© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2009, s. 74-81
*Maria Wacińska-Drabińska1, Dorota Gajdzik-Plutecka1, Dorota Olczak-Kowalczyk2
Grzybica jamy ustnej, diagnostyka i leczenie
ORAL CANDIDIASIS, DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC METHODS
1Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
2Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik Zakładu: dr n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Grzyby drożdżopodobne należą do drobnoustrojów oportunistycznych.
W warunkach zachowanej w organizmie równowagi nie są chorobotwórcze. Mogą wywoływać choroby w przypadkach zaburzeń mechanizmów obronnych gospodarza. Zdarza się, że chorego z zaburzeniami odporności atakuje jednocześnie kilka gatunków drobnoustrojów chorobotwórczych (1).
W latach 70-tych i 80-tych XX wieku odnotowano wzrost częstości występowania zakażeń grzybiczych. Powszechne stało się wprowadzanie metod inwazyjnych w diagnostyce chorób – endoskopie, biopsje, cewnikowanie. W leczeniu coraz częściej stosowane są antybiotyki i steroidy, które zmieniają skład flory endogennej oraz osłabiają mechanizmy immunologiczne człowieka (2, 3, 4).
U pacjentów leczonych chirurgicznie, czynnikami ryzyka wystąpienia grzybicy jest obecność cewników naczyniowych, drenów, mechaniczna wentylacja płuc trwająca ponad 48 godz., żywienie pozajelitowe, również długotrwała hospitalizacja.
Wzrasta także częstość zakażeń grzybiczych wśród pacjentów ze schorzeniami nowotworowymi. Związane jest to ze stosowaniem agresywnych metod leczenia cytostatykami i radioterapią.
Szybki rozwój transplantologii z długoterminowym stosowaniem leków immunosupresyjnych u pacjentów po przeszczepieniu narządów, powoduje, że ta stale powiększająca się grupa pacjentów jest szczególnie narażona na rozwój zakażeń grzybiczych.
Zasiedlenie jamy ustnej przez grzyby może być punktem wyjścia dla grzybic wieloogniskowych, dotyczących różnych narządów u pacjentów w wymienionych wcześniej grupach ryzyka. Zakażenia grzybicze u tych osób stanowią istotny problem terapeutyczny zwiazany nie tylko z istniejącym niedoborem odporności, ale także ze wzrostem oporności grzybów na stosowane leki oraz ze zmianami wirulencji grzybów powodujących uogólnione infekcje.
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych są grzyby z rodziny drożdżopodobnych z rodzaju Candida, a wśród nich Candida albicans (5, 6).
Candida albicans jest drobnoustrojem bardzo dobrze przystosowanym do pokonywania barier obronnych organizmu człowieka. Kolonizację i inwazję tkanek ułatwiają mu zmienność morfologiczna i antygenowa zdolność adhezji do nabłonków i śródbłonków, produkcja pozakomórkowych enzymów oraz działanie immunomodulacyjne antygenów Candida.
Spośród 140 opisanych gatunków grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida jako chorobotwórcze wymienia się: Candida albicans, C.brumptii, C.quilliermondii, C.intermedia, C.kruzei, C.parapsilasis, C.pseudotropicalis, C.stellatoidea, C.tropicalis, C.zeylanoides.
Za występujące najczęściej uważa się: C.albicans, C.tropicalis, C.quilliermondii, C.parapsilasis.
Rozpoznanie kandydozy jamy ustnej stawiane jest w oparciu o obraz kliniczny zmian chorobowych oraz wyniki badań dodatkowych.
W praktyce klinicznej rozpoznanie opiera się, przede wszystkim na badaniu mykologicznym bezpośrednim. Bezpośrednie badanie mikroskopowe pozwala stwierdzić obecność grzybów w materiale biologicznym, orientacyjnie ocenić wielkość populacji grzyba, odpowiednio pokierować hodowlą, zwłaszcza gdy otrzymuje się hodowle mieszane grzybów i bakterii.
Grzyby pochodzące z mieszanych izolacji wolniej adaptują się na podłożach sztucznych i później uzyskuje się ich wzrost. W takiej sytuacji, preparat bezpośredni jest nieoceniony przy postawieniu wstępnej diagnozy (5).
Badanie mykologiczne bezpośrednie i hodowlane umożliwia, między innymi określenie postaci rozwojowej grzybów: drożdżowej – forma Y lub micelialnej – forma M.
Obecność formy M może być pierwszym dowodem, iż grzyby penetrują tkanki, co jest wskazówką do konieczności podjęcia terapii (5).
W ocenie ilościowej, obecność pojedynczych kolonii świadczy raczej o kolonizacji jamy ustnej, natomiast obfity wzrost Candida spp. sugeruje jej patogenność.
Bezpośrednie badania mikroskopowe należą do szybkich i prostych metod orientacyjnych.
Preparat bezpośredni powinien być sporządzany rutynowo.
Ze względu na coraz częściej obserwowaną lekooporność w terapii grzybic, diagnostyka musi być doskonalona.
W ogólnie przyjętych zaleceniach proponuje się postępowanie według następującego schematu.
Pierwszym etapem jest pobranie materiału do badania. Może być ono wykonane przez lekarza stomatologa w gabinecie, jak również w laboratorium mykologicznym.
Materiał pobiera się z błony śluzowej jamy ustnej jałowym wacikiem i umieszcza w jałowej probówce. Zaleca się pobranie dwóch próbek.
W laboratorium z jednej z nich wykonuje się niezwłocznie preparat bezpośredni, barwiony metodą Grama. Z drugiej próbki wykonuje się makrohodowlę na podłożach stałych i płynnych Sabourauda, inkubując w temperaturze 37°C przez 48 godzin, a następnie określa się cechy makroskopowe i intensywność wzrostu.
Następny etap to mikrohodowla na podłożu agarowym Nickersona przez 48 do 72 godzin w temperaturze 37°C i ocena cech mikroskopowych wyhodowanych drobnoustrojów.
Równolegle wykonuje się testy biochemiczne określające cechy fizjologiczne drobnoustrojów. Mikrohodowla i testy biochemiczne pozwalają zidentyfikować gatunek grzyba.
Kolejny, bardzo ważny etap to wykonanie antymikogramu, który oceni lekowrażliwość wyhodowanego drobnoustroju.
Antymikogram jest podstawą do zastosowania celowanej terapii.
Zalecane niekiedy, powtarzane próby serologiczne na obecność antygenów grzyba w surowicy pacjenta, ze względu na częste reakcje krzyżowe z antygenami innych grzybów, mają ograniczone znaczenie rozpoznawcze (1).
Zaleca się wykonywanie pełnej diagnostyki mykologicznej, a nie opieranie się wyłącznie na szybkich testach biochemicznych. Testy te potwierdzają jedynie obecność lub brak flory grzybiczej w jamie ustnej (7).
Na ostateczne rozpoznanie składa się obraz kliniczny i pełna diagnostyka mykologiczna.
Ryzyko zachorowania na kandydozę zależy, przede wszystkim od dwóch czynników: stopnia patogenności grzyba oraz stopnia upośledzenia odpowiedzi immunologicznej gospodarza.
Wczesna, pełna diagnostyka mykologiczna pomaga podjąć decyzję o wkroczeniu z leczeniem przeciwgrzybiczym. Decyzja o zastosowaniu leczenia podjęta w odpowiednim momencie wpływa w znaczący sposób na losy chorego (8). Dotyczy to szczególnie pacjentów obarczonych czynnikami ryzyka.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA: Przegląd mikrobiologii lekarskiej; Warszawa, PZWL 1991; 479-482. 2. Macura AB: Chorobotwórczość grzybów drożdżopodobnych, rozpoznanie i leczenie grzybic przez nie wywołanych. Post. Dermat. 1993; 10: 39-66. 3. Macura AB: Czynniki sprzyjające zakażeniom grzybiczym. [W:] Baran E: Zarys mikrobiologii lekarskiej; Wrocław, Volumed 1998; 289-295. 4. Szymankiewicz M, Kowalewski J: Zakażenia wywołane przez grzyby Candida. Czynniki predysponujące. Mikol. Lek. 2005; 12(3): 189-192. 5. Dynowska M, Rosłan M, Biedunkiewicz-Ziomek A: Wartość diagnostyczna preparatów bezpośrednich w rozpoznawaniu zakażeń grzybiczych. Mikol. Lek. 2004; 11(4): 251-257. 6. Ciesielska M et al.: Badania mikrobiologiczne i mikologiczne jamy ustnej w przypadkach chorób błony śluzowej. Dent. Med. Probl. 2002; 39(1): 63-67. 7. Borys E, Stawicka-Wychowańska R, Nowak M: Diagnozowanie grzybicy jamy ustnej przy pomocy testów Candida ID firmy Bio-Merieux.Nowa stomatologia. 2002; 7(2): 93-95. 8. Batura-Gabryel H: Niektóre aspekty patogenezy kandydozy. Mikol. Lek. 1999; 6(2): 113-118. 9. Adamski Z, Deja M: Nowości i przyszłość w terapii przeciwgrzybiczej. Mikol. Lek. 2005; 12(2): 115-121. 10. Pharmindex; Warszawa, CMP Medica Poland 2005. 11. Stevens AD: Diagnosis of fungal infection: current status. J Antimicrob. Chemother. 2002; 49, Suppl. 11-19. 12. Richardson MD, Warnock DW: Grzybice rozpoznawanie i leczenie. Warszawa, Springer PWN, 1995. 13. Kędzia A: Aktywność Citroseptu (Cintamani) wobec grzybów drożdżopodobnych wyizolowanych z zakażeń jamy ustnej. Postępy Fitoterapii 2005 (1), zeszyt 15: 2-6.
