Każda ingerencja w żywe tkanki organizmu niesie ze sobą większe lub mniejsze ryzyko powikłań. Powikłania te mają różną etiologię, począwszy od czynników jatrogennych, a na czynnikach osobniczych, czyli specyficznych dla danego pacjenta, skończywszy.

Powikłania po zabiegach w znieczuleniu ogólnym w zakresie stomatologii zachowawczej można podzielić na następujące grupy:

– wynikłe w następstwie postępowania stomatologicznego,

– wynikłe w następstwie postępowania anestezjologicznego.

Ze względu na szereg czynników traumatyzacja tkanek miękkich jest nieunikniona podczas zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym. Jednym z głównych jest niska punktacja w czynniku anatomicznym skali trudności. Na przykład wąskie, mało elastyczne usta zawsze będą o wiele bardziej narażone na uszkodzenie w wyniku stosowania chociażby szczękorozwieracza, szpatuły, czy też haka. Usta szerokie i elastyczne nie ulegają dużym urazom. Dotyczy to również grubości i elastyczności policzków oraz warg, a także wielkości i elastyczności języka. Pośrednio na traumatyzację tkanek jamy ustnej ma wpływ długość szyi. Osobnicy o krępej budowie ciała i krótkiej szyi mają niekorzystne uwarunkowania anatomiczne i zawsze należy się spodziewać zwiększonych urazów tkanek miękkich.

Innym czynnikiem bardzo istotnym jest czas, a więc długość trwania zabiegu. Im on jest dłuższy, tym w konsekwencji tkanki miękkie narażone są na częste powtarzalne urazy, głównie instrumentarium dodatkowym. Niska punktacja czynnika próchnicowego, jak również lokalizacja większości ubytków w IV i V stopniu trudności – to z kolei długi czas zabiegu, więc wymagana jest od zespołu stomatologicznego odpowiednia aranżacja pola widzenia, poprzez szerokie rozwarcie ust szczękorozwieraczem, czy też dociskanie języka szpatułą. Określając innymi słowami – opracowanie wszystkich ubytków zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie tkanek miękkich, np. V klasy Blacka w zębach trzonowych szczęki lub w żuchwie od strony języka, zawsze naraża tkanki miękkie jamy ustnej na zwiększoną traumatyzację.

Przyczyną zwiększonej traumatyzacji może być również używanie nieodpowiednich technik zabiegowych. Należy trzymać się zasady zminimalizowania przekładania i fiksacji instrumentarium dodatkowego, obierając technikę opracowania i wypełniania ubytków najbardziej optymalną dla wskaźnika próchnicowego danego pacjenta. Wymaga to oczywiście doświadczenia zespołu stomatologicznego.

Często zdarza się, że uwarunkowania wewnątrzustne, np. braki skrzydłowe, zanik wyrostka itp. nie pozwalają na dobrą fiksację szczękorozwieracza, szczególnie typu Roser-Köning. Ma on zatem tendencję do „ześlizgiwania się” i ucisku, a w konsekwencji traumatyzację języka, okolicy podjęzykowej i podniebienia. W przypadku wyżej opisanych pacjentów należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie trzymanie szczękorozwieracza. Zadanie to należy do I lub II asysty, a w przypadku pracy zespołu stomatologicznego na 4 ręce, również do zadań członka zespołu anestezjologicznego.

Istotne znaczenie ma również czynnik osobniczy. Jest część pacjentów niezwykle podatna na wszelkiego rodzaju, nawet najmniejsze urazy, głównie błony śluzowej jamy ustnej, czy też kącików ust i warg.

Czynnik jatrogenny, wynikający głównie z braku doświadczenia w przeprowadzaniu tak specyficznych zabiegów, jak te w znieczuleniu ogólnym, ze zmęczenia, braku koncentracji, szczególnie asyst, ale również operatora jest istotną przyczyną powstałych traumatyzacji:

– pierwsza grupa to urazy tkanek miękkich wynikłe z nieodpowiedniego operowania instrumentarium dodatkowym przez asystę lub członka zespołu anestezjologicznego,

– druga grupa to urazy wynikłe z nieumiejętnego lub nieuważnego operowania instrumentarium inwazyjnym przez lekarza, np. końcówką szybkoobrotową, czy też krążkami nałożonymi na końcówkę wolnoobrotową,

– trzecia grupa to urazy zadane przez operatora, a wynikające ze złej kontroli tkanek miękkich końcówkami ssaka i instrumentarium dodatkowym przez asystę lub członka zespołu anestezjologicznego.

Wszystkie powyższe urazy powodują zwykle krwawienie, co jest czynnikiem wybitnie utrudniającym, a w konsekwencji opóźniającym czas zabiegu, wprowadzającym dyskomfort i niepotrzebne zamieszanie.

O wszystkich ewentualnie przewidywanych traumatyzacjach tkanek miękkich jamy ustnej pacjent, rodzice lub opiekunowie prawni muszą być poinformowani podczas konsultacji przedzabiegowej, a otrzymane informacje od lekarza stomatologa muszą być potwierdzone podpisem.

Obrzęk lub obrzmienie pozabiegowe jest w pewnym stopniu nieuniknione i jest konsekwencją postępowania chirurgicznego w wyniku ingerencji instrumentami w żywe tkanki (1). Może powodować ból, zwykle tym większy im większy jest obrzęk. Pomijając aspekt postępowania chirurgicznego, a koncentrując się wyłącznie na obrzęku, będącym konsekwencją traumatyzacji w wyniku postępowania ogólnostomatologicznego, związanego ze specyfiką zabiegu przeprowadzanego w znieczuleniu ogólnym, należy przyjąć, że zawsze w mniejszym lub większym stopniu będzie on występował. Dotyczy zwykle warg, okolicy podjęzykowej, a także policzków. Jest konsekwencją adaptacji pacjenta przez zespół stomatologiczny do najbardziej optymalnej pozycji, w której możliwe jest opracowywanie tkanek zębów w dobrym polu widzenia i dostępie manualnym operatora do pola zabiegowego. Adaptacja ta w zakresie III, IV i V zmiany ruchu związana jest, jak wcześniej wspomniano, z użyciem instrumentarium dodatkowego, nie występującego w stomatologii konwencjonalnej. Od doświadczenia zespołu, uwarunkowań anatomicznych pacjenta oraz wskaźnika próchnicowego, a więc czasu przeprowadzanego zabiegu zależy obecność obrzmienia pozabiegowego. O ewentualnym wystąpieniu obrzęku pacjent (rodzice lub prawni opiekunowie) powinien(i) być poinformowany(i), a otrzymane informacje potwierdzić podpisem.

W wyniku postępowania chirurgicznego w żuchwie lub adaptacji pacjenta do V zmiany ruchu szczękorozwieraczem może dojść do następujących uszkodzeń stawu skroniowo-żuchwowego:

– stłuczenia,

– uszkodzenia torebki stawowej,

– nadwichnięcia,

– zwichnięcia.

Stłuczenie jest to uszkodzenie tkanek miękkich stawu na tle urazu mechanicznego, najczęściej pośredniego, rzadziej bezpośredniego, przy czym uraz jest niezbyt silny (2). W wyniku stłuczenia może powstać wysięk zapalny lub krwiak do- lub/i okołostawowy (3). Typowymi objawami stłuczenia jest ból w okolicy stawu oraz ograniczenie zwarcia i rozwarcia ust. Jest mało prawdopodobne, praktycznie niemożliwe, aby u zwiotczonego pacjenta nastąpiło stłuczenie stawu skroniowo-żuchwowego w wyniku stosowania szczękorozwieracza przy opracowywaniu ubytków w zębach żuchwy lub szczęki. Może się zdarzyć podczas zabiegów chirurgicznych w żuchwie, ale głównie jako błąd operatora, czyli jatrogenny (w przypadku autorów dwa razy na kilkaset przeprowadzonych zabiegów).

Do uszkodzenia torebki stawu skroniowo-żuchwowego zalicza się nadmierne jej rozciągnięcie lub rozerwanie. Rozciągnięcie powoduje tworzenie się ubytków, natomiast rozerwanie, polegające na przerwaniu ciągłości torebki, związane jest z następną utratą mazi stawowej i zmianami ortopatycznymi (2). Objawy kliniczne i skargi chorego są podobne jak w stłuczeniu. Teoretycznie jest możliwe uszkodzenie torebki stawu skroniowo-żuchwowego na skutek nieumiejętnego stosowania szczękorozwieracza, szczególnie u pacjentów, którzy w wywiadzie przedzabiegowym takie uszkodzenia wcześniej wykazują. Zespół stomatologiczny musi w takich przypadkach zachować szczególną ostrożność podczas adaptowania pacjenta do V zmiany ruchu (rozwarcia szczęk). Przedzabiegowy wywiad lekarski odnośnie chorób stawu skroniowo-żuchwowego oraz kontrola radiologiczna mają w takich przypadkach szczególne znaczenie i są absolutnie wskazane.

Nadwichnięcie jest to stan przesunięcia przestrzennego między płaszczyznami stawowymi z częściową utratą ich kontaktu (2). Nadwichnięcia mogą powstawać w wyniku zadziałania makro- jak i mikrourazu. Nadwichnięcie może wystąpić do przodu, tyłu lub boku. Zwykle występuje do przodu. Może być jednostronne lub częściej obustronne i występuje zwykle po urazie lub jakiś czas po zadziałaniu urazu (2).

Teoretycznie zawsze należy się liczyć z nadwichnięciem stawu skroniowo-żuchwowego podczas stosowania instrumentarium dodatkowego w zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, szczególnie u pacjentów z historią różnych anomalii w tym stawie.

Jest to stan zaburzenia stosunków przestrzennych między płaszczyznami stawowymi a całkowitą utratą ich kontaktu. Najczęstsze zwichnięcie – do przodu zachodzi wówczas, gdy przy maksymalnym rozwarciu głowa kości żuchwy wysuwa się z panewki, przekraczając szczyt guzka stawowego do przodu i opiera się o przedni stok guzka, wklinowując się przed guzek (2).

Autorom zdarzyło się kilkakrotnie zwichnięcie żuchwy do przodu podczas zabiegów u pacjentów, którzy w wywiadzie wykazali anomalie w stawie skroniowo-żuchwowym i obecność częstych zwichnięć nawykowych.

Rozwarcie szczęk u zwiotczonego pacjenta i niemożliwość ich zwarcia jako czynnik zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego byłoby teoretycznie niezwykle pomocne w zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, chociażby ze względu na eliminację obecności szczękorozwieracza. Mając jednak na uwadze dalsze konsekwencje, głównie bólowe, autorzy w przypadku zaistniałych zwichnięć dokonują ich repozycji i zalecają asyście szczególną uwagę w operowaniu szczękorozwieraczem.

Zapalenia miazgi jako rezultat jatrogennego oddziaływania, w przypadku doświadczonego zespołu nie powinny w ogóle występować. Jeżeli występują, jest to konsekwencją głównie czynnika termicznego, czyli przegrzania tkanek zęba na skutek nieumiejętnego ich opracowywania. Jest to powikłanie wynikłe czysto z błędu w sztuce, zwykle związane z brakiem odpowiedniego chłodzenia, głównie końcówek szybkoobrotowych.

Szczególnie w znieczuleniu ogólnym, gdzie nie występują jakiekolwiek reakcje ze strony pacjenta, należy przykładać szczególną uwagę do techniki opracowywania ubytków, odpowiedniego chłodzenia i wypełniania.

Jeżeli występuje nadwrażliwość termiczna zębiny po procedurach zachowawczych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, ma ona taką samą etiologię jak w przypadku postępowania w stomatologii konwencjonalnej.

Przyczynami nadwrażliwości termicznej mogą być takie czynniki jak: brak odpowiedniego chłodzenia końcówek, obecność bakterii, niedostateczne utwardzenie materiałów światłoczułych, urazy miazgi spowodowane czynnikami jatrogennymi i inne.

Jest jednym z najczęstszych bezpośrednich powikłań w wyniku postępowania anestezjologicznego i występuje wg statystyk własnych u jednego na dziesięciu pacjentów stomatologicznych leczonych w znieczuleniu ogólnym. Przyczyną zapalenia żył są zwykle leki anestezjologiczne podawane przez weflon, szczególnie podczas długich zabiegów. Trudno jest również, a praktycznie niemożliwe wdrożenie postępowania zapobiegawczego, tym bardziej, że występowanie zapalenia żyły jest w głównej mierze uzależnione od czynnika osobniczego, a więc konstrukcji samych naczyń żylnych. Postępowaniem z wyboru jest stosowanie preparatów Hematoven lub Hematoven żel (4).

Przy nieprofesjonalnym posługiwaniu się laryngoskopem w trakcie intubacji może dojść do traumatyzacji tkanek jamy ustnej typu okaleczenia języka, warg, dziąseł, gardła lub nawet wyłamania zębów, bądź też tzw. ekstrakcji spontanicznych, szczególnie zębów o różnym stopniu rozchwiania. Następstwem takiego stanu rzeczy jest ból okaleczonych tkanek i krwawienie, które w następstwie bardzo utrudniają pracę zespołu stomatologicznego. W przypadku traumatyzacji jamy gardzieli pacjent może mieć po zabiegu przez dłuższy lub krótszy czas dodatkowo chrypkę.

Podczas intubacji przez nos może wystąpić krwawienie na skutek uszkodzenia naczyń tzw. strefy Kisselbacha. Krwawienie z nosa podczas zabiegu również utrudnia pracę operatorowi i wprowadza niepotrzebne zamieszanie. Po zabiegu przez pewien okres może utrzymywać się stan, gdzie wydzielina z nosa może być podbarwiona krwią. Pacjent, rodzice lub prawni opiekunowie muszą być o tym poinformowani.

Wyżej wymienione powikłania są następstwem oddziaływania jatrogennego. Delikatne i umiejętne, a zatem profesjonalne postępowanie lekarza anestezjologa w dużym procencie wyklucza tego typu powikłania, ale nie zawsze jest to jednak możliwe. Uwarunkowania anatomiczne jamy nosa często bywają na tyle niekorzystne, że nie ma możliwości technicznych takiego wprowadzenia rurki intubacyjnej, aby nie doprowadzić do uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych, a więc wynikłego w konsekwencji krwawienia. Stosowanie przymoczków z lekami obkurczającymi naczynia zwykle szybko rozwiązuje powyższy problem.

Zapalenie rogówek będące wynikiem przebywania pacjenta w znieczuleniu ogólnym jest następstwem ich wysuszenia i konsekwencją błędu zespołu anestezjologicznego. Oczy pacjenta ze względu na bliskość pola zabiegowego, oświetlonego silną lampą stomatologiczną, muszą być pokryte gazą przytwierdzoną do skóry przylepcem. Gaza powinna być co pewien czas nasączana wodą destylowaną. Należy to do obowiązków zespołu anestezjologicznego, który przygotowuje pacjenta do zabiegu.