Anest Inten Terap 2004; 36, 279-281

Ciężarna z pourazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego zwykle stanowi duże wyzwanie dla anestezjologa [1]. Przewlekłe uszkodzenia rdzenia, niezależnie od etiologii, cechują się powrotem odruchów rdzeniowych poniżej poziomu uszkodzenia. Wegetatywne odruchy rdzeniowe są wygórowane u około 85% pacjentów z uszkodzeniem powyżej poziomu T₆ [2]. Bodziec drażniący lub manipulacje na narządach trzewnych (zwłaszcza na jelicie, pęcherzu moczowym, szyjce macicy) a także skurcze macicy wywołują odruchową autonomiczną hiperrefleksję, która może być groźna dla życia [2, 3, 4]. Hiperrefleksja manifestuje się zaczerwienieniem twarzy, zlewnymi potami, nadmierną sekrecją w obrębie błony śluzowej noso-gardła, silnym bólem głowy, napadowym nadciśnieniem tętniczym z odruchową bradykardią, zaburzeniami rytmu serca oraz odruchowym skurczem dużych grup mięśniowych [1, 2, 4]. Ciężarna pacjentka z pourazowym uszkodzeniem rdzenia wymaga dobrej współpracy kilku zespołów: położniczego, anestezjologicznego, neurologicznego i pielęgniarskiego [5]. Z reguły u pacjentek tych występuje przewlekła infekcja dróg moczowych, niedokrwistość, oraz przewlekłe zapalenie dróg oddechowych. Niekiedy mogą występować owrzodzenia odleżynowe, zwłaszcza nad wyniosłościami kostnymi. Zmiany zakrzepowe w układzie żylnym znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej [1]. Nie ma jednomyślnego poglądu co do sposobu ukończenia ciąży u pacjentek z pourazowym uszkodzeniem rdzenia [3, 4, 6]. Większość położników uważa, iż poród drogami natury w znieczuleniu zewnątrzoponowym jest preferowanym sposobem ukończenia ciąży u pacjentek z paraplegią lub tetraplegią [6]. Są także ośrodki, w których takie ciężarne kwalifikowane są do planowego cięcia cesarskiego [3, 4]. W literaturze opisano cięcia cesarskie wykonane w znieczuleniu ogólnym, zewnątrzoponowym, połączonym znieczuleniu zewnątrzoponowym i podpajęczynówkowym (CSE) oraz miejscowym [4, 7]. Celem znieczulenia, niezależnie od jego rodzaju, jest zniesienie autonomicznej nadreaktywności.

W pracy przedstawiamy postępowanie anestezjologiczne u ciężarnej z tetraplegią zakwalifikowanej do elektywnego cięcia cesarskiego.

36-letnia pierwiastka, w 38 tygodniu ciąży (wzrost 170 cm, masa ciała 80 kg), została przyjęta celem wykonania badań przedoperacyjnych do planowego cięcia cesarskiego. W 20 roku życia pacjentka miała wypadek komunikacyjny i doznała urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, pod postacią złamania kręgów szyjnych C₆ i C₇ z uciskiem na rdzeń kręgowy. W bezpośrednim okresie po urazie wykonano odbarczenie rdzenia oraz stabilizację odłamów kostnych. Od czasu urazu u pacjentki występowało porażenie kończyn dolnych, niedowład kończyn górnych, większy po stronie lewej oraz zaburzenia czucia do poziomu Th₁. Pacjentka była kilkakrotnie hospitalizowana w oddziale neurologii i rehabilitacji medycznej, ale nie uzyskano poprawy stanu neurologicznego. W 20 tygodniu ciąży, w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym płodu, stwierdzono wodonercze lewej nerki oraz cechy hipotrofii. W 26 tygodniu u pacjentki rozpoznano cukrzycę ciężarnych, którą regulowano dietą.

Przy przyjęciu do kliniki ciężarna była w dobrym stanie ogólnym, wydolna krążeniowo i oddechowo. Nie stwierdzono czynności skurczowej mięśnia macicy, wody płodowe były zachowane, zapis czynności serca płodu był prawidłowy. Pacjentka była konsultowana przez dyżurnego anestezjologa, który stwierdził nieznaczne ograniczenie ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa, a przewidywalną trudność intubacji, oceniono na II stopień w skali Mallampatiego. W celu oceny wydolności oddechowej zaplanowano wykonanie badań spirometrycznych, konsultację pulmonologiczną i neurologiczną na dzień następny. W morfologii krwi stwierdzono: WBC – 5500 mm^-3, RBC – 3 220 000 mm^-3, Hb – 11,6 g dl^-1, Ht – 33,4%, stężenie płytek – 98 000 mm^-3 oraz stężenia glukozy w surowicy od 65 do 126 mg dl^-1 (3,6-7,0 mmol l^-1). Wyniki pozostałych badań nie odbiegały od wartości prawidłowych. Systematycznie kontrolowano stan ogólny i prowadzono ciągłe monitorowanie czynności serca płodu oraz czynności skurczowej mięśnia macicy. Po kilku godzinach stwierdzono regularną czynność skurczową, której ciężarna nie odczuwała. Wobec braku postępu porodu pacjentkę zakwalifikowano do rozwiązania drogą cięcia cesarskiego w trybie pilnym. Z uwagi na brak badań spirometrycznych oceniających aktualną wydolność układu oddechowego, po ocenie wszystkich potencjalnych czynników ryzyka, ciężarną zakwalifikowano do znieczulenia podpajęczynówkowego.