zaistniały duże nieporozumienia. Pacjent nie informując rodziny przechodzi leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym. Tzw. osobą towarzyszącą odbierającą go z jednostki leczniczej jest kolega, sąsiad lub znajomy. Pacjent zostaje odtransportowany do rodzinnego domu i tam konfrontacja z nieświadomymi stanu rzeczy członkami rodziny ma różny charakter. Wielokrotnie kończy się nawet awanturą z obwinianiem danego pacjenta o pijaństwo czy zażywanie narkotyków włącznie. Pacjent zatem powinien zawsze poinformować o planowanym zabiegu domowników. Taką informację powinien z kolei otrzymać podczas badań przedzabiegowych od lekarza stomatologa i powinna być ona ujęta w ulotce informacyjnej.

Proponuje się następującą treść Wytycznych Nr 7:

Jest niezwykle istotnym podkreślenie znaczenia tych wytycznych. Odpowiedzialność zawodowa i prawna w zakresie wykonywanych czynności, zarówno lekarskich, jak i pielęgniarskich członków poszczególnych zespołów: stomatologicznego i anestezjologicznego musi być doraźnie określona. W żadnym wypadku zespół stomatologiczny nie może odpowiadać za ewentualne błędy zespołu anestezjologicznego i odwrotnie.

Zdaniem autorów Wytyczne Nr 8 powinny mieć następującą treść:

– zespół stomatologiczny w zakresie wszystkich wykonywanych czynności, dotyczących postępowania stomatologicznego,

– zespół anestezjologiczny w zakresie wszystkich wykonywanych czynności, dotyczących postępowania anestezjologicznego.

Nadal nie ma pełnych uwarunkowań prawnych dotyczących wymogów określanych wyżej wymienionym wytycznym. Kryteria oceny przez poszczególne Izby Lekarskie i Specjalistów Wojewódzkich też są na terenie kraju różne. Tak więc na dzień dzisiejszy, przy braku stosownych przepisów Wytyczne Nr 9 należy pozostawić w niezmienionej formie, ale jako wymóg, a nie przepis do czasu ukazania się stosownych uregulowań prawnych.