© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2008, s. 58-64
*Dorota Olczak-Kowalczyk1, Joanna Pawłowska2, Ewa Śmirska3, Małgorzata Syczewska 4, Ryszard Grenda3
Ocena stanu błony śluzowej u pacjentów w wieku rozwojowym po przeszczepieniu nerki lub wątroby
Status of the oral mucosa in patients in development age after liver and kidney transplants
1Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: dr n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
2Poradnia Chorób i Transplantacji Wątroby Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska
3Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda
4Pracownia Diagnostyki Narządu Ruchu Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: lek. med. Anna Łukaszewska
Osłabienie funkcji układu immunologicznego u biorców narządów unaczynionych przyczynia się do wzrostu podatności na czynniki infekcyjne, sprzyja rozwojowi procesów autoimmunizacyjnych i nowotworowych.
Zakażenia są częstą przyczyną poważnych powikłań w tej grupie pacjentów. Zwykle mają charakter infekcji oportunistycznych, które charakteryzuje skłonność do szybkiego uogólniania się, nietypowość objawów klinicznych i skąpoobjawowy przebieg. Częstość i czas wystąpienia infekcji u pacjentów po transplantacji narządów zależy od wielu czynników m.in. od rodzaju narządu przeszczepionego, czasu jaki upłynął od transplantacji, stopnia upośledzenia funkcji układu odpornościowego, istnienia innych powikłań potransplantacyjnych. Istotne jest także narażenie na patogeny (1-4). Uważa się, że szczególnie duża podatność na powikłania infekcyjne występuje w pierwszych miesiącach po transplantacji narządu.
Zmiany patologiczne na błonie śluzowej mają zwykle etiologię infekcyjną, znacznie rzadziej obserwuje się rozwój procesów nowotworowych i autoimmunologicznych.
Uszkodzenie bariery śluzówkowej w jamie ustnej na skutek działania patogenów (np. powstawanie nadżerek, owrzodzeń) lub prowadzonych działań leczniczych powoduje wysiew drobnoustrojów do krwi (bakteriemia, fungemia). Opisano m.in. przypadek ropnia wątrobowego u pacjenta po przeszczepie nerki spowodowanego Porphyromonas gingivalis (5). Problemem terapeutycznym u biorców narządu są także grzybice uogólnione. Jest to związane nie tylko z istniejącym niedoborem odporności, ale także ze wzrostem oporności grzybów na stosowane leki oraz ze zmianami wirulencji grzybów powodujących infekcje uogólnione (6-11). Mimo szerokiego rozpowszechnienia grzybów z rodzaju Candida w środowisku zewnętrznym i łatwości ich transmisji bezpośredniej i pośredniej, uważa się, że głównym źródłem zakażenia u chorych w trakcie immunosupresji są endogenne ogniska kolonizacji, a przede wszystkim przewód pokarmowy (10-14).
U biorców narządów unaczynionych obserwowano występowanie zmian o charakterze aft (RAS minor i RAS major), owrzodzeń atypowych, ognisk martwicy, opryszczkowego zapalenia jamy ustnej, zakażenia drożdżakowego, zapalenia kątów ust, języka czarnego włochatego, języka geograficznego, języka obłożonego, martwiczo-wrzodziejacego zapalenia dziąseł, leukoplakii i leukoplakii włochatej, zmian rumieniowych i białych nalotów o etiologii niedrożdżakowej oraz raka wargi (15-28).
Wystąpienie zmian chorobowych w jamie ustnej może więc stać się przyczyną poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych u biorców przeszczepów. Niewielka ilość informacji dotyczących stanu błony śluzowej jamy ustnej u pediatrycznych biorców wątroby lub nerki, leczonych różnymi schematami immunosupresji zachęciła autorów do przeprowadzenia badań.
Cel pracy
Celem pracy jest określenie rodzaju i częstości występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów w wieku rozwojowym po transplantacji nerki lub wątroby, leczonych różnymi formami immunosupresji farmakologicznej z uwzględnieniem czasu, jaki upłynął od przeszczepienia narządu.
Materiał i metoda
Badaniami objęto 220 pacjentów w wieku od 1,5 do 26 lat (średnia wieku 13,41 ± 4,25) po przeszczepieniu wątroby (98 pacjentów) lub nerki (122 pacjentów) poddanych immunosupresji kilkulekowej z zastosowaniem: cyklosporyny A (CsA – 101 pacjentów), takrolimusu (TAC – 108 pacjentów) lub sirolimusu (RAPA – 11 pacjentów) pozostających po opieką Zakładu Patologii Jamy Ustnej, Poradni Chorób i Transplantacji Wątroby oraz Kliniki Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W stosowanych schematach immunosupresji w 12 przypadkach była stosowana AZA, w 110 – MMF. Prednizon przyjmowało 167 pacjentów. Długość czasu po transplantacji wynosiła od 2 tygodni do 14,5 lat (średnio 3,41 ± 2,5).
W grupie pacjentów po transplantacji nerki średnia dawka dzienna i stężenie CsA we krwi wynosiły 183,33 ± 44,99 mg i 132,55 ± 35,22 ng/ml, takrolimusu odpowiednio: 3,4 ± 1,42 mg i 5,95 ± 2,19 ng/ml, sirolimusu: 1,5 ± 0,6 mg i 5,6 ± 0,72 ng/ml. 117 pacjentów (na 122 badanych) przyjmowało glikokortykosteroidy.
W grupie biorców wątroby średnie dawki dzienne i stężenia leków wynosiły 123,46 ± 25,02 mg i 252,07 ± 130,64 ng/ml dla CsA, 2,83 ±1,76 mg i 5,29 ± 1,61 ng/ml dla takrolimus oraz 1,33 ± 0,52 mg i 5,97 ± 1,11 ng/ml. 50 pacjentów (na 98 badanych) przyjmowało glikokortykosteroidy.
Grupę kontrolną stanowiło 70 pacjentów ogólnie zdrowych w wieku od 2,3 do 21,6 lat (średnia wieku 10,8 ± 4,2) nieprzyjmujących leków immunosupresyjnych. Charakterystykę grupy przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Struktura badanych z uwzględnieniem średniej dawki dziennej leków immunosupresyjnych i ich stężenia we krwi.
| | takrolimus | CsA | sirolimus | grupa kontrolna |
| l. pacjentów | 108 | 101 | 11 | 70 |
| Średnia wieku (lata) | 11,32?4,9 | 14,88?3,2 | 15,7?2,4 | 10,8?4,2 |
| Średni czas od przeszczepu (lata) | 2,94?1,95 | 3,80?3,0 | 4,1?2,8 | - |
| Narząd przeszczepiony | nerka | 30 | 87 | 5 | - |
| wątroba | 78 | 14 | 6 | - |
| Średnia dawka dzienna (mg) | 2,98 | 173,9 | 1,5 | - |
| Średnie stężenie we krwi (ng/ml) | 5,47 | 149,12 | 5,81 | - |
| Prednizon |
n
| 69 | 92 | 6 | - |
| średnia dawka dzienna (mg) | 5,16 | 6,14 | 5,41 | - |
| AZA | n | 6 | 6 | 0 | - |
| MMF | n | 48 | 55 | 7 | - |
Badania obejmowały ocenę kliniczną stanu błony śluzowej jamy ustnej, laboratoryjną diagnostykę mykologiczną oraz analizę retrospektywną występowania zmian chorobowych w jamie ustnej.
Stomatologiczne badania kliniczne przeprowadzono w warunkach gabinetu stomatologicznego po uzyskaniu pisemnej zgody pacjentów i/lub opiekunów. Oceniano wzrokiem stan czerwieni warg, błony śluzowej przedsionka i jamy ustnej właściwej. Diagnostykę różnicową prowadzono na podstawie obrazu klinicznego. W przypadku występowania zmian chorobowych sugerujących zakażenie drożdżakami Candida spp. wykonywano badania mykologiczne.
Materiał do badań mykologicznych pobierano ze zmienionej chorobowo błony śluzowej jamy ustnej do jałowych probówek metodą wymazu bezpośredniego. Pobrany materiał kliniczny posiewano ilościowo na stałe podłoże Sabourauda. Hodowlę inkubowano w temperaturze 37°C.
W ocenie retrospektywnej częstości występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej wykorzystano informacje zawarte w historiach chorób pacjentów oraz uzyskane od pacjentów lub/i ich opiekunów.
Uzyskane wyniki badań wprowadzano do opracowanych kart badań i następnie poddano analizie statystycznej. Dane jakościowe (częstość występowania) analizowano za pomocą testów chi-kwadrat dla tablic cztero- i wielopolowych. Ponieważ większość parametrów ilościowych nie miała charakteru rozkładów normalnych (co potwierdziły testy Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilksa), do porównań między dwoma grupami wykorzystywano test Manna-Whitney´a, a wielu grup – ANOVA Kruskal-Wallis. Zależności pomiędzy wystąpieniem jakiegoś objawu a wieloma zmiennymi poszukiwano również za pomocą analizy dyskryminacyjnej.
Wyniki i ich omówienie
Zmiany patologiczne na błonie śluzowej jamy ustnej istotnie częściej występowały u pacjentów po transplantacji niż w grupie kontrolnej (tab. 2). Najczęściej obserwowanymi w tej grupie pacjentów były: język obłożony (17,29%), język czarny włochaty (16,21%), RAS minor (11,35%), kandydoza jamy ustnej (10,81%) i zapalenie kątów ust (9,72%) oraz zmiany rumieniowe o etiologii nie drożdżakowej (8,67%) (tab. 2). Analiza dyskryminacyjna ujawniła następujące zależności pomiędzy zmianami patologicznymi na błonie śluzowej jamy ustnej a analizowanymi zmiennymi (w kolejności ważności):
Tabela 2. Choroby błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów w grupie kontrolnej i po transplantacji z uwzględnieniem czasu, jaki upłynął od przeszczepienia narządu.
| Jednostka chorobowa | Po transplantacji narządu | Grupa kontrolna |
| Liczba pacjentów | % | Liczba pacjentów | % |
| do 6 | >6-12 | > 12 | Łącznie |
| Zmiany rumieniowe | 3 | 1 x | 26 | 30 | 13,64 | 2 | 2,82 |
| Białe naloty | 5 | 2 | 14 | 21 | 9,54 | 0 | 0 |
| Zapalenie kątów ust | 4 | 1 | 13 | 18 | 9,72 | 5 | 7,14 |
| RAS major | 5 | 3 | 7 | 15 | 8,12 | 0 | 0 |
| RAS minor | 7 | 1 x | 13 | 21 | 11,35 | 2 | 2,85 |
| Owrzodzenia atypowe | 1 | 0 | 4 | 5 | 2,70 | 0 | |
| Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej | 0 | 1 | 3 | 4 | 2,20 | 1 | 1,42 |
| Język czarny włochaty | 5 | 1 x | 24 | 30 | 16,21 | 0 | 0 |
| Język geograficzny | 0 | 2 | 2 | 4 | 2,20 | 1 | 1,42 |
| Język obłożony | 11 | 3 x | 18 | 32 | 17,29 | 3 | 4,28 |
| Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej | 1 | 0 | 0 | 1 | 0,54 | 0 | 0 |
| Leukoplakia | 2 | 0 | 1 | 3 | 1,62 | 0 | 0 |
| PTLD | 0 | 0 | 1 | 1 | 0,54 | 0 | 0 |
X – różnice istotne statystycznie p <0,05.
1. w przypadku zapalenia kątów ust ich obecność zależała od dawki leku immunosupresyjnego, wyniku badania mykologicznego, stężenia leku immunosupresyjnego;
2. w przypadku języka geograficznego nie stwierdzono zależności od żadnej z badanych zmiennych;
3. wystąpienie języka czarnego wiązało się z czasem, jaki upłynął od transplantacji, rodzajem przeszczepionego narządu;
4. w przypadku języka obłożonego obecność zmian zależała od dawki leku immunosupresyjnego, wyniku badania mykologicznego oraz czasu, jaki upłynął od przeszczepienia narządu;
5. obecność zmian o charakterze RAS minor wiązała się z rodzajem stosowanego leku immunosupresyjnego, rodzajem przeszczepionego narządu, stosowaniem glikokortykosteroidów, wiekiem pacjenta oraz czasem, jaki upłynął od przeszczepienia narządu;
6. w przypadku RAS major obecność zmian zależała od stosowanego leku immunosupresyjnego, rodzaju przeszczepionego narządu, stosowania glikokortykosteroidów oraz wyniku badania mykologicznego;
7. wystąpienie białych nalotów wiązało się z rodzajem przeszczepionego narządu oraz dawką leku immunosupresyjnego;
8. obecność zmian rumieniowych zależała od miana badania mykologicznego, wieku pacjenta, czasu, jaki upłynął od transplantacji.
Istotny statystycznie wpływ długości czasu, jaki upłynął od transplantacji odnotowano w przypadku języka czarnego włochatego, języka obłożonego, RAS minor i zmian rumieniowych (tab. 2). W ciągu pierwszych 6 miesięcy po transplantacji najczęściej obserwowanymi zmianami były język obłożony (u 11 spośród 36 zbadanych) i RAS minor i RAS major (odpowiedni u 7 i 5 zbadanych). W 16-osobowej grupie pacjentów w okresie od 6 do 12 miesięcy od przeszczepienia – RAS major (3 pacjentów) i język obłożony (3 pacjentów). W okresie powyżej 1 roku od transplantacji przeważały: język czarny włochaty (24 pacjentów na 133 zbadanych), język obłożony (18 pacjentów), zmiany rumieniowe (26 pacjentów), białe naloty (14 pacjentów) i zapalenia kątów ust (18 pacjentów).
Z wyjątkiem owrzodzeń atypowych, zmiany chorobowe na błonie śluzowej jamy ustnej występowały częściej po transplantacji nerki niż wątroby oraz u leczonych CsA niż takrolimusem (tab. 3). Analiza dyskryminacyjna wykazała istotne znaczenie rodzaju narządu przeszczepionego w przypadku języka czarnego włochatego, RAS major i RAS minor oraz białych nalotów. Wpływ rodzaju stosowanego leku immunosupresyjnego na częstość występowania zmian patologicznych na błonie śluzowej jamy ustnej odnotowano natomiast w przypadku RAS major i RAS minor. Wykazano również istotny wpływ dawki lub/i stężenia leków immunosupresyjnych na częstość występowania zapalenia kątów ust, języka obłożonego i białych nalotów.
Tabela 3. Częstość występowania zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej u pacjentów po transplantacji w zależności od rodzaju narządu przeszczepionego i stosowanego leczenia.
| Jednostka chorobowa | Narząd | Leki immunosupresyjne |
| Nerka (105=100%) | Wątroba (80=100%) | Takrolimus (88=100%) | CsA (86=100%) | Sirolimus (11=100%) |
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % |
| Zmiany rumieniowe | 19 | 9,5 | 11 | 13,7 | 10 | 11,4 | 17 | 19,7 | 3 | 27,2 |
| Białe naloty | 8 | 7,6 | 13 x | 16,25 | 10 | 11,4 | 9 | 10,5 | 2 | 18,2 |
| Zapalenie kątów ust | 14 | 13,3 | 4 | 5,0 | 5 | 5,7 | 13 | 15,1 | 0 | 0,0 |
| RAS major | 12 | 11,4 | 2 x | 2,5 | 4 | 4,5 | 7 x | 8,2 | 3 | 27,3 |
| RAS minor | 16 | 15,2 | 5 x | 6,2 | 7 | 7,9 | 9 x | 10,5 | 5 | 45,5 |
| Owrzodzenia atypowe | 2 | 1,9 | 3 | 3,7 | 3 | 3,4 | 1 | 1,2 | 1 | 9,1 |
| Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej | 3 | 2,8 | 1 | 1,2 | 2 | 2,3 | 2 | 2,3 | 0 | 0,0 |
| Język czarny włochaty | 24 | 22,8 | 6 x | 7,5 | 7 | 7,9 | 20 | 23,3 | 3 | 27,3 |
| Język geograficzny | 3 | 2,8 | 1 | 1,2 | 3 | 3,4 | 1 | 1,2 | 0 | 0,0 |
| Język obłożony | 23 | 21,9 | 10 | 12,5 | 10 | 11,4 | 21 | 24,4 | 2 | 18,2 |
| Wrzodziejące zapalenie jamy ustnej | 1 | 0,9 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 1,2 | 0 | 0,0 |
| Leukoplakia | 2 | 1,9 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 2 | 2,3 | 0 | 0,0 |
| PTLD | 1 | 0,9 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 1,2 | 0 | 0,0 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Patel R., Paya C.V.: Infections in Solid-Organ Transplant Recipients. Clin. Microbiol. Rev., 1997, 10, 86-124. 2. Snydman D.R.: Epidemiology of Infections after Solid-Organ transplantation. CID, 2001, 33 (Suppl), 5-8. 3. Wróblewska M., Swoboda-Kopeć E., Kawecki D., Łuczak M.: Zakażenia jako potencjalny czynnik powikłań u chorych z cukrzycą i po transplantacji. Med. Dydak. Wychow., 2004, XXXVI, 2, 38-43. 4. Kaliciński P., Grenda R.: Przeszczepianie narządów jamy brzusznej u dzieci. [w:] Transplantologia kliniczna. Red. Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 5. Lee S.C., Fung C.P., Lin CC., Tsai C.J., Chen K.S.: Porphyromonas gingivalis bacteraemia and subhepatic abscess after renal; transplantationa: a case report. J. Microbiol. Immunol. Infect. 1999, 32, 213-216. 6. Singh N.: Invasive mycoses in organ transplant recipients: controversies in prophylacsis and management. J. Antimicrob. Chemother., 2000, 45, 749-755. 7. Richardson M.: Systemic fungal infections in solid organ transplant recipients. Med. Dydak. Wychow., 2004, XXXVI (4), 7-11. 8. Grauhan O., Lohmann R., Lemmens P., Schattenfroh N., Keck H., Klein E., Raakow R., Jonas S., Langrehr J.M., Bechstein W.: Fungal infections in liver transplant recipients. Langenbecks Arch. Cir., 1994, 379, 372-375. 9. Gladdy R.A., Richardson S.E., Davies H.D., Superina R.A.: Candida infection in pediatric liver transplant recipients. Liver Transpl. Surg., 1999, 5, 16-24. 10. Patel R., Portela D., Badley A.D., Harmsen W.S., Larson-Keller J.J., Ilstrup D.M., Keating M.R., Wiesner R.M., Krom R.A., Paya C.V.: Risk factors of invasive Candida and non-Candida fungal infections after liver transplantation. Transplant., 1996, 62, 926-934. 11. Warnock D.W.: Fungal complications of trnasplantation: diagnosis, treatment and prevention. J. Antimicrob. Chemother., 1995, 36, supl. B, 73-90. 12. Kurnatowska A.J.: Składniki ontocenozy jamy ustnej. Czas. Stomatol., 2002,LV,7, 424-427. 13. Kurnatowska A.J.: Występowanie grzybów w ontocentozie jamy ustnej a zmiany błony śluzowej. Mikol. Lek., 2003, 10, 195-298. 14. Samonis G.: Gut: Portal of entry of fungi in the immunocompromised hosts. Mikol. Lek., 2004, 11, 2, 105-107. 15. Spolidorio L.C., Spolidorio D.M.P., Massucato E.M.S., Neppelenbroek K. H., Campanha N.H., Sanches M.H.: Oral health in renal transplant recipients administered cyclosporin A or tacrolimus. Oral Dis., 2006, 12, 309-314. 16. Borakowska M., Preiskorn M, Stawicka R., Szymańska D., Naumiuk A., Samsel I., Telżyński, Oloś M.: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerek i serca objętych leczeniem immunosupresyjnym. Nowa Stom., 1999, 3, 31-33. 17. Olczak-Kowalczyk D., Podymiak-Wojciechowska M., Pawłowska J., Durdyń M., Grenda R.: Zmiany w jamie ustnej i problemy terapeutyczne u dzieci poddanych immunosupresji farmakologicznej po transplantacji narządów (doświadczenia własne). Czas. Stomatol., 2003, LVI, 8, 529-534. 18. Olczak-Kowalczyk D., Bedra B., Śmirska E., Pawłowska J., Grenda R.: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji - badania pilotażowe. Czas. Stomatol., 2006, LIX, 11, 759-768. 19. Syryńska M., Węgorska D.: Nietypowe zmiany błony śluzowej jamy ustnej u pacjenta leczonego Cyklosporyną A.: Czas. Stomatol., 1994, XLVII, 12, 809-814. 20. Olczak-Kowalczyk D., Pawłowska J., Śmirska E., Grenda R.: Zmiany w jamie ustnej w przebiegu zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) u pacjentów po transplantacji narządów - doświadczenia własne. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 11, 695-699. 21. Olczak-Kowalczyk D., Śmirska E., Kluge P., Cukrowska B.: Changes in oral mucosa during CMV infection in patient after renal transplantation. Ann. Diag Paediat. Pathol., 2007,11, 3-40, 107-109. 22. Górska R, Androsz O: Choroby zakaźne [w:] Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Red. Górska R., Med Tour Press International, Wydawnictwo Medyczne, Otwock 2007. 23. Mierzwińska-Nastalska E. Spiechowicz E.: Zakażenie grzybicze błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów ze schorzeniami ogólnoustrojowymi. Prot. Stomatol., 1999, 49, 11-14. 24. Al Mohaya M.A., Darwazeh A., Al Khudair W.: Oral fungal colonization and oral candidiasis in renal transplant patients: the relationship to Miswak use. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2002, 93, 4, 455-460. 25. Lewińska-Chełstowska M., Banach J.: Kandydoza jamy ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych cyklosporyną A i takrolimusem. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 4, 671-674. 26. Gülec T., Demirbilek M., Seçkin D., Can F., Saray Y., Sarifakioglu E., Haberal M.: Superficial fungal infections in renal transplant recipients: A case-control study. J. Am. Acad. Dermatol., 2003, 49, 187-192. 27. King G.N., Healy C.M., Glover M.T., Kwan J.T.C., Williams D.M., Leigh I.M., Thornhill M.H.: Prevalence and risk factors associated with leukoplakia, hairy leukoplakia, erytromatous candidosis and gingival hyperplasia in renal transplant recipients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78, 718-726. 28. Romano C., Ghilardi C., Carcagni M.R., De Aloe G.B.: A case of oral erosive candidosis in a kidney transplant patients. Mycoses, 2004, 47, 524-526. 29. Sheehy E.C., Roberts G.J., Beighton D., O´Brien G.; Oral health in children undergoing liver transplantation. Int. J. Pediatr. Dent., 2000, 10, 109-119. 30. Johnson J., Kerecuk L., Harrisom M., Taylor J.O., Odell E.: Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease in oral cavity in a renal transplant recipient: A case report. Pediatr. Transplant., 2007, 3, 11, 340-344. 31. Rolland S.L., Seymour R.A., Wilkins B.S., Parry G., Thomason J.M.: Post-transplant lymphoproliferative disorders presenting as gingival overgrowth in patients immunosuppresed with ciclosporin. A report of two cases. J. Clin. Periodontol., 2004, 31, 581-585. 32. Tyrzyk S., Sadlak-Nowicka J., Kędzia A., Bochniak M., Szumska-Tyrzyk B., Rutkowski P.: Clinical and mycological examinations of oral mucosa in cyclosporine A treated patients after renal transplantation. Przeg. Lek., 2004, 61, 5, 457-462. 33. Mayer A.D., Dmitrewski J., Squifflet J.P.: Multicenter randomized trial comparising tacrolimus (FK506) and cyclosporine in the prevention of renal allograft rejection: a report of the European Tacrolimus Multicenter renal Study Group. Transplant., 1997, 64, 436-443.
