Anest Inten Terap 2004; 36, 298-303

Uznanym standardowym znieczuleniem do zabiegu amputacji piersi z powodu raka gruczołu piersiowego jest analgezja dotchawicza. Operacja nie wymaga zastosowania zwiotczenia i wentylacji kontrolowanej, tym niemniej środki zwiotczające są przez anestezjologów często stosowane podczas takiego zabiegu [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Alternatywą jest zastosowanie maski krtaniowej oraz zachowanie oddechu własnego podczas znieczulenia [9].

Ostatnio daje się zauważyć odwrót od znieczulenia ogólnego w chirurgii gruczołu piersiowego. Przyczyną tego są uciążliwe dla pacjentów negatywne aspekty anestezji, jak nudności i wymioty oraz ból pooperacyjny. Bywają one przyczyną wydłużenia pobytu chorego w szpitalu, często także uniemożliwiają wykonanie zabiegu w trybie ambulatoryjnym, zwiększając znacząco koszty leczenia. Pooperacyjne nudności i wymioty są nawet określane przez część chorych jako bardziej przykre niż sama operacja [10]. Podaż analgetyków opioidowych we wczesnym okresie pooperacyjnym (nawet jeśli są łączone ze środkami z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych) nasila występowanie nudności i wymiotów oraz efektu sedacji, przedłużając okres hospitalizacji [1].

Rozwój anestezji regionalnej oraz upowszechnienie metod znieczulenia przewodowego przyniosły pewne nowe rozwiązania, wynikające przede wszystkim z możliwości połączenia znieczulenia ogólnego z miejscowym, lub też z zastosowania samego znieczulenia miejscowego z równoczesną sedacją. W chirurgii gruczołu piersiowego opisano zastosowanie wielu różnych technik znieczulenia miejscowego, do których można zaliczyć: znieczulenie nasiękowe (do usuwania niewielkich guzów i ostrzykiwania miejsca nacięcia skóry oraz zawartości dołu pachowego) [11], blokadę międzyżebrową [12, 13], piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe [2, 8, 14], znieczulenie doopłucnowe [6], blokadę splotu ramiennego [1, 3, 15], piersiową blokadę przykręgową [1, 4, 5, 7, 9, 10, 16, 17, 18, 19].

Znieczulenie nasiękowe jest popularną wśród chirurgów formą znieczulenia, pomocną przy usuwaniu niewielkich guzów piersi, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych [1, 2, 20]. Jedną z jego form jest ostrzykiwanie środkiem znieczulenia miejscowego operowanej okolicy przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego, jednak nie wydaje się, aby metoda ta była szczególnie skuteczna. Johansson i wsp. [11] opublikowali w 2000 roku wyniki randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, które zostały przeprowadzone u 60 chorych. Celem pracy była ocena skuteczności znieczulenia nasiękowego ropiwakainą do zabiegów częściowej mastektomii oraz mastektomii wraz z usunięciem węzłów chłonnych pachy. Wszystkich chorych wprowadzano propofolem i fentanylem, a znieczulenie podtrzymywano fentanylem, podtlenkiem azotu i sewofluranem przez maskę krtaniową. Po indukcji w grupie badanej tkankę podskórną okolicy gruczołu piersiowego ostrzykiwano ropiwakainą. W grupie kontrol-nej zastosowano placebo (roztwór soli fizjologicznej). Okazało się, że śródoperacyjne zapotrzebowanie na fentanyl i na analgetyki po operacji było zbliżone w obu grupach, podobna była też częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych, zastosowana metoda okazała się więc nieskuteczna. Autorzy zastanawiają się, czy mastektomia nie jest zbyt rozległym zabiegiem, by znieczuleniem nasiękowym można było całkowicie zablokować transmisję bólu. W przypadku bardziej ograniczonych procedur chirurgicznych, jak na przykład plastyka przepukliny pachwinowej u dzieci, dowiedziono bowiem skuteczności przedoperacyjnego miejscowego znieczulenia infiltracyjnego [11].

Pewną odmianą znieczulenia nasiękowego stosowaną przez chirurgów do zabiegów usunięcia guzów gruczołu piersiowego jest metoda, którą przedstawili niedawno autorzy brytyjscy [20]. Polega ona na ostrzyknięciu środkiem miejscowo znieczulającym przestrzeni zawartej pomiędzy gruczołem piersiowym a głęboką powięzią wyściełającą mięsień piersiowy większy, co powoduje, że pod tkanką gruczołową, która ma być usunięta, tworzy się warstwa anestetyku, dobrze blokująca włókna pochodzące od leżącego głębiej nerwu międzyżebrowego. Do lokalizacji miejsca podania środka miejscowo znieczulającego używana jest w tej metodzie technika zaniku oporu – podobnie jak w analgezji zewnątrzoponowej. Autorzy nie wspominają również, aby równocześnie stosowano u tych chorych znieczulenie ogólne [20].

Nieco kontrowersyjna jest metoda zastosowana przez Daltona i wsp. [21]. Używali oni 20 ml 0,5% bupiwakainy do ostrzykiwania miejsc nacięcia skóry przed rozpoczęciem operacji, a po jej zakończeniu pozostawiali w dole pachowym i pod odpreparowanymi płatami skórnymi 70 ml bupiwakainy o tym samym stężeniu. Drenaż ssący był uruchamiany dopiero po upływie 30 minut od chwili podania analgetyku miejscowego. Weltz, komentując przedstawioną przez Daltona i wsp. metodę, zwraca uwagę na wysokie dawki bupiwakainy, przekraczające zdecydowanie dopuszczalne dawki maksymalne, oraz wysuwa tezę, iż zastosowane w ten sposób znieczulenie miejscowe (wykonywane u chorej poddanej znieczuleniu ogólnemu) może prowadzić do poważnego uszkodzenia nerwów splotu ramiennego [21].

W 1979 roku Huang i wsp. [12] przedstawili wyniki swych doświadczeń w zastosowaniu znieczulenia miejscowego u 320 pacjentek do różnego rodzaju procedur chirurgii plastycznej, głównie do zabiegów powiększenia piersi (264 kobiety) ale także do rekonstrukcji po mastektomii (16 kobiet). Początkowo w ośrodku tym dominowały znieczulenia nasiękowe, jednak dawki anestetyków miejscowych, często przekraczające maksymalne, skłoniły autorów do zastosowania blokad nerwów międzyżebrowych. W linii środkowej pachy blokowano od trzech do siedmiu nerwów międzyżebrowych, jeżeli zaś konieczne było dodatkowo wytwarzanie przeszczepów celem rekonstrukcji, blokowano dodatkowo nerwy międzyżebrowe na wysokości Th₈-Th₉. Zwykle stosowano w tym celu 2 ml 1% lidokainy lub 0,25% bupiwakainy. W razie potrzeby w trakcie operacji uzupełniano blokadę znieczuleniem nasiękowym 0,5% lidokainą z achenaliną, a zastosowana dodatkowo objętość środka była dla badaczy miarą niedoskonałości uprzednio wykonanej blokady międzyżebrowej. Do uzupełniającego znieczulenia nasiękowego zużywano 24 ml 0,5% lidokainy. U żadnej z pacjentek nie wystąpiły takie powikłania jak odma opłucnowa, krwiak w miejscu wkłucia, infekcja, neuralgia, nudności, czy wymioty. Cytowane badanie zostało skomentowane przez Pershau, który przyznając, że blokady nerwów międzyżebrowych w chirurgii gruczołu piersiowego są skuteczne i tanie, a zastosowana przez autorów technika była właściwa, przestrzega jednocześnie przed powszechnym stosowaniem tego rodzaju znieczulenia w prywatnych gabinetach bez udziału anestezjologa, co jest niekiedy praktykowane dla zmniejszenia kosztów zabiegu [13]. Blokady nerwów międzyżebrowych charakteryzują się bowiem dużą szybkością absorpcji analgetyków miejscowych do krążenia systemowego, zaś wysokie stężenia tych środków we krwi mogą prowadzić do wystąpienia drgawek. Istnieje też ryzyko perforacji opłucnej i wystąpienia krwawienia do jamy opłucnej oraz prężnej odmy opłucnowej [13].

W 1995 roku Lynch i wsp. z Uniwersytetu Harvarda [14] przedstawili wyniki retrospektywnej analizy porównawczej piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego i znieczulenia ogólnego do zabiegów na gruczole piersiowym przeprowadzonej w grupie 136 chorych. W badaniu uwzględniono różne rodzaje zabiegów – od kwadrantektomii, przez zmodyfikowaną radykalną mastektomię ( modified radical mastectomy – MRM), aż po mastektomię z jednoczasowym zabiegiem rekonstrukcyjnym. W grupie chorych znieczulanych ogólnie stosowano standardowe wziewne znieczulenie dotchawicze z użyciem sewofluranu, zaś analgezję zapewniano frakcjonowanymi dawkami fentanylu. W grupie chorych, gdzie zastosowano znieczulenie regionalne, cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej wprowadzano na poziomie od Th₂ do Th₆. Po wstrzyknięciu dawki próbnej 8-14 ml 2% lidokainy z adrenaliną podtrzymywano analgezję podając przez cewnik 2-3 ml lidokainy co 20-40 minut. W przypadku bardziej ograniczonych procedur (jak kwadrantektomia z limfadenektomią pachową) cewnik zewnątrzoponowy usuwano zaraz po zabiegu, a w przypadku rozległych procedur (mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją) pozostawiano go na 1-2 dni. Wyniki badań potwierdziły hipotezę autorów, iż piersiowa blokada zewnątrzoponowa jest korzystniejsza od znieczulenia ogólnego, w tej grupie chorych stwierdzono bowiem istotnie mniejszą częstość występowania nudności i wymiotów (20% vs 56%, p = 0,002). Pacjentki znieczulane zewnątrzoponowo były też szybciej wypisywane do domu, co istotnie zmniejszyło koszty ich leczenia [15].

Yeha i wsp. [8] przedstawili wyniki prospektywnego badania, wykonanego metodą podwójnie ślepej próby, a dotyczącego porównania skuteczności piersiowej blokady zewnątrzoponowej i znieczulenia ogólnego do zabiegów MRM. Okazało się, że w grupie znieczulanej zewnątrzoponowo chore później prosiły o podanie środka przeciwbólowego i zgłaszały ból pooperacyjny na istotnie niższym poziomie. Zużycie analgetyku podczas dwudniowej obserwacji było również istotnie niższe. Chore można było szybciej uruchomić i poddać rehabilitacji po zabiegu: średnio po około 17 godzinach, gdy zastosowano blokadę zewnątrzoponową, i po 27 godzinach w przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego. Częstość występowania efektów ubocznych, jak nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy była również niższa w grupie pacjentek, u których zastosowano piersiową blokadę zewnątrzoponową [8].

Przewagę ciągłego piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego nad ogólnym do zabiegów MRM z powodu raka piersi obrazują opublikowane w 2001 roku wyniki badań Dossa i wsp. z Nowego Jorku [2]. Przeprowadzono je na grupie 60 kobiet głównie w starszym wieku (ASA I – III), z których większość obciążona była chorobami towarzyszącymi, jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna, przewlekła obturacyjna choroba płuc, otyłość i cukrzyca. Ponieważ zabieg mastektomii nie wymaga zwiotczenia mięśni, autorzy zastosowali ropiwakainę w dość niskim stężeniu (0,2%), początkowo w dawce inicjującej znieczulenie (5-10 ml), a następnie w ciągłym wlewie z prędkością 4-6 ml h^-1 celem kontroli bólu pooperacyjnego. W grupie kontrolnej, w której zastosowano standardowe znieczulenie ogólne dotchawicze, istotnie częściej występowały nudności i wymioty (43% vs. 10%, p = 0,0074). Nadciśnienie w trakcie operacji pojawiło się jedynie u chorych znieczulanych ogólnie i wynikało ze stymulacji chirurgicznej, bowiem ustępowało po pogłębieniu znieczulenia. Chore znieczulane ogólnie doświadczały w dniu zabiegu silniejszego bólu niż chore znieczulane przewodowo, chociaż zapotrzebowanie na doustne analgetyki było podobne w obydwu grupach. Statystycznie istotnie na korzyść piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego przemawiał też odsetek zadowolonych z rodzaju znieczulenia pacjentek (70% vs 9,3%, p <0,001). Autorzy stwierdzają, że piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe jest bezpieczną i pewną alternatywą dla znieczulenia ogólnego dotchawiczego do MRM [2].

Jednym z przykładów przedstawiających użycie znieczulenia doopłucnowego do zabiegu amputacji piersi jest badanie przeprowadzone w 1993 roku przez Maciejewskiego i Woźnicę [6]. W badaniu wzięło udział 71 pacjentek poddanych mastektomii z powodu raka piersi. 33 chore w grupie kontrolnej zostały znieczulone ogólnie, natomiast 38 chorym w grupie badanej założono dodatkowo (oprócz znieczulenia ogólnego) cewnik doopłucnowy, do którego podawano każdorazowo 20 ml 0,5% bupiwakainy. Znieczulenie doopłucnowe stosowano przez 48 godzin po zabiegu, podając kolejne dawki analgetyku w odstępach 5-godzinnych. Po pierwszej dawce bupiwakainy obserwowano tendencję do bradykardii i hipotonii tętniczej oraz towarzyszące bradykardii zatokowej dodatkowe skurcze komorowe, czego nie stwierdzano w grupie kontrolnej, a autorzy przypisywali tendencję do bradykardii toksycznemu działaniu bupiwakainy. W grupie chorych znieczulanych doopłucnowo zanotowano znaczne zmniejszenie zapotrzebowania na fentanyl (średnio 0,08 mg vs. 0,9 mg na zabieg), a u 37% chorych w grupie badanej nie było w ogóle potrzeby stosowania śródoperacyjnie opioidów. W okresie pooperacyjnym wśród chorych znieczulanych doopłucnowo zaobserwowano również mniejsze zapotrzebowanie na analgetyki i lepszą mechanikę oddychania [6]. W piśmiennictwie nie znaleziono jednak żadnych prac, opisujących użycie do MRM wyłącznie analgezji doopłucnowej bez jednoczesnego zastosowania znieczulenia ogólnego.