Anest Inten Terap 2004; 36, 282-285

Dostęp do żylnych naczyń centralnych został po raz pierwszy opisany w 1952 roku przez Aubaniaca, który kaniulował żyły podobojczykowe u rannych żołnierzy [1]. Od tego czasu dostęp do żył głównych, czyli tzw. kaniulacja centralna, jest powszechnie stosowana w medycynie. Prowadzi się tą drogą inwazyjne monitorowanie hemodynamiki, żywienie pozajelitowe, płynoterapię, hemodializę i plazmaferezę.

Przezskórna kaniulacja żył centralnych stała się standardową procedurą nie tylko w oddziałach intensywnej terapii dorosłych, ale również w oddziałach dziecięcych, gdzie częściej zdarzają się techniczne problemy z kaniulacją naczyń obwodowych. Szczególne trudności mogą występować przy kaniulacji centralnej u najmłodszych dzieci, u których występują częściej powikłania związane z tą procedurą [2, 3]. Niektóre powikłania występują zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, inne zdarzają się wyłącznie u dzieci. Ryzyko i częstość występowania danego powikłania jest różna dla obu grup [1]. Powikłania można podzielić na wczesne i późne. Mogą się one pojawić już w momencie cewnikowania, lub do kilku dni po kaniulacji [4].

Poniżej przedstawiamy przypadek perforacji żyły udowej w 7 dobie po jej kaniulacji.

Półtoraroczna dziewczynka, urodzona w 37 tygodniu życia płodowego z masą ciała 1800 g, została przyjęta w celu operacyjnego leczenia odpływu żołądkowo-przełykowego. W okresie poprzedzającym była dwukrotnie operowana z powodu zarośniętego przełyku i ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Dziewczynka była również kilkakrotnie hospitalizowana z powodu nawracających zapaleń płuc oraz niedoboru masy ciała i poddawana kaniulacji żył szyjnych, podobojczykowych i udowych.

W dniu przyjęcia masa ciała dziecka wynosiła 7 kg. Po standardowym przygotowaniu, wykonano operację antyrefluksową metodą Nissena. Okres pooperacyjny powikłany był zapaleniem płuc. Ze względu na stosowane żywienie pozajelitowe utrzymywano kaniulę centralną w żyle podobojczykowej prawej. W 14 dobie po operacji u dziecka ciepłota ciała wzrosła do 39°C; kaniulię centralną usunięto, a z końcówki cewnika wyhodowano Candida sp. Mimo zastosowania leczenia przeciwgrzybiczego, stan dziecka pogarszał się i w 23 dobie po operacji dziewczynkę przyjęto do Oddziału Intensywnej Terapii z powodu niewydolności oddechowej i podejrzenia sepsy. W dniu przyjęcia do OIT wprowadzono do lewej żyły udowej w znieczuleniu ogólnym dożylnym, metodą Seldingera, jednoświatłowy, polietylenowy cewnik 19G, długości 8 cm, z prostym prowadnikiem o miękkim końcu (Vygon Leadercath, Niemcy), który utrzymywano przez cały okres pobytu dziecka w oddziale, tj. przez 7 dni. Cewnik umocowano do skóry przy pomocy dwóch szwów chirurgicznych i zaopatrzono jałowym opatrunkiem, który zmieniano co 24 godziny. Wkłucie wykonał doświadczony anestezjolog. Przez cewnik centralny podawano żywienie pozajelitowe i leki, oraz pobierano krew do badań laboratoryjnych, przed każdym użyciem kontrolując swobodny wypływ krwi przez światło kaniuli i przestrzegając zasady ciągłości infuzji. Po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego dziewczynkę przekazano do Kliniki Pediatrii z utrzymanym cewnikiem w świetle lewej żyły udowej.

Po kilkunastu godzinach od wypisania dziecka z OIT w Klinice Pediatrii zaobserwowano objawy ostrego brzucha: wzmożone napięcie powłok brzusznych, wzdęcie, brak perystaltyki, zalegania treści żołądkowej. Objawom tym towarzyszyła narastająca duszność i osłabienie szmeru pęcherzykowego po stronie lewej. Badanie RTG płuc wykazało obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. W wykonanym badaniu RTG jamy brzusznej uwidoczniono wypełnione powietrzem pętle jelita grubego zlokalizowane głównie w prawym podżebrzu. Nie uwidoczniono poziomów płynu w jelitach ani powietrznych pętli jelitowych w rzucie miednicy. W badaniu USG jamy brzusznej znaleziono nad lewym talerzem biodrowym heterogenną strukturę o średnicy 4 cm, mogącą odpowiadać pętlom jelitowym z pogrubiałą ścianą i naciekiem zapalnym. Stwierdzono również obecność płynu między pętlami jelitowymi. Rozpoznano niedrożność dystalnej części jelita grubego. Dziecko zakwalifikowano do laparotomii w trybie pilnym i przewieziono do sali operacyjnej, gdzie w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano punkcję lewej jamy opłucnowej uzyskując 80 ml białego płynu, przypominającego roztwór stosowany do żywienia pozajelitowego (zawierający lipidy). Pod kontrolą RTG podano do cewnika centralnego w żyle udowej lewej 10 ml roztworu urografiny stwierdzając wydostawanie się kontrastu do przestrzeni zaotrzewnowej. Rozpoznano perforację żyły biodrowej, odstąpiono od planowanej laparotomii i usunięto cewnik z żyły. Dziecko ponownie przyjęto do OIT. Zastosowano wentylację mechaniczną i antybiotykoterapię. W kontrolnych badaniach radiologicznych uwidoczniono stopniową regresję zmian i redukcję ilości płynu w lewej jamie opłucnowej. Powrót perystaltyki uzyskano po 3 dniach. W 5 dobie usunięto rurkę intubacyjną. Od 6 doby wprowadzono żywienie doustne. Po 11 dniach dziecko przekazano do Kliniki Gastroenterologii w dobrym stanie ogólnym.

Kaniulacja naczyń centralnych może prowadzić do wielu powikłań, w tym również do przemieszczenia cewnika lub perforacji naczynia. Ta grupa powikłań nazywana jest w piśmiennictwie powikłaniami mechanicznymi [1]. W przypadku wystąpienia powikłania ważne staje się szybkie rozpoznanie i skuteczne leczenie.

Czynniki związane z ryzykiem wystąpienia powikłań mechanicznych towarzyszących centralnej kaniulacji można podzielić na cztery kategorie: związane z cewnikiem (rodzaj materiału, technika kaniulacji), z pacjentem (warunki anatomiczne, schorzenia, podawane leki), z miejscem kaniulacji oraz z użytkowaniem cewnika przez personel medyczny (doświadczenie lekarza dokonującego kaniulacji, jałowość procedury, umocowanie, pielęgnacja cewnika) [4, 5].

U dzieci szczególnie istotny staje się dobór cewnika użytego do kaniulacji żyły ze względu na mniejszą średnicę i grubość ścian naczyń. Cewnik powinien łatwo adaptować się do krzywizn naczynia, a materiał, z którego jest wykonany, powinien cechować się dużą elastycznością [6]. Sztywny cewnik łatwiej wprowadzić do naczynia, ale ryzyko uszkodzenia jest w tym przypadku większe, co wiąże się z miejscowym uciskiem końcówki cewnika na ścianę naczynia, szczególnie przy długim utrzymywaniu kaniuli w świetle żyły. Za najbardziej bezpieczne materiały, które można długotrwale utrzymywać w świetle naczynia, uważa się silikon i poliuretan. Są one również stosunkowo rzadko przyczyną powstawania zakrzepicy związanej z kaniulacją centralną. Cewniki wykonane z polichlorku winylu lub polietylenu są twarde i nie nadają się do długotrwałego cewnikowania naczyń, szczególnie u dzieci [1, 6].

Metoda kaniulacji żył centralnych techniką Seldingera jest powszechnie uważana za metodę powodującą mniejszy uraz naczynia, dlatego ważny jest rodzaj stosowanej prowadnicy. U dzieci, ze względu na niewielką średnicę naczyń, zastosowanie prowadnicy z końcówką w kształcie litery J jest często niemożliwe, dlatego używa się chętniej prowadnic prostych, które jednak zwiększają ryzyko perforacji żył [7].

Ryzyko wystąpienia powikłań mechanicznych związane jest również z doświadczeniem lekarza wykonującego zabieg i jest szczególnie wysokie, gdy liczba dotychczas wykonanych przez lekarza kaniulacji jest mniejsza niż 50 [1, 3]. Duże znaczenie mają również: czas potrzebny do cewnikowania naczynia, liczba nakłuć, warunki wykonania kaniulacji w godzinach nocnych oraz ze wskazań nagłych [5].