Leczenie przeciwnowotworowe obejmuje postępowanie chirurgiczne, chemioterapię oraz radioterapię i często jest prowadzone w sposób skojarzony. Terapia onkologiczna charakteryzuje się dużą toksycznością i występowaniem różnie nasilonych, wczesnych i późnych powikłań. Zmiany morfologiczne i czynnościowe w obrębie układu stomatognatycznego istotnie pogarszają jakość życia pacjenta (1, 2, 3, 4).

Standardy postępowania zalecają przeprowadzenie pełnej sanacji jamy ustnej przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego. W praktyce rzadko jest to możliwe, ponieważ nowotwór jest często rozpoznawany w późnej fazie, pacjenci często zgłaszają się w ciężkim stanie ogólnym i wymagają leczenia onkologicznego w trybie pilnym, nie zostawiając czasu na planowe leczenie stomatologiczne.

Celem pracy jest przedstawienie typowych zmian chorobowych w jamie ustnej towarzyszących leczeniu przeciwnowotworowemu i sposób postępowania stomatologicznego na przykładzie dwóch pacjentów z najczęściej występującymi u dzieci chorobami nowotworowymi, tj. chłoniakiem Burkitta i guzem mózgu. Nowotwory układu krwiotwórczego i nowotwory ośrodkowego układu nerwowego zajmują odpowiednio pierwsze i drugie miejsce pod względem częstości występowania chorób nowotworowych w wieku rozwojowym (5).

Dziewczynka lat 11, leczona przez 1 miesiąc objawowo w poradni rejonowej z powodu bólów głowy, wymiotów porannych i bólów brzucha. W październiku 2008, po epizodzie krótkotrwałej utraty przytomności z prężeniami wykonano badanie MRI głowy, które wykazało guz robaka móżdżku i komory IV mózgu z towarzyszącym wodogłowiem wewnętrznym. Przy przyjęciu do Kliniki Neurochirurgii IPCZD stwierdzono zespół móżdżkowy i objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Dziewczynkę operowano – wykonano kraniotomię podpotyliczną i subtotalne usunięcie guza z pozostawieniem drobnych nacieków w obrębie pnia mózgu. Badanie histopatologiczne wykazało obecność rdzeniaka (medulloblastoma typ klasyczny, WHO IV°). Po zabiegu wystąpił mutyzm i zespół opuszkowy, stwarzający konieczność żywienia pozajelitowego. W Klinice Onkologii IPCZD wdrożono chemioterapię wg protokołu dla PNET/MB wysokiego ryzyka, a następnie radioterapię (dawka łączna 5511 cGy). Dziewczynka dobrze zniosła leczenie, a stan ogólny i neurologiczny uległy znacznej poprawie. Kolejne badania obrazowe nie wykazały cech wznowy w okresie 8 miesięcy obserwacji.

Pierwszy kontakt z lekarzem stomatologiem miał miejsce przy łóżku chorej, 13 dni po 1-szym cyklu chemioterapii. Stwierdzono nasilone rozlane zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, błony rzekome na podniebieniu twardym, rozległą nadżerkę w obrębie koniuszka i lewego brzegu języka i znaczną suchość warg. Wdrożono codzienne toalety jamy ustnej z zastosowaniem 0,9% NaCl, 0,5% barwnika anilinowego oraz środka znieczulającego (2% Lignokainą w żelu), a także pędzlowanie jamy ustnej nystatyną (z uwagi na jednocześnie stosowaną intensywną antybiotykoterapię). W ciągu 6 dni uzyskano znaczną poprawę stanu miejscowego i dziewczynka była wypisana do domu w przerwie między kolejnymi cyklami chemioterapii (ryc. 1).

Po upływie 4 miesięcy, przed rozpoczęciem radioterapii, dziecko było badane w warunkach gabinetu stomatologicznego. Stwierdzono pełne uzębienie stałe odpowiednie do wieku z obecnością 8 ubytków o różnym stopniu zaawansowania, plamkową hipoplazję szkliwa centralnej części koron siekaczy górnych przyśrodkowych (na powierzchni wargowej). W wykonanym zdjęciu pantomograficznym nie stwierdzono obecności zmian w tkankach okołokorzeniowych zębów. Postępowanie stomatologiczne obejmowało usunięcie złogów nazębnych oraz profilaktykę fluorkową i leczenie zachowawcze choroby próchnicowej (3 wypełnienia stałe i 5 wypełnień czasowych). W trakcie radioterapii przeprowadzano regularnie kontrolne badania stomatologiczne, zwracając uwagę na stan błony śluzowej jamy ustnej, badano żywotność zębów znajdujących się na przebiegu wiązki promieniowania jonizującego. Stwierdzono zmniejszenie przepływu śliny, która stała się gęsta i galaretowata. Dziewczynka zgłaszała przemijające zaburzenia w odczuwaniu smaku (posmak gorzko-słony) oraz utrudnione formowanie kęsa i połykanie (zejście zespołu opuszkowego i wpływ radioterapii – xerostomia prawdziwa). Zalecono stosowanie naparu z kwiatu malwy i częste popijanie wody mineralnej nagazowanej oraz preparatów fluorkowych przeznaczonych do profilaktyki egzogennej (pasta do zębów, żel fluorkowy). W czasie comiesięcznych wizyt kontrolowana była żywotność miazgi, prowadzono zabiegi higieniczne i profilaktyczne.

Chłopiec lat 15, u którego od stycznia 2009 r. wystąpiły bóle brzucha i wymioty, a badanie USG wykazało rozległe nieprawidłowe masy w jamie brzusznej, wolny płyn w jamie otrzewnej oraz objawy zapalenia otrzewnej. Podczas laparotomii wykonanej w trybie pilnym stwierdzono perforację jelita cienkiego i zapalenie otrzewnej. Wykonano resekcję jelita cienkiego, appendektomię i zespolenie pierwotne jelita koniec-do-końca. Badanie histopatologiczne usuniętych mas tkankowych wykazało chłoniaka Burkitta. Pacjenta przeniesiono do Kliniki Onkologii IPCZD, gdzie stwierdzono znaczne wyniszczenie, guz wypełniający praktycznie całą jamę brzuszną, dwie zmiany przerzutowe w ścianie klatki piersiowej. Nie stwierdzono przerzutów do płuc ani do kości. Wdrożono chemioterapię wg protokołu LMB 2001. Podczas leczenia wystąpiła pancytopenia (leukopenia 0,1 tys.; trombocytopenia 7000), biegunka, gorączka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, półpasiec, zapalenie oskrzeli, które leczono w sposób standardowy. Kontrolne badania obrazowe stwierdziły wyraźną regresję guza. Obecnie (czerwiec 2009) pacjent jest ponownie hospitalizowany z pogorszeniem stanu ogólnego, z objawami podniedrożności jelit i zaburzeniami w oddawaniu moczu.